CAS CLÍNIC
Sessió de Residents, 12/12/2011ACMB - SCC
Neus Ruiz Edo
Cirurgia General i de l’Aparell Digestiu
Hospital de Mataró
Home de 88 anys, sense al·lèrgies medicamentoses conegudes
-AVC fa 10 anys amb hemiparesia EID i FBC residual (1/5)Depenent per totes les AVD, Barthel 40
- AAS 150mg/24h
-HTA- Sense tractament farmacològic
-Broncopatia crònica no filiada- Budesonida 200mcg inh 2-0-2- Salbutamol 100mcg inh 2-2-2
-Ingrés al agost 2011 per sepsis d’origen biliar
ANTECEDENTS PATOLÒGICS
-Ingrés al agost 2011 per sepsis d’origen biliar
HC: E. coli, S. viridans i H. influenzae, (S a Ciprofloxacino)
Ecografia abdominal: Trombosi esplenoportomesentèrica.Colelitiasi única de grans dimensions
CRM: Colecistolitiasis. Via biliar intra i extrahepàtica no dilatades (Moviment del pacient que disminueix la sensibilitat de la prova)
MT: Ca19.9 163 U/ml, AFP 1.4 ng/ml
Serologies: VHC i VHB negatives
S’acorda amb la família (edat, estat basal) no realitzar més proves complementàries
No s’arriba al diagnòstic però es sospita una neoplàsia de via biliar no tributària
de més mesures diagnòstico-terapèutiques
S’informa a la família de la possibilitat de nous episodis de bacterièmia i/o obstrucció de la via
biliar en cas de correspondre a etiologia neoplàsica
És donat d’alta, mantenint el tractament ATB en forma de quimioprofilaxi
MC:
Distensió abdominal, vòmits de retenció, pèrdua 3-4 Kg
de pes des de l’agost 2011. Associa disúria.
No febre ni sensació distèrmica. No alteracions del
ritme deposicional (restrenyiment crònic)
CONSULTA A URGÈNCIES, 1/10/11
EF:
TA 140/70 mmHg, FC 100 bpm, FR 16 rpm, Tº 36ºC, SatO2 98%
AC: rítmic, no auscultació de bufsAR: MVC, bona ventilació bilateral
Abdominal: abdomen distés, tou+depresible, discretament timpànic, no dolorós, no palpació de masses, auscultació d’algun so metàl·lic
TR: ampolla rectal plena, femta de consistència normal sense productes patològics
Quines proves demanaríeu per començar?
AG
RX abdominal
AG:
Hemograma: Hb 14.2mg/dl, Htc 43.6%, L 20.000/ul, 65.8%N, 390000 plaquetes/ul
Coagulació: TP 1.23, TTPA 0.95
Funció renal: Creatinina 1.0mg/dl, Urea 34mg/dl
Ionograma: Na 131mEq/l, K 4.3mEq/l, Cl 93 mEq/l
BQ hepàtica: BilT 0.9 mg/dl, GPT 15 UI/l, Amilasemia 42 UI/l,
Àcid làctic 2.11mmol/l, PCR 8.7
RX abdominal
Alguna prova més?
S/O: >500 leucòcits/ul, 80 hematies/ul, nitrits negatius, escassos BGN al GRAM
Urinocultiu: positiu per E.coli
HC: negatius
TAC abdominal 1/10/11
Informe TAC abdominal
Se practica examen TC ABDOMINAL con secciones axiales consecutivas de 10 mm de espesor desde diafragma hasta sínfisis púbica. Se administra contraste iv
Íleo suboclusivo de yeyuno y de marco cólico en el contexto de un dolicocólon y dolicosigma, observándose la dilatación hasta segmento mas caudal de colon descendente, a la altura de FII, en donde se observa un cambio de calibre con un engrosamiento circunferencial de su pared sospechoso de neoplasia de colon
No se observa líquido libre intraperitoneal
Adenopatías mesentéricas calcificadasNo se observan adenopatías de aspecto patológico
No se observan signos de trombosis esplenoportal
Hígado, vía biliar, páncreas, bazo y riñones sin hallazgos
Orientació diagnòstica?
Proves ingrés previ !!
Eco abdominal: Trombosi esplenoportomesentèrica.
Colelitiasi única de grans dimensions
CRM: Colecistolitiasis. Via biliar intra i extrahepàtica
no dilatades
MT: negatius
Colelitiasi no descrita a la TAC!!!
Orientació diagnòstica?
-Neoplàsia còlon
-Colitis inflamatòria
-Obstrucció sigmoidea per cos estrany
-Diverticulitis
-Ili biliar
Actitud terapèutica?
Cirurgia?
Opció menys invasiva?
Es decideix esgotar la opció terapèutica menys invasiva
(característiques del pacient)
FCS
FCS 1/10/11
Informe FCS
A 40cm de l’anus s’observa un pòlip subpediculat de 8mm
A 70cm de l’anus s’observa una gran litiasi negra que no es pot sobrepassar
No s’observa patiment de la mucosa que l’envolta ni estenosi distal
Diagnòstic?
Ili Biliar
S’hauria d’haver evidenciat l’aerobília a la RX abd/Eco abd/CRM?
Què faríeu a continuació?
Davant la impossibilitat d’extracció de la litiasi, es decideix administració d’enemes
evaquants i revaloració posterior
S’inicia tractament per la ITU
(amoxicil·lina-àcid clavulànic 1g/8h )
Repetim la FCS al 4t dia d’ingrés
FCS 5/10/11
Informe FCS II
Hemorroides a canal anal
Petites úlceres i mucosa edematosa a ampolla rectal, possiblement secundàries a traumatisme pels enemes
Litiasi envoltada de mucosa congestiva amb ulceracions superficials, suggestives d’isquèmia. Litiasi impossible d’extirpar
S’atura la prova als 30min (distensió+vòmits)
Què faríeu a continuació?
Cirurgia 5/10/11
Decúbit supí, anestesia general, profilaxi ATB amb Metronidazol 500mg + Ceftriaxona 1g
Laparotomia mitja, aspiració de líquid ascític escàs (cultiu)
Identificació d’una litiasi enclavada al sigma, que no es pot mobilitzar
Colotomia, extracció de la litiasi i colorrafia amb seda 2/0
Rentat abundant. Drenatge tipus JP a FIE. Punts totals, contínua de Nylon per aponeurosi, pell grapes
Col.locació de via central. S’inicia NPT
9/10/11 supuració purulenta per ferida
Cultiu: E coli i Proteus penneri(S a amoxi-clavulànic)
AG 10/10/11 (8.00 am)
Hb 12.6mg/dl, Htc 38.9%, L 11700/ul, PCR 22.3, Creatinina 1.07mg/dl, urea 102mg/dl, Bil total 0.59 mg/dl, GOT/GPT 23/8 UI/l, GGT 101 UI/L, FA 193 UI/l Proteïnes totals 4.6 g/dl, colesterol 49,7 mg/dl, albúmina 1.5 mg/dl
(10.00 pm)
Hb 10.9mg/dl, Htc 32.9%, L 21970/ul, PCR 28.5, Creatinina 2.2mg/dl, urea 105mg/dl, Àcid làctic 4.31mmol/l
Cirurgia 11/10/11
Transfussió de 2 c.hematies (Hb 8.8 10.1, Htc 27 31%)
Laparotomia mitja iterativaPeritonitis fecaloidea difusa, dehiscència de sutura
Extracció de 2 litiasis proximals a l’orifici
Dissecció mesocòlon, secció recte (GIA 75mm)Alliberació parietocòlic esquerre
Rentat abundant cavitat
Colostomia terminal a FIE fixada a aponeurosi i pell
Punts totals. Pell grapes
Es considera un pacient no tributari d’incrementar suport terapèutic
(edat, estat basal)
AG: empitjorament en 48hGSA: acidosi metabòlica
S’acorda amb la família limitació terapèutica.Valoració per unitat de cures pal·liatives
Exitus a les 48h
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Dr Erasmus Bartholin, 1654 Físic i matemàtic Danès
1-4% oclusions intestinals
Complicació greu colelitiasi
Factors predisposants:
60-70 anys
Comorbiditats
Esfinterotomia endoscòpica prèvia
Colecistectomia prèvia
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Ili mecànic produït per la impactació d'un càlcul gran procedent de la vesícula biliar a qualsevol tram del tub digestiu amb el pas compromés
Localització de la impactació
Més freqüent a ili terminal (60.5%)Estómac (14.2%), duodè (4.1%) (Sd Bouveret), jejú (16.5%)A còlon és molt més infreqüent (2-3%)
Estenosi patològica del còlon (neoplàsia, inflamació…)
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Etiologia: Fístula colecistoentèrica
Fístula colecistoduodenal (més freqüent)Produïda per l'erosió gradual de la paret vesicular adherida al duodè per part d'un càlcul de ≥3-4 cm)
Fístula coledocoduodenal
Fístula colecistocólica
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
DiagnòsticMisdiagnosis is common1/3 és intraoperatori!
<1/3 clínica de colelitiasi simptomàtica prèviaClínica d’oclusió intestinal
Dolor abdominal de tipus còlic i distensió abdominalAbsència d'emissió de gasos o femtaVòmitsAuscultació de sorolls peristàltics de lluita
Laboratori: bilirrubina i FA
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Radiologia
Radiografia simple abdomen
Nivells hidroaeris propis de l’oclusió intestinal mecànica
Aerobília
Litiasi ectòpica
Ecografia
Plastró vesicular
Aerobília
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Tríada de Ringler (30-35%) (RX simple o TAC)Dilatació de nanses + aerobília + càlcul ectòpic radiopac
1- Aerobília
2- Dilatació nanses
3- Litiasi
En els casos d’ili biliar amb oclusió situada a nivell de còlon…
Important descartar neoplàsia o procés inflamatori local
facilitador de la impactació!!(FCS)
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Tractament:Estat general del pacientPrima la resolució del quadre oclusiu
Mobilització endoscòpica (rarament efectiva!!)Primera aproximació diagnòstica i terapèutica en pacients en situació estable
CirurgiaProcediment més resolutiuTiming controvèrsic
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Tractament quirúrgic
Resolució del quadre oclusiu: enterolitotomia
Enterolitotomia + colecistectomia + tractament de la fístula colecistocòlica
-En 1 temps si l’estat general del pacient ho permet-En 2 temps (6 setmanes més tard)
-Tancament espontani de les fístules-Descrit 10% de reintervencions per recurrència de la
clínica biliar
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
Pronòstic
Diagnòstic tardà Mal pronòstic
Empitjora amb l’edat
Morbiditat associada a patologia i seu tractament: 30-40%
Mortalitat: 11.7% enterolitotomia, 16.9% procediment complet (p<0.17)
Reisner RM et al. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 60(6):441-446
ILI BILIAR
GALLSTONE ILEUS
GRÀCIES!!