Case Base Learning:Dyspepsia
2012Department of Family Medicine
Faculty of Medicine Ramathibodi HospitalMahidol University
วตถประสงคบอกแนวทางการซกประวต ตรวจรางกาย วนจฉยแยกโรค เลอกสงตรวจและใหการสงตออยางเหมาะสมในผปวยทมาดวยอาการแนนทองลนป
ประยกตใชแนวคดของเวชศาสตรครอบครวในการดแล ผปวยแบบองครวมในการใหการรกษาและคาแนะนา การฟนฟสภาพ และการสงเสรมปองกนโรคกบผปวยทมาดวยอาการแนนทองลนป
IntroductionDyspepsia คออะไร
ใครเคยมประสบการณเกยวกบ Dyspepsia บาง
คาจดกดความของ Dyspepsia
เปนอาการปวดทองหรอไมสบายทองทสนนษฐานวานาจะมสาเหตจากความผดปกตของกระเพาะอาหารหรอลาไสเลกสวนตน (Gastroduodenum) อาการเหลานโดยใชเกณฑของ ROME III ไดแก
ปวดทองบรเวณใตลนป (Epigastric pain)
แสบรอนทองบรเวณใตลนป (Epigastric burning)
แนนหรออดอดทองหลงมออาหาร (Post-prandial fullness)
อมเรวกวาปกต (Early satiation)
แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.
ROME: “diagnostic criteria for gastrointestinal disorder”
www.romecriteria.org
Prevalence of Dyspepsia in Primary care
US and UK data: 25% to 40% of adults will experience dyspepsia in a given year
Approximately 25% of this patients do seek treatment
Making the condition responsible for 4% to 5% of all primary care physician visits
Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1466-79.
Prevalence of Dyspepsia in OFM
0 12500 25000 37500 50000
35,363
46,019
16,645
5,434
4,352
HTN
DLP
DM
Dyspepsia
IFG
N=126,419 visits
4.5%
Jan-Dec 2010
Causes of Dyspepsiaโรคแผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer)
มะเรงกระเพาะอาหาร (Gastric cancer)
กรดไหลยอน (Gastroesophageal reflux disease)
ไมมสาเหต (Functional dyspepsia)
Causes of Dyspepsia
3%15%
2%
20% 60%
Functional dyspepsiaPeptic ulcerGastric/esophageal cancerGERDOthers
Gastroenterology 2005; 129:1756-80.Gastroenterology 2003; 125:1219-26.Investigating dyspepsia. BMJ 2008 Sep 15; 337:a1400.Prim Care 2007; 34:99-108.
กรณศกษา•แบงกลมยอยกลมละ 3 คน•ชวยกนอภปรายเกยวกบกรณศกษา
กรณศกษานางสมพร อาย 38 ป อาชพรบจาง มาตรวจดวยอาการแนนทองกอนมาโรงพยาบาล 4 สปดาห
กลมคดวาขอมลสาคญคออะไร/เพราะอะไร
กลมจะซกประวตอะไรเพมเตมบาง
กลมชวยกนวเคราะหแยกโรคทเปนไปไดของนางสมพร
Physical Examination
Anxious Thai woman
V/S: BP 110/70 mmHg, HR 76/min, RR 18/min, BW 64 kg, Ht 165 cm
Not pale, no icteric sclera
Cardiovascular system within normal limit
Breast examination within normal limit
Respiratory system within normal limit
Active bowel sound, soft abdomen, mild distension, no bruit, tenderness over epigastric area, no pulsatile mass, no guarding, no rigidity, no rebound tenderness, no hepatomegaly, no shifting dullness
กรณศกษาหลงการซกประวตและตรวจรางกาย จงวนจฉยแยกโรค (DDx) ทนาเปนไปไดของนางสมพร
กลมมแนวคดและวธการอยางไรเพอใหไดการวนจฉยโรคทเปนไปไดมากทสดเพยงโรคเดยว
Alarm featuresนาหนกตวลดลงอยางชดเจน (>5% ของนาหนกตว ภายใน 1 เดอนหรอ >10% ภายใน 3 เดอน)
มอาเจยนเรอรง
กลนอาหารลาบาก
กลนแลวมอาการเจบ
มภาวะซด
ถายเปนเลอด
คลาไดกอนบรเวณทอง
ตอมนาเหลองโต
มภาวะเหลอง
มประวตครอบครวเปนมะเรง
มประวตเคยผาตดกระเพาะอาหาร
Am J Gastroenterol 1999; 94:2329.
หลงการซกประวตและตรวจรางกาย จงใหการวนจฉยโรคทนาเปนไปไดมากทสดของนางสมพร
กรณศกษาผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน Functional dyspepsia
ผปวยไดรบการรกษาดวยยา และนดตดตามอาการ 2 สปดาห
กรณศกษาทานคดวาผปวยกาลงคดอะไร และ ทานจะตอบสนองอยางไร
กลมคดวาจะดแลรกษาอาการปวดแนนทองของนางสมพรในระยะยาวอยางไร (พรอมทงการใหคาแนะนา)
การดแลโดยใหผปวยเปนศนยกลาง(Patient-Centered Medicine)
Disease•คาอธบายเชงพยาธสภาพของความเจบปวย
•เปนทฤษฎทางวทยาศาสตร•อธบายเหมอนกนทกคน
Illness•ประสบการณจรงของผปวยแตละคนทรสกไมสบาย
•เปนความจรงในหลายมตของชวต•เปนเอกลกษณของแตละคน
ไมสบาย ปวดทองDx: Dyspepsia
สบคนทงโรคและความเจบปวยไปพรอมๆ กน
Disease• ซกประวต• ตรวจรางกาย• ตรวจ lab เพมเตม• วนจฉยแยกโรค• ความรทางพยาธสภาพ• อธบายเหมอนกนทกคน
Illness• Idea• Feeling• Function• Expectation• ความจรงในทกมตของชวต• เอกลกษณเฉพาะคน
ไมสบาย ปวดทอง
Holistic Diagnosis38 female, office worker
Suspected functional dyspepsia
Concern of hepatocellular carcinoma
ManagementRx. Dyspepsia
Advice life style modification for dyspepsia
Stress management
Provide for continuous care - Maintain trust & relationship
สญญาณอนตราย (Alarm symptoms) ในผปวย dyspepsia ทควรไดรบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตน
กลนลาบาก (Dysphagia)
มประวตหรอหลกฐานวามเลอดออกในทางเดนอาหาร (Evidence of gastrointestinal blood loss) เชน มประวตอาเจยนเปนเลอด ถายอจจาระเปน melena มภาวะซดจากการขาดธาตเหลก เปนตน
นาหนกลดโดยไมสามารถหาเหตผลมาอธบายได (Unexplained weight loss) เชน ไมไดตงใจลดนาหนก ไมไดเรมเปนเบาหวาน ไมไดมภาวะไทรอยดเปนพษ เปนตน
อาเจยนตอเนอง (Persistent vomiting)
แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.
ยาทเปนสาเหตของอาการ dyspepsia
NSAIDs และ แอสไพรน (ASA)
ยาปฏชวนะ ไดแก penicillin, sulphonamides, macrolides, doxycycline, tetracycline เปนตน
ยาประเภทฮอรโมน ไดแก อนซลน ยากนเพอลดระดบนาตาล (Oral anti-diabetics) เอสโตรเจน และ กลมคอรตโคสเตยรอยด
ยาทมฤทธตอหวใจและหลอดเลอด ไดแก digoxin, calcium channel blockers
โปแตสเซยม (Potassium supplement)
ยาทมผลตอกลามเนอและกระดก ไดแก alendronate
ยาขยายหลอดลม ไดแก theophylline
แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.
Dyspepsia Rome III definition, Uninvestigated
Alarm feature (at any age)
EGD/Refer to GI Age of onset ≥ 55 •Review medication/diet•Manage appropriately
Gastritis/Normal EGD
Structural diseases eg. PU, cancer
Treat appropriately
Manage as functional dyspepsia
•Provide reassurance •Encourage lifestyle modification•Consider drug therapy
Uncomplicated dyspepsia without alarm features:
•Dietary advice•Lifestyle modification•Empirical treatment
Non-response/Recurrent
Refer to GI
Reassure
YesYes
No
No
Not
resolved
Not
resolved
Resolved
แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.
การปฏบตตวในผปวย Dyspepsia
หลกเลยงอาหารหรอเครองดมททาใหมอาการเพมขนหรอกาเรบ เชน อาหารเผด รสจด ของหมกดอง เครองดมจาพวกนาอดลม กาแฟ โกโก เครองดมทมแอลกอฮอลทกชนด
งดหรอลดการสบบหร
ถามนาหนกเกนควรพยายามลดนาหนกใหอยในเกณฑมาตรฐาน อาจชวยลดอาการจกแนนหลงอาหาร และอาการคลายกรดไหลยอนได
ควรหลกเลยงการใสกางเกง กระโปรงหรอคาดเขมขดทรดแนนเกนไป
ไมควรเขานอนทนทหลงจากกนอาหารอมใหมๆ ควรรออยางนอย 2-3 ชวโมง
ออกกาลงกายแบบแอโรบกอยางสมาเสมอ 20-40 นาทตอครง 3-5 ครงตอสปดาห และไมควรออกกาลงกายทนทหลงจากกนอาหาร
แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.
ผปวยทมาดวยอาการ dyspepsia โดยอายเมอเรมมอาการ 55 ปขนไป ไมมประวตใหสงสยวายาหรออาหารอาจเปนสาเหต
แนะนาใหสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตน (EGD)
การดแลเบองตน dyspepsia ทอายเมอเรมมอาการนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย
ควรเรมดวยการใหคาแนะนาเรองอาหารและการปฏบตตว
Question?
สรปบทเรยนDyspepsia พบบอยใน primary care
Alarm features
Holistic approach and patient-centered care
Guideline
คาแนะนาในการปฏบตตว