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- U.O. Ortopedia II - - U.O. Ortopedia -
Casa di Cura
Policlinico Sassarese
Casa di Cura
Villa Elena - Cagliari
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La ricostruzione del LCA
con ST-G: tricks
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La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è
una delle più comuni lesioni in ambito sportivo ed
ha un effetto devastante sul livello di attività
atletica e sulla qualità della vita
170.000 ricostruzioni LCA / anno
Media di fallimenti: 10 % (circa 17.000 fallimenti LCA / anno)
( Brawn 2000 )
21.621 nel 2005 quasi il 10% in più rispetto al 2000(Ministero del Welfare; ISS)
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Errori
tecnica
chirurgica
Instabilità recidivante
Cause
biologiche
Cause
traumatiche
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92%
70%
60% 57%
0%15% 14%
43%
8%15%
26%
0%0%
25%
50%
75%
100%
% I
nsta
bil
ità r
ecid
ivan
te
Errori tecnica Cause traumatiche Cause biologiche
Schepsis Di Stefano Harner Uribe
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Prelievo del trapianto
Notchplasty
Posizionamento
Fissazione
Errori di tecnica chirurgica
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Ricostruzione LCA con
STGD
(Tecnica trans-tibiale)
Ricostruzione LCA con
ST tri o quadruplicato
(Tecnica anatomica)
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Ricostruzione LCA con STGD
Harness riass. (aPL)
Pin riassorbibile (aPL)
Asola polietilene
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Ricostruzione LCA con STGD:
tecnica chirurgica PINN-ACL
Anestesia spinale
Decubito supino
Supporti con ginocchio in
flessione a 90°
Tourniquet radice dell’arto
(250-300 mm/Hg)
Pompa artroscopica
(45/50 mm/Hg)
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Ricostruzione LCA con STGD:
tecnica chirurgica
Test clinici in anestesia
In caso di incertezze,
artroscopia esplorativa !!
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Prelievo tendineo
Incisione cutanea obliqua o
longitudinale circa 3 cm
Circa 2 cm medialmente alla
TTA
In linea con la piega cutanea
della coscia
Incisione fascia del sartorio
Individuazione del ST e G
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Prelievo tendineo
Accurata sezione espansioni
aponeurotiche ST (gastrocnemio)
Distacco periostale
Imbastitura con filo nr. # 2 (circa 3
cm)
Sezione miotendinea con “tendon
stripper”
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Prelievo di diametro insufficiente
Rottura del trapianto (pre-cut)
Considerare possibili varianti anatomiche
Sezionare espansioni sul gemello mediale
Considerare alterazioni fibro-cicatriziali
Uso del tendon-stripper
Chiuso (anello diametri diversi)
Aperto
Prelievo tendineo
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Neuroaprassia della branca sottorotulea del N. Safeno
• Risoluzione spontanea dell’ipoestesia
Ematomi in regione poplitea
• Accurata emostasi
• Drenaggio
Ernia muscolare gemello mediale
• Accurata reinserzione fascia
Prelievo tendineo
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Preparazione trapianto
Asportazione fibre muscolari residue
Sutura estremità prossimale
Misurazioni (diametro e lunghezza)
Pretensionamento in work station (20 N)
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Caduta trapianto
Evaluation of sterilization methods following contamination of
hamstring autograft during anterior cruciate ligament
reconstruction.Plante MJ et al; Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 May 15.
“….. hamstring autograft can be effectively sterilized with bacitracin
or 4 % chlorhexidine solution” .
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Notchplasty
Plastica gola intercondiloidea
Minima (toilette residui cicatriziali)
Stenosi primitive e secondarie
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Esecuzione tunnel tibiale
Debridement tibiale
Emergenza intraarticolare tunnel tibiale
(punto isometrico)
2-3 mm più posteriore rispetto all’inserzione
anatomica (7 mm dal LCP)
Slope mediale spina anteriore
Posteriormente alle fibre intermeniscali
Foro ingresso extra-articolare
1.5 – 2 cm mediale TTA
LCP
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Foro extra-articolare mediale rispettando
LCM
Foro intra-articolare laterale e posteriore
Attenzione la direzione del tunnel tibiale
determinerà anche il posizionamento del
tunnel femorale
Esecuzione tunnel tibiale
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Guida “a compasso” (50°-55°)
Filo guida (verifica a ginocchio esteso)
Fresa cannulata (stesso diametro trapianto)
Lunghezza tunnel tibiale circa 40-45 mm
Esecuzione tunnel tibiale
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Malposizionamento
Tunnel tibiale anteriore:
• Deficit estensione (impingement)
Tunnel tibiale mediale:
• Deficit flessione
Tunnel tibiale laterale:
• Deficit estensione (impingement)
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Esecuzione tunnel femorale
Guida transtibiale con off-set
Posizione posteriore tetto gola intercondiloidea
Ore 10-12 ginocchio destro; 12-14 ginocchio sinistro
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Inserimento filo guida femorale
Non modificare flessione ginocchio (90°)
Fresare fino a 38 mm
Proteggere il LCP con palpatore
Verificare l’esistenza di corticale posteriore
Esecuzione tunnel femorale
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Malposizionamento
Tunnel femorale anteriore:
• Deficit flessione
Tunnel femorale posteriore:
• Deficit estensione (?)
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Preparazione fissazione trasversa
Inserimento guida a “U”
Difficoltosa se modificata la flessione
Individuazione repere cutaneo con fresa trasversa
Incisione cutanea e fascia lata
Può essere sufficiente mini-incisione da 6mm
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Preparazione fissazione trasversa
Tunnel trasverso con apposita fresa
Attenzione prossimalizzazione
Verifica coassialità centro guida-fresa con rotazione
oraria-antioraria della guida U
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Passaggio trapianto: tempo esterno
Inserimento del ST e G duplicati
nell’asola dell’Harness
Inserimento fili Harness
nell’asola del filo guida
Trascinamento disto-prossimale
del sistema trapianto-Harness
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Trascinamento intraarticolare all’imboccatura tunnel
tibiale, quindi femorale
Corretta rotazione Harness
Fasci separati
Verifica della giusta rotazione sotto guida del palpatore
Passaggio trapianto: tempo artroscopico
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Fissazione femorale trasversa
Verifica coassialità tunnel trasverso-foro harness
Artroscopio
Filo guida trasverso
Fissazione trasversa con pin riassorbibile
Verifica con trazione manuale
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Fissazione tibiale interferenziale
Introduzione filo guida
Divergenza vite-trapianto
Attenzione false strade !!
Verifica intraarticolare
Corretto posizionamento
Preparazione corticale con Notcher
Effetto protettivo sulle spire vite
Trazione manuale dei fasci separatamente
Tensione non eccessiva!!!!
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Fissazione tibiale interferenziale
Introduzione vite
Diametro + 1mm
Posizionamento anatomico
Visione diretta della vite emergenza intra-articolare del tunnel
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Avvitamento anterogrado-retrogrado
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Verifica finale
Verifica dinamica di isometria/tensione con
la piena estensione del ginocchio
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Ricostruzione LCA con
ST tri o quadruplicato
(Tecnica anatomica)
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Conclusioni
E’ necessaria una conoscenza approfondita delle
potenziali complicanze di ciascun gesto chirurgico.
Soltanto una dettagliata programmazione, step-by-
step, dell’atto chirurgico consente di prevenire
l’insorgenza di eventuali complicanze.