Download - Carcinoma Diferenciado De TiróIde 2008
Tratamento de Carcinoma Diferenciado de Tiróide
Desafios atuais
Carlos Frederico PintoInstituto de Oncologia do Vale
Hospital Regional do Vale do Paraíba
Carcinoma Tiroideano
papilarfolicularmedular anaplásicolinfoma
Tipos histológicos
Célula Folicular
da Tireóide
•Papilar Carcinoma •Folicular pouco•Hurthle Diferenciado
Carcinoma anaplásico
Célula C
Carcinoma Medular da Tireóide
CÂNCER DE TIREÓIDE : TNMTNM (UICC)
Pós-operat
Papilar/Folicular Medular Anaplásico
Estágio <45 anos ≥45 anos QualquerIdade
QualquerIdade
I M0 T1 T1 -
II M1 T2 T2 -
III - T3 T1-3 N1a
T3T1-3 N1a
-
IV - T1-3 N1b T4M1
T1-3 N1b T4M1
Qualquer
Estagiamento e Prognóstico
Sistema prognóstico
AGES e AMESA Age of patientG Tumour GradeM Distant metastasisE Extent of tumourS Size of tumour
Prognóstico
Dois grupos distintos de prognóstico:
Grupo de baixo risco; homem com 40 anos oumenos, mulher com 50 anos ou menos, semdoença a distância (osso ou pulmão).Pacientes mais velhos com carcinoma papilar/folicular intratiroideano, , com invasãocapsular mínima e tumor com menos de 5 cm.
Grupo de alto risco; todos com doençametastáticaTodos pacientes mais velhos com carcinoma papilar/folicular extratiroideano e tumores > 5 cm independente da extensão da doença.
Estratificação de Risco
Baixo Intermediário Alto
Idade <45 a > 45a
Sexo Mulher Homem
Tamanho <4 cm Mix >4 cm
Extensão Intraglandular Extragland
Grau Baixo Alto
Meta dist Ausente presente
Estratificação de Risco MSKCC
Baixo Intermediário alto
% tratado 40 38 22
% morte <1 15 54
Estratificação de Risco
Baixo Intermediário Alto
Idade <45 a > 45a
Sexo Mulher Homem
Tamanho <4 cm Mix >4 cm
Extensão Intraglandular Extragland
Grau Baixo Alto
Meta dist Ausente presente
Pouco diferenciadoTG mal controladaConcentra Iodo MalRecidiva Distante
Bem diferenciadoTG controlada
Concentra Iodo bemRecidiva ganglionar
Supressão de TSH em pacientes com Câncer de Tireóide
Baixo ou indetectável
Suprimido mas detectável
Normal baixo
TSH (mlU/L)
<0,1 0,1 a 0,4 0,5 a 1
Pacientes Persistente ou doença recorrentePaciente de altorisco
Maior partedos pacientes sem evidência de doença
Pacientes derisco muitobaixoSobreviventes de longo termo
TSH IDEALTSH IDEAL
Controvérsias Atuais
Manejo de TG e RAI Conflitantes
Caso 2:TNS, 20 anos (29 anos) 1
03/1999Tiroidectomia total e esv. Funcional:
Carcinoma papilífero Lfn+Scan(4/99): captação em pulmões, mediastino, cervicais (vários), bacia(?)Supressão adjuvante T4
04/1999RAI 150mCi
10/1999RAI diag: captação em axilas, pulmões e cervicais
10/1999RAI 150 mCi
Caso 2:TNS, 20 anos (29 anos) 1
10/2000TC com nódulos
03/2005RAI diag: captação cervical anterior 0,3%
TC estável se comparada com exame de 2000
TG:69,7
05/2005FDG-PET: múltiplos micronódulos disseminados em pulmão, SEM CAPTAÇÃO ANÔMALA
07/2005 12/2005 03/2006 09/2006TG 67,8 TG 43,3 TG 44,9 TG 66,9
Caso 2:TNS, 20 anos (29 anos) 3
02/2006Octreoscan: captação em região cervical e mediastino
02/2007TC Tórax estávelTG 53,1
02/2007 09/2007 01/2008 03/2008TG 53,1 TG 47,99 TG 44,85 TG 133,0
04/2008TC TÓRAX INALTERADAAGUARDA FDG-PET
Tg estimulada pelo TSH é mais sensível que cintigrafia de iodo
256 pcts, tiroidectomia + RAITodos com Tg suprimida < 1Scan:
Sem captação 93%Leito apenas 7%
Tiroglobulina TSH estimuladaNão detectável 82%Detectável 18%
1-10 12%>10 6%
Cailleux et al, 2000
Tireoglobulina TSH estimulada é mais sensível que TSH suprimido
Risco & SeguimentoBaixo Intermediário Alto
Idade <45 a > 45a
Sexo Mulher Homem
Tamanho <4 cm Mix >4 cm
Extensão Intraglandular Extragland
Grau Baixo Alto
Meta dist Ausente presente
US CERVICALTG
TC Tórax / RAIPET-CT
US CERVICAL
TG
Razões para RAI e TG Conflitantes
TG falso positivo e RAI negativo
TG abTecido benigno (contendo tiroidite) em tecido tiroideano residual ou tecido não tiroideanoproduzindo Tg
TG positivo e RAI falso negativoCaptura de iodo deficiente: mutação de NIS, TPO e pendrinaDediferenciação do tumor, produz Tg mas não capta iodoMetástases dispersas muito pequenas Preparo inadequado antes do RAI diagnóstico:
Contaminação da dietaElevação do TSH insuficiente
Fatourechi : RAI Terapêutico empírico em paciente RAI negativo
24 pacientes com doença RAI negativo mensurável, previamente tratados com RAI;Apenas 2/24 captaram dose terapêutica;Sem benefício avaliável para esse grupo de pacientes com doença mensurável.
Benefício da RAI empírica
RAI Seguimento
Pacientes 42 28
Scan+ 71% -
Fup mediano 6,7 anos 7 anos
TG - 29% 68%
Mortes 1 0
Progressão 0 3
Pacini, et al , 2001
Qual o resultado para o paciente com TG+ e scan negativo?
Invasão de tecido mole prognóstico apenas para TG+ e Scan- em 1 ano42 pac: supressão do TSH apenas
Fup mediano de 6 anosTG mediana cai de 9,3 para 1,6 em 1 anoRemissão completa em 74%
Scan negativoTg estimulada < 2Sem doença palpável ou radiológica
Prognóstico ruim para metástases RAI negativas em doença diferenciada
Grupo 1: <40 anos, metástases micronodulares(RAI + em geral)Grupo 3: >40 anos, micronodular ou <40 macronodularGrupo 2: >40 anos, macronodular ou metástases ósseas (RAI – em geral)
Durante et al 2006
ATA Guidelines
R62. para muitos pacientes, a doença metastática é lentamente progressiva e pode ser seguida conservadoramente com supressão do TSH com mínima evidência de progressão sintomática ou radiológica... Considerar referir para estudo clínico.
Cooper 2006
ATA Guideline
R78. Terapia empírica com iodo radioativo (100-200 mcl) pode ser considerado em pacientes com Tgem elevação ou elevada onde o scan diagnóstico não revelou um potencial foco de tumor.
Cooper 2006
Doença Iodo Refratária
25-50% dos tumores mestastáticosperdem habilidade de concentrar iodo
Correlaciona-se inversamente com a avidez ao PET-CT
Caso 1: MIPS, 52 anos
11/2003Tiroidectomia total + esv func: carcinoma papilíferoGII, 3 lnf +RAI 100mCi, captação 0,8%Supressão TSH c/ T4
03/2008TC multislice tórax: nódulo pulmonar e lesão em T10Tg= 63,0; Ab negativos Não testado com TSH estimulado
05/2008FDG-PET captação em:
linfonodos cervicais (SUV 2,9)Mediastinais (SUV 4,7)Paratraqueal (SUV 3,6)
08/2008Cirurgia mediastinal e cervical
PET-CT X RAI & Metástases
Robbins et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(2):498–505
FDG X Estágio Clínico
Robbins et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(2):498–505
Caso 1: LHLO, 33 anos (39 at.)1
10/2002Tiroidectomia total + esv funcionalCarcinoma papilífero GII, multifocal, 8lfn+Supressão adjuvante T4
11/2002RAI 100mCi com captação residual 1,7% cervical anterior
06/2005RAI Captação cervical anterior 1,5%
03/2006RAI sem captação
Caso 1: LHLO, 33 anos (39 at.) 2
06/2008TG 121,0 estimuladaTSH 182,2Ac anti TG <20
06/2008RAI com estímulo de TSH endógeno negativa
08/2008FDG-PET: negativa, sem áreas metabólicas anômalasFDG-PET com estímulo de TSH(??)
GENES E EXPRESSÃO GÊNICA
Transporte iônico pelaCélula Folicular TiroidianaClO4
-, SCN-
Sangue
I- organificação
Propiltiouracil (PTU) bloqueia a iodinaçãoda tiroglobulina
ColóideI-
NaI symporter (NIS)
Peroxidase tirodiana (TPO)
Retinóides
Rediferenciação do receptor NIS13-cis RA 1,0 mg/kg x 3m em 25 pacientesTPT(40%); TFT (52%), TCH(8%)68% com metástase distanteAumentou captação em 8%Aumentou Tg em 12%Toxicidade G I/II: 70%
Ácido Retinóico e Célula Folicular Tiroideana
Estudos Clínicos AR
Subtipos Moleculares
B-RAF V600E 40% dos TPTRET/PTC 25% dos TPTRAS 20% dos TFTPAX8-PPARy 45% dos TFT
RET 100% dos TMT here40% dos TMT esp
p53 Anaplásicos
Genótipo-Fenótipo em Tumor Papilar
RET/PTC1 TPT clássicoprogressão rara p/ CIT
RET/PTC3 Variante sólida do TPTRAS Variante folicular do TPT
Propensão meta pulmonarDiss. Linfática infrequente
BRAF Var. clássica/colunarTPTApresentação avançadaMais invasivoAlto risco de progressão p/
t. indiferenciado
RET-TRKNRAS-HRAS
BRAF
NRAS-HRASBRAF
PIK3CA?
NRAS-HRASBRAF
PIK3CA
PTEN (-/+)Germline
NRAS-HRASPAX8-PPARy
NRAS-HRASPIK3CA?
% pacts. >80% ~10% 1-5%
Avidez RAI ++++ + -
FDG-PET +/- +++ ++++
Sobrevida Normal 3,5 anos 6-8 meses
TPD
FolT
PapT TAT
TPD
VEGF e Câncer de Tireóide
Expressão de VEGF está associado a tumor primário grande, alta taxa de recidiva local e distante, e SLR menorVEGF sérico é significativamente maior em pacientes com doença recorrente/metastática quando comparado com SEDMOAb anti-VEGF inibe o crescimento de tumores papilares e anaplásicos “in vivo”
Inibidores de Quinases Relevantes Para o Carcinoma de Tireóide
Terapias Alvo Dirigidas em Carcinoma de Tireóide
Sorafenib (Gupta-Abramson, JCO 2008)
Sorafenib (Gupta-Abramson, JCO 2008)
Sorafenib resposta (Gupta-Abramson, JCO 2008)
Axitinib: resposta após (Cohen, JCO 2008)
Axitinib (Cohen, JCO 2008)
Axitinib (Cohen, JCO 2008)
( AMG 706 )
Condições clínicas pré tratamento (Sherman, NEJM 2008)
Waterfall plot AMG 706 (Sherman, NEJM 2008)
IMPRESSÕES
Controvérsias pendentes sobre o impacto do RAI (diag. e terap.)!?!?!Relevante papel para a FDG-PET !!!Novos agentes em franca expansão para os poucos pacientes com evidente progressão:
AxitinibSorafenib (NEXAVAR®)Motesanib - AMG 706Lenalidomida (REVLIMID®)
Carlos F. [email protected]
Slides adicionais
Estratégia de Tratamento InicialDiagnóstico de Câncer de Tireóide
CIRURGIA
LobectomiaIstmusectomia
TiroidectomiaTotal
Ablação RAI
CANCER DE TIREÓIDEcarcinoma bem diferenciado da tireóide
Tratamento
CirurgiaDLNProcedimento
1. T > 15 mm: DLN central “en bloc”2. Limited LN + (extra thyroid) or palpable LN:
functional Cx/M LND (unilateral) 3. Extensive LN + (extra thyroid): radical Cx/M
LND(unilateral or bilateral, ± thymectomy)
TratamentoTerapia Adjuvante
1. Supressão do TSHT4 reiniciado após ablação com RAI150-200 mcg/dia (2mcg/kg)níveis séricos (a) HR: < 0.1 µIU/mL
(b) LR: 0.1 – 0.4µIU/mLSem benefício comprovado de sobrevida
CANCER DE TIREÓIDEcarcinoma bem diferenciado da tireóide
CANCER DE TIREÓIDEcarcinoma bem diferenciado da tireóide
TratamentoTerapia Adjuvante
2. RAIi. Ablação com RAIPara todos pacientes após TT/NTT, excetoa) jovem, mulher com primário oculto <
15 mmb) Tiroidectomia parcial
CANCER DE TIREÓIDEcarcinoma bem diferenciado da tireóideTratamentoTerapia Adjuvante
2. RAIi. Ablação com RAI
Rationalea) Ablação de tecido tiroideano residual e
carcinoma adjacente microscópicob) Ensaio de TG mais específicoc) ↓ 2’ CAd) ↑ TSH aumenta captação do RAI e) Scans com Radioisótopos mais sensíveis para
tumores
CANCER DE TIREÓIDEcarcinoma bem diferenciado da tireóide
TratamentoTerapia Adjuvante
2. RAIi. Ablação com RAI
Contra indicaçõesa) Recusab) Performance clínica ruimc) Paciente não cooperativod) Incontinência urinária intratávele) Gravidez
CANCER DE TIREÓIDEcarcinoma bem diferenciado da tireóide
TratamentoTerapia Adjuvante
2. RAIi. Ablação com RAI
Preparação1) 6/52 dias de pós operatório2) TG antes do RAI3) Dieta livre de iodo por 2/52 dias4) Teste de gravidez e anticoncepcionais5) Sem reposição de T3/4
CANCER DE TIREÓIDEcarcinoma bem diferenciado da tireóide
TratamentoTerapia Adjuvante
2. RAIi. Ablação com RAI
Procedimento1) 75-150 mCi (2,775-5,550 MBq) – controversial2) Admissão por 1-2 dias (físico confere)3) Cateter urinário se mulher (dose ovariana – 0.3
cGy/mCi)4) NSAID/paracetamol ou esteróides para dor5) Precauções pós-operatórias(em casa/hospital)