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Manual de antibiticos
Por el Dr. Demstenes Gmez Barreto
Carbapenems
DefinicinLos carbapenmicos son antibiticos bactericidas de amplio espectro, estructura betalactmica y el primero fue la
tienamicina, identi cado por Albers-Sconberg y colaboradores en 1976 y es producto natural del Streptomyces catt-
leya, un hongo de tierra. Por su inestabilidad fue modi cado por medios sintticos hasta dar N-formimidoiltiena-
micina cuyo nombre genrico es imipenem. Ms tarde se sintetizaron ms carbapenmicos como el meropenem
y recientemente el ertapenem, este ltimo, por sus caractersticas farmacocinticas y espectro antibacteriano, est
diseado para algunas infecciones de la comunidad sin germen aislado.
Grupo al que pertenecenEl imipenem, meropenem y ertapenem
pertenecen al subgrupo de los carbape-
nmicos del grupo de las penicilinas,
pero se diferencian de stos por poseer
un tomo de carbono en vez de un to-
mo de azufre en la posicin uno, y un
enlace no saturado entre los tomos 2 y
3 de carbono en el anillo pentmero o
de cinco componentes.
R
R
ON
COOH
C
Carbapenems
Frmula
FarmacocinticaLa farmacocintica de los carbapenmi-
cos, en particular la del imipenem, se
complica porque es metabolizado por
va renal por excrecin por parte de una
dehidropetidasa I (DHP-I) en el borde
en cepillo de las clulas de los tmulos
del rin, la cual hidroliza y rompe el
anillo betalactmico como si fuese una
betalactamasa, por lo que se le asoci a
este frmaco, un inhibidor DHP-I lla-
mado cilastatina a partes iguales, imipe-
nem- cilastatina. La cilastatina bloquea
DHP-I y mejora la recuperacin del
imipenem en orina de 60 a 75%, sin
variaciones dentro del propio enfermo.
El meropenem y el ertapenem son ms
estables a DHP-I que el imipenem y
pueden administrarse sin cilastatina.
Todos los carbapenmicos son
frmacos hidrosolubles, insolubles
en lpidos y que se absorben en vas
intestinales despus de su ingestin.
La solubilidad en agua di ere: el imi-
penem es apenas soluble y necesita
200ml para disolver 1 g, en tanto
que 1 g de meropenem, se disuelve
en 5ml de solvente. El imipenem
cilastatina se aplica IV por goteo en
volmenes de 100 a 200ml o por va
intramuscular en ampolletas de 2ml
con lidocana al 1%, en tanto que
el meropenem y ertapenem pueden
inyectarse IM o IV rpida o goteo
breve (15 a 30 minutos). Penetran f-
cilmente los compartimientos corpo-
rales perifricos y alcanzan altos nive-
les en lquido cefalorraqudeo, suero.
Todos los carbapenmicos tienen
unin a protenas < 25%, y se elimi-
nan por va renal y en insu ciencia
renal ser obligada la modi cacin de
la dosis. Puede eliminarse por dilisis.
Mecanismo de accinLos carbapenmicos actan
cuando la bacteria se encuentra
en pleno proceso de de sin
binaria y gracias a su pequea
molcula pasan a travs de las
porinas y tienen una a nidad
muy marcada por las protenas
jadoras de penicilina (PBPs)
espec camente y mayor inten-
sidad de las bacterias gramnega-
tivas, las cuales por las PBP-2 y
PBP-1, las ms comprometidas
con la formacin de la pared ce-
lular bacteriana e inter eren en
la tercera fase de la sntesis de
dicha pared provocando un ori-
cio y por diferencias osmticas
la bacteria se lisar.
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Manual de antibiticos
Espectro primarioEl espectro primario de los carbape-
nmicos son Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis y Haemo-
philus inuenzae productores o no de
betalactamasas; Streptococcus pyogenes,
Streptococcus faecalis, Streptococcus viri-
dans, Escherichia coli, Klebsiella pneu-
moniae, Moraxella catarrhalis, Proteus
mirabilis, Bacteroides fragilis, Clostri-
dium spp. (excepto Clostridium dif-
cile), Eubacterium, Peptoestreptococcus
Porphyromonas asaccharolytica, Entero-
bacter spp., Salmonella spp., Pseudomo-
nas spp., Acinetobacter spp., Citrobacter
spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria
meningitidis, Yersinia enterocolitica,
Serratia marcescens, adems de prcti-
camente a todos los anaerobios.
Indicaciones: primera eleccinLos carbapenmicos son antimicro-
bianos extraordinarios que tienen su
aplicacin mxima en el tratamiento
inicial y emprico de pacientes gra-
vemente enfermos en donde se debe
esperar la comprobacin microbiol-
gica para hacer una seleccin antimi-
crobiana. Infecciones nosocomiales
ocasionadas por grmenes multirre-
sistentes, infecciones polimicrobianas,
falla con otros antibiticos en las te-
rapias intensivas, bacteriemia, neumo-
na y meningitis, infecciones mixtas
con aerobios/anaerobios. En infec-
ciones por Pseudomonas spp., solos o
con aminoglucsidos. En especial el
ertapenem est indicado en pacientes
adultos con infecciones de moderadas
a severas como tratamiento emprico
ante la ausencia o dicultad para asilar
al microorganismo, en pacientes con
infecciones intraabdominales, neu-
mona adquirida de la comunidad,
infecciones de piel y tejidos blandos
complicadas, en especial las del pa-
ciente diabtico; infecciones urinarias
complicadas, septicemia. Es muy til
en ginecologa en pacientes que cur-
sen con infeccin plvica aguda, en-
dometritis posparto, aborto sptico e
infecciones posquirrgicas.
Mecanismo de resistenciaLos carbapenmicos son enorme-
mente resistentes a la hidrlisis de
las betalactamasas y la excepcin
seran las que contienen zinc (car-
bapenemasas) y que son producidas
principalmente por la Xanthomonas
maltophilia, Aeromonas hydrophila
y en raras ocasiones otras especies
bacterianas spp. Ms raramente se
ha observado impermeabilidad de la
membrana externa para que no lle-
guen los carbapenmicos a su sitio de
accin (PBPs) como en algunas cepas
de Pseudomonas aeruginosa.
Dosis y va de administracinLos carbapenmicos que se adminis-
tran por va parenteral son:
Imipenem cilastatina tiene dos
presentaciones para administrar a
goteo lento intravenoso y para admi-
nistracin exclusivamente intramus-
cular con lidocana. Frasco mpula de
500mg IV lento cada 8 12 horas.
Meropenem. Presentaciones de
250, 500 y 1000mg con diluyente de
solucin salina al 0.9%. La dosis es de
500 a 1.0 g IV lento, cada 6 horas.
Ertapenem. Tiene presentaciones
con frasco mpula de 1g para adminis-
tracin IV y frasco mpula de 1g con
lidocana para administracin intra-
muscular, cada 24 horas. No se reco-
mienda su uso en menores de 18 aos.
Efectos secundariosLos carbapenmicos pueden presen-
tar reacciones de hipersensibilidad,
exantema, eosinolia y ebre. Alte-
raciones hepticas como elevacin de
transitoria de transaminasas, y rara
vez aumento de la fosofatasa alcalina
y bilirrubina srica.
Dolor y ebitis en el sitio de la
aplicacin. El imipenem no se debe
utilizar en meningitis, ya que tiene
un potencial epileptgeno, sin em-
bargo el meropenem si se puede uti-
lizar. El ertapenem no tiene evidencia
de uso en infecciones del sistema ner-
vioso central.
Interacciones medicamentosasSe han reportado crisis convulsivas si
se administra imipenem- cilastatina
intravenosa y ganciclovir. Esto no se
ha observado con el meropenem y
ertapenem.
Probenecid compite con carbape-
nmicos por la secrecin tubular activa
y por lo tanto inhibe la secrecin renal,
por lo que aumentan la vida media y
eliminacin de estos antimicrobianos.