Cas cliniqueDr Y. ZAIRDr F. BELGHANEM
Homme, 33 ans, originaire de Soukahras et demeurant à Ouergla, Célibataire, militaire de profession
Admis pour prise en charge d’un Sd d’HTP associé à une maladie cœliaque
• PERSONNELS : Toxiques : - tabac 2 P/année, sevré il y a 1 an - pas de consommation d’alcool Médicaux : RAS Chirurgicaux : AVP en 1994 ( traumatisme de la face , pas
transfusion ) FDR de contage viral : - scarification en 2005 - transfusion il y’a 8 ans pour anémie sévère• FAMILIAUX : RAS
ANTECEDENTS
Régime sans gluten + TRT martialAdressé à notre niveau pour complément d’exploration
et PEC thérapeutique
• Anémie sévère microcytaire hypochrome arégénérative • FOGD : - signes d’HTP : VO grades I, GHTP modérée - valvules conniventes de hauteurs diminuées et à sommet hachuré (Bx)
• Anapath : atrophie villositaire marquée partielle à subtotale
• Sérologie de la maladie cœliaque : AEM ++ type IgA
Histoire de la maladie
Hospitalisation en hématologie ( Fev 2008 )
Clinique :• SF : asymptomatique• SP : poids =73 kg , taille = 1m80 , BMI = 22 kg/m2 , périmètre abdominal = 90 cm.
Pas d’ictére , pas d’EH , pas de signes d’IHC . Examen digestif : sans anomalie .
Biologie : • FNS : Hb: 16 g/dl , VGM : 81 , CCMH : 35,9 GB : 4700/mm3 Plaquettes : 77.000/mm3• TP : 85% • EFH : ALAT : 75 ui/ml (VN :10-40) ; ASAT : 52 ui/ml (VN :10-42); PAL : 108 ui/ml ; GGT : 26 ui/ml ; BT : 13mg/ml• Chol : 2,87 mmol/l ; Ca : 2,31mmol/l• EPP : (Alb 41,5 ; α1 : 1,76 ; α2 : 5,89 ; β : 8 ; δ : 8,77) gr/l• Gly , urée , creat : corrects• Sérologie de la MC : AEM (+)
ADMISSION ( Dec 2008 )
• Hépatomégalie diffuse, hétérogène à contours bosselés• TP dilaté à 18 mm avec un flux complètement inversé • Dilatation de la veine gastrique gauche à 6mm de flux inversé • Dérivations splénorénales multiples• Splénomégalie homogène• Absence de thrombose portale• Absence d’anomalie du flux veineux sus-hépatique
MORPHOLOGIE
É c h o - d o p p l e r h é p a t i q u e
VO grades I ; GHTP modérée ; aspect hachuré duodénal
F O G D
ANAPATH : persistance de l’atrophie villositaire partielle
• Sérologies virales : Ac anti HVC (-) ; PCR (-) Ag Hbs( - ) ; Ac anti Hbc (-) ; PCR (-)• OH : (-)• Bilan d’autoimmunité : AAN , AML , ALKM1 , ACAM (-)• Bilan martial : correct • Bilan cuprique : correct
•α1AT : NL•Sd métabolique : (BMI; PA; glycémie; bilan lipidique; TA) corrects • Prise médicamenteuse au long cours (-)
Bilan étiologique
Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers qui présente un Σ HTP par bloc intra-hépatique sur
cirrhose probable compensée classée CHILD A5 d’étiologie indéterminée associée à une maladie
cœliaque avérée sous RSG mal suivi
AU TOTAL
P.B.H
PBH
VP
Nodule
Fibrose
PBH
PBH
Stéatose microvacuolaire
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Résumé
Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers qui présente un Σ HTP sur cirrhose compensée d’allure cryptogénétique
associée à une maladie cœliaque sous RSG mal suivi
• RSG (Réexpliquer; Consultation Nutritionniste)• Bilan biologique annuel• Echographie hépatique +αfp chaque 6 mois • FOGD chaque 02 ans
MALADIE COELIAQUE &
ATTEINTE HEPATIQUE
?
MALADIE COELIAQUE &
ATTEINTE HEPATIQUE
• MC entéropathie inflammatoire chronique provoquée par un Ag alimentaire « gliadine » du gluten
• Fréq 1% de la population générale (la prévalence de la MC parmi les malades avec atteinte hépatique serait plus importante que dans la population générale )
• Dgc : clinique; sérologique et histologique
• MC = «désordre multisystemique » qui peut affecter plusieurs organes tel que
SNC, Os , peau & probablement le FOIE• L’augmentation isolée des transaminases avec les lésions histologiques non
spécifiques du foie reste l’anomalie la plus fréquente • Cependant plusieurs anomalies peuvent coexister avec la MC « CBP, CSP, HAI… »
INTRODUCTION (1)
INTRODUCTION (2)
RUBIO-TAPIA AND MURRAY. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
• L’ ↑ des transaminases peut accompagner une MC symptomatique • le plus svt elle constitue la seule manifestation de la MC asymptomatique.
Etude suédoise 1964 – 2003 (13818 coeliaques) Risques :
• 2 - 6 X de développer une maladie hépatique Vs population générale• 8 X de Mort avec cirrhose hépatique • Si affection hépatique préexistante 4 - 6 x de risque de développer une MC
Association freq HLA DQ2 DQ8
MC & Hypertransaminasémie (1)
Prévalence l’hyper tansaminasémie en cas de MC
En cas d’Hypertransaminasémie inexpliquée 9% MC (+)
LUDVIGSSON ET AL .CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2007;5:63–69
MC & Hypertransaminasémie (2)
Mécanismes
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007Early effects of gliadin on enterocyte intracellular signaling involved in intestinal barrier function. Gut 2003;52:218-223
MC & Hypertransaminasémie (3)
• ↑ (ASAT-ALAT) < 5x NL • ALAT/ASAT < 1• ↑des PAL 4-20 % (hyper P.T.H II aire )• Bil + δGT svt Nles
Biologie
Histologie
66% des patients lésions non spécifiques HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
MC & Hypertransaminasémie (4) Impact du RSG
• 75-95% des cas normalisation des transaminases après 1 an de RSG bien conduit• les lésions histologiques peu sévères normalisation chez la plus part des malades
Les atteintes hépatiques réversibles sous RSG sont appelées Hépatite Cœliaque
les atteintes hépatiques sévères :• leur réversibilité est controversée• Mais la régression des fibroses sévères s/RSG a été rapportée
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:107–112
Place de la P.B.HPlace limitée dans l’hypertransaminasémie isolée
• lésions non spécifiques • ↑ du taux de réponse sous RSG
• Non réponse de l’ hypertransaminasémie sous RSG• MC + ↑ PAL d’origine hépatique (en dehors des ictères d’origine obstructive )• La coexistence d’une maladie chronique du foie ou la PBH à un intérêt pronostic ou
thérapeutique (ex. hépatite chronique à VHC)
La décision de réaliser une PBH doit être discutée selon :• Age • Intérêt pronostic • Etat de comorbidité associée • Signification clinique des anomalies des tests hépatiques
MC & Hypertransaminasémie (5)
INDICATIONS
Green RM, Flamm S. Gastroenterology 2002;123:1367-1384. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
Maladie Cœliaque &
Affections hépatiques dysimmunitaires
• Logan & al 1978 1e description (4 patients)• Prédominance de la MC dans la CBP 0 -11%• Le risque d’avoir une CBP au cours d’une MC est 20 x plus important Vs PG• Quelques cas d’association de MC - CBP séronégative ont été rapportés
MC & CBP
Pathogénie1) la formation de complexes immuns circulants avec un (Ag) commun les dégâts intrahépatiques l’Ag impliqué pourrait provenir de la muqueuse intestinale malade ou d’un produit dérivé du gluten. Certains auteurs ont suggéré que la CBP pourrait être une maladie à complexes immuns, ces complexes pouvant être formés dans la rate, la paroi des voies biliaires ou la paroi de l’intestin, cependant, aucun Ag commun n’a été retrouvé à ce jour .
2) la diminution de la fonction T suppressive dans ces deux maladies permettrait aux cellules lymphocytaires cytotoxiques d’attaquer un Ag modifié (le gluten) et ces cellules effectrices s’attaqueraient aux propres Ag d’histocompatibilité du malade.
3) l’IgA des cellules épithéliales participe à la défense immunitaire des muqueuses ; en transitant dans cette cellule épithéliale,
les IgA permettrait l’introduction d’Ag ou même de virus capables d’amorcer la MC grâce à une prédisposition génétiques.
Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42
• Pas d’ amélioration des tests hépatiques sériques sous RSG (12-24 mois)malgré la (-) des AEM• Selon le degré de l’atteinte hépatique :
- Stade III et IV(sévère) : pas d’ amélioration du prurit et la cholestase S/RSG- Stade I et II : reste à déterminer
Le RSG est recommandé
Il améliore la symptomatologie liée à la MC Diminue le risque de complication :
• Mal absorption• Ostéoporose • Néoplasie maligne
Impact du RSG
MC & CBP
Le dépistage de la CBP ↔MC est recommandéVolta U, Rodrigo L, Granito A, Petrolini N, Muratori P, Muratori L, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:2609-2613. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
• La prédominance de l’association de MC-HAI 4 -6.4%• La MC est retrouvée dans l’HAI type I et II • Le plus SVT asymptomatique
• MC : HLA DQ2,DQ8• HAI : HLA DR3,DR4,DR52• Relation étroite du DR3-DQ2
Reste à déterminer mais nécessaire Permet d’améliorer les symptômes et prévenir les complications
MC & H.A.I
Pathogénie
Impact du RSG
T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42
• 1988 1e description ( MC & CSP )• Prévalence de la MC en cas de CSP 1.6%• le risque d’une CSP au cours de la MC4-8 fois Vs la PG
• Prédisposition génétique (possible)• Rôle d’un AG (non identifié) passant une barrière
intestinale fragilisée agression de l’arbre biliaire
L’évolution de la CSP est non modifiée par le RSG
MC & C.S.P
Pathogénie
Impact du RSG
Ludvigsson JF, Elfstrom P, Broome U, Ekbom A, Montgomery SM. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:63-69.
Maladie Cœliaque &
Affections Hépatiques Diverses
Fine & al • Prévalence de la MC dans une population VHC(+) 1.2% Vs 0.4% Population Générale risque 3 x plus important
MC & Hépatite virale
Lien EpidémiologiqueMC VHC
Fine KD, Ogunji F, Saloum Y, Beharry S, Crippin J, Weinstein J.Gastroenterology2001;96:138-145.
la réponse immunitaire vis-à-vis du virus du VHC fait intervenir des lymphocyte T restreints aux Ag HLA-DQ2 , Ag HLA classe II également liée a la MC
Hypothèses
l’infection VHC auto AC : AAN, cryoglobulinémie mixte, lichen plan
VHC:pathologie inflammatoire extra intestinale
une intolérance au gluten MC
MC & Hépatite virale
réveillant des mécanismes immunitaires pathogènes patents chez des Individus génétiquement
prédisposés
Dépistage de la MC chez les patients VHC (+)
T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42
Interféron α / Ribavirine développement d’une MC (latente)
Évoqué la MC devant une diarrhée inexpliquée durant et après TRT anti-viral
un dépistage de la MC avant l’introduction du TRT anti viral
MC & TRT anti viral
Certains Auteurs proposent
Cammarota G, Cuoco L, Cianci R, Pandolfi F, Gasbarrini G. Lancet 2000 356:1494-1495.
RUBIO-TAPIA AND MURRAY HEPATOLOGY, November 2007
Les cœliaques peuvent avoir une prédisposition génétique significative à une non réponse au vaccin anti-VHB
• Pas de réponse au régime vaccinal standard du VHB• Cette Réponse vaccinale défectueuse semble liée HLA-DQ2
MC & vaccin anti-VHB
Noh KW, Poland GA, Murray JA. Hepatitis B vaccine nonresponse and celiac disease. Am J Gastroenterol 2003;98:2289-2292.Park S-D, Markowitz J, Pettei M, Weinstein T, Sison CP, Swiss SR, et al.Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:431-435.
MC & Hémochromatose
• « Cas rapportés » ont montré une précipitation de la surcharge en fer et le dgc de l’hémochromatose héréditaire après le sucée d’un RSG
• Etude UK augmentation de la freq des mutation du gène HFE
• Etude Italienne n’a pu démontrer l’augmentation de la freq de cette mutation
L’association de la MC – Hémochromatose est un hasard vue la grande prédominance de ces deux pathologie dans la population
caucasienne
Turcu A, Leveque L, Bielefeld P, Besancenot JF, Am J Gastroenterol 2000;95:3661-3662.
Butterworth JR, Cooper BT, Rosenberg WMC, Purkiss M, Jobson S, Hathaway M, et al. Gastroenterology 2002;123:444-449.
MC & NASH
• 10 – 20 % prédominance de la NASH dans la population générale• Facteur de risque majeur Obésité• 27% des patients US avec MC (+) BMI > 25 Kg/m2• Etude sur 54 patients (NASH résistante au régime alimentaire) : Ac ATG 10% Ac AEM 4,3% Dgc histologique de la MC 3,4%
Impact du RSG • Normalisation des anomalies biologiques après 6 mois de RSG• La réversibilité des lésions histologiques s/RSG reste à démontrer
Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Am J Clin Nutr 2004;79:669-673.Loiacono O, Petta S, Venezia G, DiMarco V, Tarantino G, Barbaria F, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2472-2477.
MC & autres causes d’HTP
• MC & budd-chiari 11 cas • MC & thrombose porte 2cas • MC & HTP idiopathique 1cas
Gastroenterol Clin Biol 2004;28:903-905Gastroenterol Clin Biol 2007;31:869-871
• les sérologies de la MC peuvent être altérées chez les patients atteints d’hépatopathie chronique
• Leur interprétation mérite une attention particulière
Ac Anti-Gliadine : taux de faux positifs • 20 % cirrhose alcoolique • 16 % CBP• 24 % CSP• 19 % hépatite chronique • 11% infection VHC
Pièges diagnostiques
Ac Anti-TransGlutaminase • Chez le cirrhotique prudence • Occasionnellement de faux positifs peuvent existé ( Ac dirigé contre les
transglutaminases du foie malade)
Ac Anti-Endomysium par IFI • Très grande spécificité pour la MC • utile comme test diagnostic en cas d’association MC et HC
pas utile pour le diagnostic de la MC au cours des hépatopathies
joberg K, Lindgren S, Eriksson S. J Gastroenterol 1997;32:1162-1167.
Murray JA, Herlein J, Mitros F, Goeken JA. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:584-587.
Villalta D, Crovatto M, Stella S, Tonutti E, Tozzoli R, Bizzaro N. False Clin Chim Acta 2005;356:102-109
CONCLUSION
• la MC touche ~1% de la population générale .
• les anomalies hépatiques manifestations extra-intestinales fréquente au cours de la MC.
• l’atteinte hépatique au cours de la MC occupe un spectre large allant de la simple perturbation du bilan hépatique jusqu’à l’atteinte hépatique sévère.
• L’association Hépatopathies dysimmunitaire & MC est bien établie
• Les mécanismes expliquant l’atteinte hépatique associée à la MC, bien que basés principalement sur l’immunité restent discutés .
• « Etude Algéroise 2006 » : rôle bénéfique du RSG sur l'évolution des hépatopathies chroniques cryptogénétiques associées à la MC .
• Il est donc recommandé de rechercher systématiquement une MC dans le bilan d'une hépatopathie d'étiologie indéterminée.
la plupart des recommandations pour l’évaluation et la prise en charge thérapeutiques sont basées sur des opinions d’experts et non pas sur l’evidence-based medecine.
Approche diagnostiqueSuggérée par la Mayo Clinic
MC
normal anormalsurveillance
hypertransaminasémie PAL anormale
δGT/5nucléotidase• <5 x la normale• ASAT/ALAT <1• Examen physique NL
Oui Non
Bonne réponse S/RSG
Oui Non
surveillance Evaluation de l’adhérence au RSG
anormal normal
Gluten (-) Gluten (+)
Réexpliquer Consultation nutritionniste
Rechercher une pathologie hépatique
• PTH • Ca++• Vit D• TSH• DEXA scan
Pathologie osseuse
• Biologie• Imagerie• PBH
pathologie hépatique coexistente
• TRT spécifique de la maladie hépatique
• Maintenir le RSG
Bilan hépatique