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Università degli Studi di Catania
U.O.Clinicizzata di Chirurgia Generale
Ospedale “R. Guzzardi” di Vittoria
Direttore : Prof. V. Minutolo
Carcinoma della mammella
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
E’ uno dei tumori più frequenti del corpo umano
e divide questa triste prerogativa con i tumori
del polmone, colon-retto, genitali interni
femminili e stomaco
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Il carcinoma mammario è il tumore femminile più
frequente nei paesi industrializzati:
Stati Uniti : 110 casi/100.000/donne /anno
Grecia : 40,6 casi/100.000/donne/anno
Olanda : 81 casi/100.000/donne/anno
Italia : 67,6 casi/100.000/donne/anno
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Incidenza globale e per fasce di età in Europa nel 1990
x 100.000
Grecia 40,6
Spagna 46,2 IN EUROPA Portogallo 49,9
Italia 53,7 < 44 aa: 19,3/100.000
Francia 58,2
Europa 60,9 45-64: 156,5/100.000
Finlandia 64,7
Germania 65,6 > 65 aa: 224,5/100.000
Irlanda 67,2
Regno Unito 68,1
Svezia 72,8
Belgio 79,2
Regno Unito 81
0 20 40 60 80 100
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Nel mondo vengono diagnosticati circa 1 milione di
nuovi casi per anno
Stati Uniti : nel 2002 circa 203.500
Italia : circa 30.000
In Italia 9-10 donne ogni 100 sono destinate a contrarre
la malattia nel corso della loro vita
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
MORTALITA’
Stati Uniti : nel 2002 circa 39.600 decessi ( 26,5 donne/100.00/anno)
Italia : 18 donne/100.000/anno
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
Europa : 67% ( 1978 - 84 )
Italia : 76% ( 1986-89 )
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
FATTORI DI RISCHIO
Pregresso carcinoma mammario
Familiarità per carcinoma mammario
Dieta ricca di zuccheri, amidi, proteine animali, alcool
Menarca precoce, menopausa tardiva
Assunzione di ormoni ( anticoncezionali ) ?
Radiazioni ionizzanti
Agenti chimici (reserpina, diazepam, pesticidi )
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Il carcinoma mammario è una malattia a prognosi
sfavorevole nonostante tutti i presidi terapeutici adottati.
Oggi il trattamento non solo è multidisciplinare ma
anche differentemente integrato a seconda le
caratteristiche biologiche, morfologiche e cliniche della
neoplasia
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
I gruppi linfonodali più importanti della regione mammaria
sono :
linfonodi ascellari
linfonodi mammari interni
linfonodi sovraclaveari
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
E’ definita come un tronco di piramide con base esterna ed
apice mediale
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
Il numero di linfonodi ascellari varia da 12 a 36 e si dividono
in sei gruppi :
mammari esterni
scapolari
centrali
interpettorali
sottoclavicolari
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
linfonodi mediali
linfonodi laterali o della vena ascellare
linfonodi centrali
linfonodi apicali o sottoclavicolari
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
Linfonodi mediali
4 – 5 lungo la vena toracica laterale
5 – 6 lungo i vasi sottoscapolari
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
Linfonodi laterali o della vena ascellare
13 – 14 lungo la porzione laterale della vena, dal tendine
del grande dorsale all’origine della vena toraco-acromiale
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
Linfonodi centrali
12 – 13 immersi nel grasso al centro dell’ascella
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
Linfonodi apicali o sottoclavicolari
situati all’apice dell’ascella lungo la faccia anteriore ed
inferiore della vena ascellare
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
Linfonodi ascellari
Si dividono in tre livelli in relazione ai loro rapporti con il
muscolo piccolo pettorale :
I livello - lateralmente al muscolo
II livello - retromuscolari
III livello - medialmente al muscolo
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CARCINOMA DELLA MAMMELLA
REGIONE ASCELLARE
Linfonodi mammari interni
Sono molto piccoli (2-5 mm) e disseminati lungo il
decorso dei vasi omonimi.Il loro numero è variabile
risultando più numerosi nei primi tre spazi intercostali
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OBIETTIVI
Controllo locale della malattia
Risultato funzionale ed estetico
Qualità di vita
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PREVENZIONE SCREENING
DIAGNOSI PRECOCE
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Diagnosi precoce
Screening
Consultori familiari
Medici di base ( sensibilizzazione del paziente ad eseguire i controlli )
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PREVENZIONE
Rappresenta il mezzo più valido ed
efficace per combattere l’insorgenza
del carcinoma mammario e ridurne la
mortalità
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PREVENZIONE
–Primaria
–Secondaria
–Terziaria
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PREVENZIONE PRIMARIA
• SOGGETTI ASINTOMATICI
• NON ESPOSIZIONE A SOSTANZE CANCEROGENE
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PREVENZIONE PRIMARIA
INDIVIDUO
ESPOSIZIONE
SOSTANZE SITUAZIONI
AMBIENTALI
INSORGENZA DEL CANCRO
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PREVENZIONE SECONDARIA
Mira ad effettuare una
DIAGNOSI PRECOCE
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DIAGNOSI PRECOCE
Vi è una stretta correlazione fra:
DIAGNOSI PRECOCE
e
SOPRAVVIVENZA
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DIAGNOSI PRECOCE
AUTO-PALPAZIONE
Esame clinico ( Visita )
Mammografia
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DIAGNOSI PRECOCE
AUTO-ESAME
Va praticato da tutte le donne
Va effettuato 1 volta al mese
E’ più importante di una visita saltuaria
Non deve essere una ricerca ossessiva del nodulo
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DIAGNOSI PRECOCE
ESAME CLINICO
Consultori familiari
Ambulatori lega tumori
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MAMMOGRAFIA
donne asintomatiche > 40 anni
sospetta neoplasia mammaria
familiarità positiva
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MAMMOGRAFIA
I limiti sono evidenti nel seno cosiddetto
denso. In tal caso è utile associare:
Ecotomografia
Mammoscintigrafia
PET
RMN
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Citologia con ago sottile
Lesioni palpabili
Lesioni non palpabili ( guida ecografica o mammografica )
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Agobiopsia percutanea
Lesioni palpabili
Lesioni non palpabili ( guida ecografica o mammografica )
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PRELIEVI TISSUTALI
Prelievi tissutali istologici su guida
ecografica o stereotassica associata ad
un sistema di aspirazione
Mammotome
o mammografica computer assistita
ABBI
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MAMMOTOME
biopsie mammarie a 360° nella sede della lesione sospetta
asportazione di frustolo di 3 mm
aspirazione automatica retroazionata
clip di titanio come repere
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ABBI (Advanced Breast Biopsy
Instrument )
sistema stereotassico
immagini digitali computerizzate
localizzazione della lesione
puntamento mediante analisi computerizzata delle coordinate tridimensionali
controllo radiologico del pezzo
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BIOPSIA CHIRURGICA
non diagnosi preoperatoria
lesioni non palpabili
incisionale od escissionale
localizzazione della lesione (repere metallico, ROLL, repere con carbone vegetale )
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BIOPSIA SU REPERE METALLICO
guida ecografica
guida mammografica
introduzione di ago uncinato
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ROLL ( radio occult lesion
localisation)
lesione non palpabile
iniezione di tracciante
rilevamento mediante probe
tecnezio 99 coniugato con molecole di macroaggregati di albumina colloidale
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PREVENZIONE TERZIARIA
Ridurre la morbilità di una neoplasia in atto
Chemio-prevenzione
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Trattamento pluridisciplinare del ca mammario
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
ORMONOTERAPIA
Post-operatoria
Iort
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Trattamento pluridisciplinare del ca mammario
Il trattamento chirurgico del carcinoma
mammario comprende :
terapia loco-regionale
terapia sistemica
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TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA MAMMARIO
LOCALE REGIONALE
MAMMELLA LINFONODI ASCELLARI
Chirurgia Chirurgia
Conservativa + RT demolitiva LS Linfectomia
Chirurgia plastico-ricostruttiva
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Trattamento pluridisciplinare del ca mammario
Chirurgia demolitiva
La mastectomia radicale codificata da Halsted
nel 1894 è rimasta invariata per quasi un
secolo
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Trattamento pluridisciplinare del ca mammario
Chirurgia demolitiva
HALSTED Mastectomia radicale
BUCALOSSI Mastectomia radicale allargata
Exeresi della ghiandola e della cute Exeresi della ghiandola e della cute
Exeresi del grande e piccolo pettorale Exeresi del grande e piccolo pettorale
Svuotamento del cavo ascellare Svuotamento del cavo ascellare
Chiusura con innesto cutaneo Chiusura con innesto cutaneo
Exeresi dei linfonodi mammari interni
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Trattamento pluridisciplinare del ca mammario
Chirurgia demolitiva
Negli anni ’60 si è fatta strada un’impostazione
diversa :
meno demolitiva
più rispettosa dell’immagine corporea
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Trattamento pluridisciplinare del ca mammario
Affermazione di Patey :
“ è importante non solo la quantità ma
anche la qualità di vita”
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Trattamento pluridisciplinare del ca mammario
Sviluppo tecnologico Diagnosi precoce
Chirurgia conservativa
Qualità di vita
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LINFONODO SENTINELLA
Chirurgia conservativa
Consiste nell’escissione in blocco di :
porzione di tessuto mammario contenente il
tumore
losanga di cute soprastante
fascia muscolare sottostante
QUADRANTECTOMIA
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LINFONODO SENTINELLA
Chirurgia conservativa
L’approccio chirurgico è integrato da :
radioterapia esterna post-operatoria
radioterapia intraoperatoria ( I.O.R.T. )
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TERAPIA REGIONALE
Linfectomia ascellare completa
Linfectomia ascellare limitata ( sampling )
Linfonodo sentinella
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LINFECTOMIA ASCELLARE
La dissezione ascellare completa è parte
integrante nel trattamento del carcinoma
mammario
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LINFECTOMIA ASCELLARE
Lo stato di malattia dei linfonodi ascellari è il più
importante fattore prognostico nel carcinoma
mammario
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LINFECTOMIA ASCELLARE
Lo stato dei linfonodi ascellari è il fattore
prognostico più importante correlato con il numero
dei linfonodi interessati
N Sopravvivenza a 10 anni
0 80%
1 70%
3 40%
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LINFECTOMIA ASCELLARE
La metastatizzazione ascellare è in stretto rapporto
con le dimensioni della neoplasia e con la sua
localizzazione
T1a 3-10%
T3 70%
QSE 55%
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LINFECTOMIA ASCELLARE
Metastatizzazione ascellare
I LIVELLO 95-98%
II LIVELLO 2-3%
III LIVELLO 0,5-1%
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LINFECTOMIA ASCELLARE
Ancora oggi si eseguono molte linfectomie
ascellari complete in una elevata percentuale di
pazienti nei quali non sarebbe necessaria
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LINFECTOMIA ASCELLARE
COMPLICANZE
Linfedema ( 5 -40% dei casi )
Sieromi
Sindromi parestesiche
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LINFONODO SENTINELLA
Revisione critica alla L.A.
Ridotta importanza predittiva dello stato linfonodale ascellare
Valutazione di altri parametri clinici e biologici
Irrilevanza terapeutica della L.A.
Complicanze della L.A.
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LINFONODO SENTINELLA
PRIMA STAZIONE DI DRENAGGIO LINFATICO DIRETTO DELL’AREA GHIANDOLARE NELLA QUALE E’LOCALIZZATO IL TUMORE MAMMARIO
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LINFONODO SENTINELLA
Analisi del primo linfonodo drenante che riceve
la linfa dall'area interessata dal tumore
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LINFONODO SENTINELLA
EVITA LA DISSEZIONE ASCELLARE (L.S. negativo)
RAPPRESENTA UN ULTERIORE PROGRESSO
NEL TRATTAMENTO SEMPRE MENO AGGRESSIVO DEL CARCINOMA MAMMARIO
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LINFONODO SENTINELLA
TECNICA
PATENT BLU DYE
BLU ISOSOEFANO
BLU DI METILENE
TRACCIANTE RADIOATTIVO (Tecnezio 99)
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LINFONODO SENTINELLA
TECNICA
La ricerca intraoperatoria del linfonodo verrà
attuata con l’ausilio di una sonda manuale :
GAMMA- PROBE
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LINFONODO SENTINELLA
RILEVAZIONE DELLA
RADIOATTIVITA’ CON
“ PROBE “ IN SEDE
INTRAOPERATORIA
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LINFONODO SENTINELLA
VANTAGGI
Ottenere informazioni accurate e
attendibili sulla situazione linfonodale,
senza la morbilità associata ad una
linfadenectomia radicale.
![Page 69: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/69.jpg)
LINFONODO SENTINELLA
NON NECESSARIO DRENAGGIO
ATTIVITA’ FISICA PIU’ PRECOCE
TERAPIE COMPLEMENTARI PIU’
PRECOCI
NON LINFEDEMA
![Page 70: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/70.jpg)
LINFONODO SENTINELLA
CONTROINDICAZIONI
LINFONODI CLINICAMENTE POSITIVI
CHEMIOTERAPIA PREOPERATORIA
ALLERGIE
GRAVIDANZA
PRECEDENTI PROC. CHIRURGICHE
ASCELLARI
MULTICENTRICITA’
PRECEDENTE IRRADIAZIONE
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LINFONODO SENTINELLA
Fondamentale dovrà essere:
FRANCO COLLOQUIO CON LA PAZIENTE
AQUISIZIONE DI CONSENSO INFORMATO
DEDICATO
![Page 72: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/72.jpg)
LINFONODO SENTINELLA
STRETTA COLLABORAZIONE
CON:
CHIRURGO
MEDICO NUCLEARE
ANATOMOPATOLOGO
![Page 73: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/73.jpg)
ALGORITMO DELLE MASSE PALPABILI
Esame clinico
Mammografia +/-
Ecografia
Lesione solida
FNA o Core biopsy
Ecografia
Lesione cistica
FNA
Biopsia chirurgica
Follow-up
Conferma es. istol.
estemporaneo
FNA dopo
3-6 mesi
Follow-up Terapia chirurgica
Studio del L.S.
> 35 < 35
negativa positiva negativa
negativa positiva positivo negativa
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ALGORITMO DELLE LESIONI NON PALPABILI
Esame clinico
Mammografia +/-
Ecografia
sospetto
FNA o Core biopsy
Ecografia
negativa
Biopsia chirurgica
su repere, ROLL
Follow-up
Conferma es. istol.
estemporaneo
Follow-up
Terapia chirurgica previo
studio del L.S.
> 35 < 35
negativa positiva
negativa positiva
positivo
![Page 75: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/75.jpg)
BREAST UNIT unità operativa specialistica con caratteristiche
multidisciplinari e multiprofessionali
PRESUPPOSTI iter diagnostico-terapeutico disagevole e dispersivo per le pazienti con
carcinoma della mammella, a causa della mancanza di coordinamento tra i
vari specialisti (utilizzo di protocolli diversi)
evidenze in letteratura circa la maggiore sopravvivenza a 5 anni delle
pazienti trattate presso servizi specialistici di senologia (Roohan 1998)
GIC : gruppo interdisciplinare di cura
![Page 76: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/76.jpg)
BREAST UNIT
FINALITÀ
Creazione di un team multi-interdisciplinare di specialisti con
- competenze specifiche in campo senologico
- univocità di impostazione terapeutica
Possibilità di eseguire tutto l’iter diagnostico-terapeutico
in un’unica sede
![Page 77: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/77.jpg)
LINFONODO SENTINELLA
CONCLUSIONI
I risultati del trattamento conservativo, rispetto ai
trattamenti radicali, sono :
Uguale sopravvivenza
Migliore risultato estetico
Migliore qualità di vita
![Page 78: Carcinoma della mammella - ....:::::Chaos Scorpion 2.0 …chaosscorpion.altervista.org/Medicina/Chirurgia Generale...CARCINOMA DELLA MAMMELLA Incidenza globale e per fasce di età](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052609/5b1b4e917f8b9a1e258e9361/html5/thumbnails/78.jpg)
LINFONODO SENTINELLA
CONCLUSIONI
La prevenzione è l’unica arma disponibile per
sconfiggere la malattia e/o migliorare la qualità di
vita delle pazienti