HEMO.educa Talassemia – parte 1
Juliano Lara Fernandes, MD, PhD, MBA
Radiologia Clinica de Campinas
Brasil
Cardiopatia na ß-Talassemia
23/01/2013
CONFLITOS DE INTERESSE
Comitê Consultivo Medical Services Sanofi-Aventis Patrocínios diversos Novartis
Patrocínios diversos Siemens Medical
Cardiomiopatia na beta-talassemia
1.Fisiopatologia e alterações clínicas
2.Diagnóstico e tratamento
3.Hipertensão pulmonar
Ferro no coração: a diferença fundamental
Clinical sequelae of iron overload
Pituitary impaired growth, infertility
Thyroid hypoparathyroidism
Heart cardiomyopathy, cardiac dysfunction
Liver hepatic cirrhosis
Pancreas diabetes mellitus
Gonads hypogonadism
Ferro no coração: a diferença fundamental
Brittenham GM. NEJM 2011;364:146-56
Canais de cálcio
GSTM1 gene
GSTM1 = glutatione S-transferase M1
Efeito tóxico:
Redução Na-K-ATPase Fragilidade lisossomo
Redução função mitocondrial
NTBI
O coração “normal” do talassêmico
Aumento cavidades ventriculares Aumento débito cardíaco
Pressão arterial reduzida
Resistência vascular periférica reduzida
Fração de ejeção elevada (em pacientes mais velhos)
Fernandes JL et al. Ann Hematol 2012;91:1839-44
Fração de ejeção e risco cardiovascular
1% ↑ in EF = 11% RR
1% ↑ in EF = 18% RR
Pennell DJ et al. JCMR 2011;13:45-53.
Manifestações Clínicas
Kirk P et al. Circulation 2009;120:1961-8.
Arrhythmia
60 0 120 180 240 300 360
0.15
0.10
0.05
0
0.20
0.25
0.30
< 10 ms
10–20 ms
> 20 ms
T2* < 20 ms, relative risk 4.6, p < 0.001 T2* < 6 ms, relative risk 8.65, p < 0.001
Follow-up time (days)
Pro
po
rtio
n o
f p
ati
en
ts
wit
h a
rrh
yth
mia
Como diagnosticar?
Voskaridou et al. Brit J Haematol 2004;126:736-42.
Aessopos et al. Haematologica 2007;92:131-2.
Ferritina
Ferro hepático
HEMO.educa Talassemia – parte 2
Juliano Lara Fernandes, MD, PhD, MBA
Radiologia Clinica de Campinas
Brasil
Cardiopatia na ß-Talassemia
23/01/2013
Ressonância Magnética
Protons
Campo Magnético
Sinal de radiofrequencia
Retorno do sinal (Eco)
Processamento pós
Ferro
Quantificação precisa do ferro cardíaco
T2* (ms) R2* (Hz) MIC (mg/g dw) Classificação
20 ≤ 50 ≤ 1.16 Normal
10‒< 20 > 50 – 100 > 1.16 – 2.71 Sobrecarga leve/moderada
< 10 > 100 > 2.71 Sobrecarga importante
Adaptado de: Anderson LJ, et al. Eur Heart J. 2001;22:2171-9.
Carpenter JP, et al. Circulation. 2011;123:1519-28.
MIC: Concentração de ferro miocárdico
Diagnóstico e monitorização de longo prazo
Pennell DJ et al Haematologica 2012;97:842-8.
- 0,97mg/g
- 0,63mg/g
- 0,50mg/g
Como diagnosticar
1. Anualmente se não tiver cardiopatia ou sobrecarga prévia
2. Começar com 10 anos se bem quelado (7 anos com quelação
irregular).
3. Sempre que sintomático para ICC
Como tratar
Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68
1. Quelação constante de rotina é sempre melhor prevenção e tratamento! 2. Tratamento de rotina em ICC:
Sem evidência científica específica
Pressão baixa limita seu uso
3. ICC aguda: internação e quelação intensiva
Como tratar
Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68
1. Assintomáticos, FE normal, T2*>20ms - Manter terapia quelante atual 2. Assintomáticos, FE normal, T2* 10-20ms - intensificação da terapia quelante 3. Assintomáticos, FE normal, T2* < 10ms Ou sintomáticos/FE anormal, T2* 10-20ms - terapia combinada DFO+DFP 4. Sintomáticos, FE anormal, T2* < 10ms - Deferoxamina IV
DFO=deferoxamina; DFP=deferiprone
Hipertensão pulmonar
60% de pacientes com Tal Intermedia
Principal causa de insuficiência cardíaca neste grupo de pacientes
Hemólise
Defeito tecido elástico arterial
Estado hipercoagulopatia
Alto débito cardíaco crônico (anemia)
HP – diagnóstico
1. Farmakis D et al. Circulation 2011;123:1227-32.
Ecocardiograma é principal meio diagnóstico
Porém: superestima pressão pulmonar
– necessidade de confirmação.
HP – tratamento
1. Taher AT et al. Blood 2010;115:1886-92.
Estudo OPTIMAL-CARE
Transfusão regular com quelação conforme necessário
Hidroxiurea
Sildenafil
Referências
1. Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68. Revisão terapêutica da cardiomiopatia siderótica.
2. Walker JM. Heart 2012; Online First 22 Nov 2012. Revisão
geral da cardiomiopatia no paciente talassêmico.
3. Carpenter JP et al. Circulation 2011;123:1519-1528. Trabalho que correlacionou os valores de T2* com biópsias
cardíacas em humanos.
4. Modell B et al. J Cardiov Magn Res 2008;10:42-49. Trabalho que mostra evolução da história natural da cardiomiopatia
no talassemico e a reducao de mortalidade nos últimos anos.
5. Farmakis D et al. Circulation 2011;123:1227-32. Revisão
sobre hipertensão pulmonar nas hemoglobinopatias.