![Page 1: CARTA DE RECOMENDAÇÃO · carta de recomendaÇÃo ( ) membro ativo ( ) membro ativo fundador ( ) membro ativo titular ( ) membro aspirtante ( ) membro associado ( ) membro correspondente](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062403/60284b7091d33e3c364c2a79/html5/thumbnails/1.jpg)
CARTA DE RECOMENDAÇÃO
( ) MEMBRO ATIVO( ) MEMBRO ATIVO FUNDADOR( ) MEMBRO ATIVO TITULAR( ) MEMBRO ASPIRTANTE( ) MEMBRO ASSOCIADO
( ) MEMBRO CORRESPONDENTE( ) MEMBRO HONORÁRIO( ) MEMBRO REMIDO( ) MEMBRO COLABORADOR( ) MEMBRO ACADÊMICO
2. Tipo de AssociaçãoAssinale apenas 1(uma) opção.
Graduação/Instituição:Ano da Formatura:Pós-Graduação:Ano de Conclusão da Pós:
3. Curriculum Vitae resumido
4. Recomendação (Membro Ativo SBNPed)Nome:Endereço:E-mail:
Nome:Endereço:E-mail:
5. Recomendação (Membro Ativo SBNPed)
1. Dados Pessoais ProponenteNome:Data de Nascimento:Qualificação:Instituição:Endereço:
Telefone:E-mail:
( ) Celular: ( )
Eu confirmo que as informações acima são corretas e estou de acordo com as regras estatutárias e regimentais, da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Pediátrica.
6. Declaração
Assinatura Data