Download - Case Bedah CA Mammae
A. ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Alamat : Balong, Ponorogo
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Tanggal MRS : 10 Desember 2012
Tanggal Pemeriksaan : 13 Desember 2012
No. RM : 27 39 xx
II. Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSUD dr.Hardjono dengan keluhan muncul
sebuah benjolan di payudara kiri atas tengah. Benjolan tersebut muncul
sekitar 2 tahun yang lalu, awalnya benjolan tersebut kecil, kemudian lama
kelamaan benjolan tersebut semakin membesar dengan lambat hingga saat ini
kira-kira sebesar telur ayam. Terkadang daerah disekitar benjolan tersebut
terasa cekit-cekit, gatal dan nyeri dirasakan kadang-kadang dan tidak sesuai
dengan siklus menstruasi.Tidak terdapat benjolan pada ketiak kiri, tidak
terdapat kerutan pada puting atau area puting, cairan dari putting (-), daerah
payudara tidak merah. Pasien tidak mengeluhkan sakit pada tulang dan
punggung, sakit batuk ataupun sesak nafas. Pasien tidak merasa mengalami
berat badan menurun dengan drastris.
Ketika ditanya mengenai keluarga pasien, pasien menceritakan bahwa
pasien menikah saat umur 30 tahun dan mempunyai anak saat usia 31 tahun.
Pasien mempunyai 2 orang anak, dan anak pertama begitu lahir langsung
meninggal. Pasien mengaku memberikan ASI sampai anaknya usia 2 tahu.
Ketika ditanya mengenai alat kontrasepsi yang dipakai, pasien menjawab
1
tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi baik KB, suntik, atau pemasangan
alat dalam rahim. Pasien ngaku tidak ada keluarga yang menderita sakit
serupa dengan pasien, dan semasa remaja, pasien tidak merasakan nyeri pada
payudara ketika menstruasi, pasien menstruasi pertama umur 12 tahun dan
pasien mengaku bahwa jadwal menstruasi pasien teratur setiap bulan tanpa
ada rasa sakit saat menstruasi, keputihan (-). BAK dan BAB normal
Kemudian tanggal 23 November 2012 pasien mengaku menjalani operasi
payudara selama 4 hari, dan pada kontrol ke 4 di poli pasien kemudian
dinyatakan masuk rawat inap lagi karena hasil pemeriksaan PA didapatkan
keganasan pada Payudara. Kemudian tanggal 11 Desember 2012 hari Selasa
hingga sekarang. Pasien mengeluhkan rasa cengkring-cengkring pada
payudara pada bekas luka operasi, panas (-), cairan darah pada selang (+),
nanah (-)
III. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : diakui 3 tahun yang lalu
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat alergi : diakui, alergi terhadap perubahan
cuaca
- Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
2
c. Vital Sign
- Tekanan Darah : 160/80 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Respirasi : 20 kali/menit
- Suhu : 36,2 oC
d. Anamnesis Sistemik
- Neurologi : sensasi nyeri baik, gemetaran tidak ada, sulit tidur tidak
dikeluhkan.
- Jantung : nyeri dada tidak dikeluhkan, dada berdebar-debar tidak
dikeluhkan
- Paru-paru : sesak nafas tidak dikeluhkan, batuk tidak dikeluhkan
- Abdomen : luka memar tidak ditemukan, buang air besar cair tidak
dikeluhkan, sulit buang air besar tidak dikeluhkan, kembung tidak
dikeluhkan.
- Urologi : buang air kecil lancar
- Muskulo : nyeri otot tidak dikeluhkan, nyeri sendi tidak dikeluhkan.
e. Status Generalis
- Kepala : Normocephal; Rambut warna hitam ikal distribusi merata,
tidak mudah dicabut.
- Mata : Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm; Refleks cahaya
langsung +/+; Refleks cahaya tidak langsung +/+; CA -/-; SI -/-; Oedem
palpebra -/-; Retraksi palpebra (-/-)
- Hidung : Bentuk normal; Septum deviasi (-); Nafas cuping hidung
(-).
- Telinga : Tidak ada kelainan.
- Mulut : Bibir merah kecoklatan; Sianosis (-); Sariawan(-).
- Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
- Pemeriksaan thorax
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
3
Perkusi : Redup
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, reguler, bising
jantung (-)
Paru : Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : fremitus normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SDV(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
- Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : permukaan perut rata, massa (-), bekas luka operasi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
- Pemeriksaan ekstremitas
Superior : dbn
Inferior : dbn
f. Status Lokalis Pemeriksaan Regio thorax sinistra :
- Inspeksi : asimetris, warna kulit sama dengan sekitarnya,pada
payudara sinistra tidak terdapat bintik kehitaman pada payudara bagian
bawah, kulit payudara tampak berlekuk-lekuk, oedem (-), retraksi papilla
(-), tampak bekas hecting (+) disepanjang region mamae sinistra, areola
mamae (-), drainage (+),darah (+) ± 10 cc, pus (-).
- Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak teraba perbesaran kelenjar
getah bening axilla sinistra tetapi tidak nyeri. Tidak ditemukan
perbesaran kelenjar getah bening pada supraklavikula dan infraklavikula,
terdapat bekas hecting di region mamae dengan drainage (+) darah (+).
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium Darah (12 Desember 2012)
Leukosit : 7,6x103
Lymposit : 1.3x10
4
Gran % : 77,8%
Plt : 168x10
Hb : 10,4
- Pemeriksaan Kimia Darah (12 Desember 2012)
GDA : 116 ALP : 115
SGOT : 21,3 TP : 83
SGPT : 13,2 Creat : 0,88
Alb : 4,2 UA : 3,5
Glob : 4,1
- Staging TNM :
T = Ø > 5 cm
N = Tidak ada metastasis regional
M = Tidak ada metastasis jauh
- Hasil Pemeriksaan Patologi tanggal 07 Desember 2012
Mikroskopis : tampak jaringan proliferasi sel anaplasi
Pleomorfi : Moderat
Mitosis : 22/10 HPF
Bentukan Tubular : 70% sel tumor sampai tepi operasi
Kesimpulan : Mamae, operasi : Well Differenteated Infiltrating Ductal
Carcinoma
D. DIAGNOSIS KERJA
Ca mammae sinistra (T3N0M0) Stage IIb
E. DIAGNOSA BANDING
Mastopatia
Galaktocel
Abses Payudara
Tumor filoides
5
F. USULAN PEMERIKSAAN
- Foto Rontgent Thorax AP / lateral
- Mammografi
G. PENATALAKSANAAN
- Non medikamentosa :
infuse RL : D 5 % = 2 : 3 32 tpm
- Medikamentosa : venofer 1 x 1
Ceftriaxon 2 x 1
Ketorolac 2 x 30 mg
Vit C 1 x 4 gr
- Operatif : Hasil PA tanggal 07 Desember 2012 (Keganasan)
11 Desember 2012 = Radikal Mastektomi
- Terapi : Kemoterapi
Radioterapi
6
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Payudara
Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan
otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Setiap
payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing
mempunyai saluran ke papilla mamae, yang disebut duktus lactiferous. Di
antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara kulit dan kelenjar
tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada
jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk
payudara.1
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes
anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari
a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus
oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar
payudara sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang
perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca
bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada
diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak
terjadi mati rasa di daerah tersebut. Saraf n.pektoralis yang mengurus
m.pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang menguurus
m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus
anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi
aksila. Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila,
sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan
medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada
aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah
bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis.1
Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior
aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat
sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal
7
bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari
daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang
pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke
m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura,
dan payudara kontralateral.1
B. Definisi Kanker Payudara
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker
payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang
ganas berasal dari parenchyma. Karsinoma merupakan keganasan pada
payudara yang paling umum terjadi dan kanker payudara merupakan jenis
kanker non kulit yang paling sering terjadi pada wanita.2
C. Insidensi dan Epidemiologi
Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini
menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak
ditemui pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian
tertinggi pada wanita usia 20-59 3. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus
baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di
Amerika Serikat. Tahun 2001, sebanyak 240.000 wanita terdiagnosis
kanker payudara, dan lebih dari 40.000 diantaranya meninggal akibat
penyakit tersebut. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia,
namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker
payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada
wanita.2
D. Faktor Resiko
a. Usia.
Kanker payudara jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun.
Insidensi meningkat seiring meningkatnya usia, tujuh puluh tujuh
8
persen kasus terjadi pada usia > 50 tahun. rata-rata usia terdiagnosis
kanker payudara adalah 64 tahun.
b. Usia saat menarche.
Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki
resiko terkena kanker payudara sebesar 20% dibandingkan dengan
wanita yang menarche saat usia 14 tahun keatas. Menopause yang
lebih lama juga meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum
berhasil teridentifikasi.
c. Usia saat pertama kali melahirkan
wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki
resiko terkena kanker payudara dua kali lebih tinggi dibandingkan
nullipara atau wanita yang hamil pertama kali di usia lebih dari 35
tahun.
d. Faktor keturunan
Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang memiliki ibu,
saudara perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap
kanker.
e. Riwayat biopsi payudara sebelumnya, hal ini terjadi pada wanita
dengan riwayat biopsi sebelumnya dengan hasil hiperplasia atipikal.
f. Ras
Insidensi kanker payudara lebih rendah pada keturunan Afrika-
Amerika..1
E. Patofisiologi
Faktor resiko utama yang berhubungan dengan perkembangan
kanker payudara adalah faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga).
Kanker payudara juga bisa terjadi secara sporadis, berkaitan dengan
paparan hormonal, kasus herediter, dan riwayat mutasi germ sel pada
keluarga. Dari faktor genetik, berkaitan dengan mutasi gen BRCA 1 pada
kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada kromosom nomor 13q12.
Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan menyebabkan penurunan atau
terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat erat
9
kaitannya dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker
ovarium. Secara umum, ditemukannya gen BRCA1 akan menyebabkan
peningkatan resiko terjadinya kanker payudara sebesar 83% dan resiko
terjadinya kanker ovarium sebesar 63% pada usia lebih dari 70 tahun.
sedangkan gen BRCA2 berhubungan dengan kanker payudara pada laki-
laki dan memiliki resiko terkena kanker ovarium sebesar 10%. Pada suatu
penelitian di Negeri Belanda, mutasi gen BRCA1 terdapat pada 10.000
dari setiap 4 juta wanita Belanda yang berumur 25-55 tahun 4,5. Namun
hingga saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti.
Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor
yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan
mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah
riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.1
F. Gejala Klinis
Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai
berikut :
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peau’d orange.
e. Discharge dari puting susu.
f. Asimetri payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elovasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim pada puting susu.
l. Edema.2
10
G. Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebarannya
a. Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil
penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang
diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker
tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran
ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker
dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium,
harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan
11
penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan
bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali
cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut
saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM
yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against
Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC
(American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh
American Cancer Society dan American College of Surgeons).5,6
b. Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on
Cancer (AJCC, 2002)
T = ukuran primer tumor.
Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai.
To : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ.
Tis(LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ.
Tis(Paget’s) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.
Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai
dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau
kurang.
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2
cm - 5 cm.
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
12
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit
pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal di atas.
T4d : inflammatory carcinoma.
N = kelenjar getah bening regional.
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat
sebelumnya).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,
berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna
ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi
atau melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral
secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada
kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna.
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan
fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi).
M = metastasis jauh.
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
M1 : Terdapat metastasis jauh.
13
Tabel 1. Klasifikasi stadium carcinoma mammae 5
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC T (semua) N3 M0
Stage IV T (semua) N (semua) M1
Gambar 1. Stadium carcinoma mamma
(kankerpayudara.wordpress.com)
14
H. Jalur Penyebaran
a. Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus
kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu
menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai
kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks 2
a. Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar
limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien
kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar
limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker
makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe
mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. 6
b. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk
ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh
darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral)
hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan
lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan
adrenal.6
I. Diagnosis kanker payudara
Sebanyak 33% kasus kanker payudara mengeluh terdapat benjolan
pada payudaranya. Tanda dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara
yang tidak simetris, perubahan puting susu, retraksi, atau mengeluarkan
sekret, ulkus atau kemerahan pada kulit payudara, benjolan pada ketiak, dan
nyeri pada otot sekitar payudara. Nyeri adalah fisiologis kalau timbul
sebelum atau sewaktu haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-
tumor jinak, seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak
menimbulkan nyeri. Kanker payudara dalam taraf permulaan pun tidak
menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah
mulai 7.
15
a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh
kasar dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan
atau nyeri yang hebat dari penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan
pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena kemungkinan dapat
mempercepat penyebaran.
1) Inspeksi
Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di
bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit.
Edema kulit harus diperthatikan pada tumor yang terletak tidak jauh di
bawah kulit. Edema kulit dapat tampak seperti gambaran kulit jeruk
(peau d’oranges) pada kanker payudara. Selain itu, Dapat dilihat
Puting susu tertarik ke dalam, eksem pada puting susu, edema,
ulserasi, satelit tumor di kulit, atau nodul pada axilla.6,7
2) Palpasi
Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah
itu tangan di atas dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi
seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang,
dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi harus meliputi seluruh
payudara, mulai dari parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan
dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan
memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di antara dua jari
harus dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar payudara
normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi dimulai dari bagian
perifer sampai areola mammae dan papilla mammae, apabila terdapat
massa maka perlu dievaluasi tentang :
Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan
sekitarnya
Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada
perlengketan
16
Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau
ada perlengketan,
Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular.
Adanya tumor satelit 6,7
3) Pemeriksaan sitologi
Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum
halus serta dapat menentukan apakah akan segera disiapkan
pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilakukan pemeriksaan
yang lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada
pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab hasil
negatif palsu sering terjadi 3. Dapat dipakai untuk menegakkan
diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :
Pemeriksan sekret dari puting susu.
Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint).
Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).
Biopsi
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering
dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi
dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada
kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma,
maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah
terapetik. 6
4) USG (Ultrasonografi)
USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu
tidak mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi
dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta
dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk
membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk
menentukan metastasis di hati. USG ini berperan terutama untuk
payudara yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-
kadang sulit dinilai dengan mammografi.6
17
5) Mammografi
Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan
peralatan khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak
memerlukan bahan kontras serta dapat menemukan benjolan yang
kecil sekalipun2. Pemeriksaan mammografi adalah pemeriksaan
terpenting dalam diagnosa kelainan payudara. Mammografi sampai
saat ini masih menjadi pemeriksaan dasar dalam program deteksi dini
kanker payudara. Telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa
penggunaan mammografi sebagai alat penapisan telah mampu
menurunkan mortalitas akibat kanker payudara pada wanita yang
berusia lebih dari 50 tahun, dan banyak penelitian terbaru didapatkan
secara statistik terdapat keuntungan yang signifikan pada wanita
dengan usia 40-49 tahun.5
Mammografi harus dibuat dengan proyeksi cranio-caudal dan
mediolateral atau oblique medio-lateral, dengan pesawat khusus
mammografi dengan target dari Molybdenum. Tanda-tanda malignitas
yang dapat dideteksi dengan mamografi adalah :
a. Adanya massa berstruktur stellate (massa dengan tepi tidak rata,
radial, seperti isi kedondong).
b. Mikrokalsifikasi, yang terdapat pada massa stellate atau hanya
mikrokalsifikasi saja. Tipe kalsifikasi dapat tersebar (cluster type)
c. Adanya retraksi papilla yang terlihat pada mammografi
d. Adanya infiltrasi pada subkutan, atau infiltrasi tumor pada kulit
e. Pembesaran limfonodi di daerah aksilla 4
J. Tatalaksana kanker payudara
a. Terapi operatif
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian
stadium III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering
dipakai adalah sebagai berikut :
18
1) Mastektomi radikal
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi
radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak
minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor,
m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar
secara kontinyu enblok reseksi.
2) Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan
m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan
m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola
operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca
operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.
3) Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar
limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien
lanjut usia.
4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar
Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya
dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental
bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi
tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup
diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan
kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.
5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel
Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel
adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae,
saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat
kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi
dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.
Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang
mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus
19
berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor,
kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan
kontur mammae.6
b. Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena
kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan
membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Pada
saat ini, radiasi post mastektomi (postmastectomy radiation) dilakukan
pada wanita dengan tumor primer T3 atau T4, serta telah mengenai 4 atau
lebih limfonodi . Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan
berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan
leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. 5,6
c. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam
bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh
sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh
tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah
serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat
kemoterapi 6. Kemoterapi menurunkan angka kekambuhan dan
meningkatkan harapan hidup pada semua kelompok (penurunan angka
rekurensi = 23.5% ± 2% dan penurunan mortalitas = 15.3% ± 2%). Hal
tersebut sangat menonjol pada wanita premenopausal dan pada reseptor
esterogen negatif. Kemajuan terapi akan tampak pada 5 tahun pertama dan
5 tahun kedua. Penurunan rekurensi dan mortalitas tampak sama pada
wanita pre maupun post menopause dan pada metastase limfonodi positif
maupun yang negatif. Kemoterapi yang diberikan setelah dilakukan terapi
operatif dikenal sebagi kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy).
Kemoterapi ajuvan berfungsi membunuh atau menghambat
mikrometastasis carcinoma mamma setelah operasi primer. Pemberian
kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa pemberian terapi hormonal telah
diketahui meningkatkan angka harapan hidup pada penderita. Kemoterapi
20
ajuvan dapat meningkatkan harapan hidup 10 tahun penderita berkisar
antara 7%-11% baik pada wanita premenopausal dengan stadium dini dan
sebesar 2%-3% pada wanita lebih dari 50 tahun 10.
Pilihan kemoterapi lini pertama :
Anthracycline-based.
Taxanes.
Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF)
Pilihan kemoterapi lini kedua :
Jika obat lini pertama menggunakan anthracycline-based atau CMF,
obat lini keduanya adalah taxane.
Jika lini pertama menggunakan taxane, maka obat lini keduanya adalah
anthracycline-based atau CMF.
Regimen capecitabine, 5-fluorouracil (via infusion), vinorelbine, dan
mitoxantrone.
Kegagalan penggunaan dua atau tiga regimen kemoterapi menurut Eastern
Cooperative Oncology Group merupakan indikasi untuk pemberian terapi
suportif saja. 10
Pada pasien dengan tumor yang mengekspresikan HER2/neu, dapat
dipertimbangkan pemberian trastuzumab yang dikombinasikan dengan
paclilaxel, docetaxel atau vinorelbine. Trastuzumab juga dapat
dikombinasikan dengan doxorubicin dan cyclophosphamide (AC), namun
penggunaan trastuzumab dengan AC sering dihubungkan dengan efek
toksik pada jantung. Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal
(humanized monoclonal antibody) yang berfungsi menduduki reseptor gen
HER-2/neu pada domain ekstraseluler. Sebagai agen tunggal, trastuzumab
berhasil meningkatkan respon terapi sebesar 15% pada kanker payudara
stadium lanjut (advanced breast cancer), sebagai terapi lini kedua 11.
d.Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis
jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita
21
pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel
karsinoma mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae.
Reseptor tersebut dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi
ovarium. Akibat pengaruh esterogen tersebut, dapat memacu proliferasi sel
tumor mammae, sehingga wanita pre menopause dengan ca mamma
mempunyai prognosis yang buruk. Esterogen dapat menstimulasi
pertumbuhan sel kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika
diberikan dengan dosis tinggi 8. Manipulasi hormonal dapat dilakukan
dengan cara :
a. Ovarektomy bilateral, disebut juga sebagai prophylactic
oophorectomy telah diketahui mampu menurunkan resiko terjadinya
kanker payudara. Pada sebuah penelitian prospektif, pemberian HRT
(hormone replacement therapy) pada pasien post ooforektomi bilateral
tidak mampu menurunkan resiko kanker payudara pada penderita
yang memiliki gen mutasi BRCA1.8
b. Memberikan obat first line hormonal therapy berupa Tamoksifen 2 x
10 mg selama 2 tahun. Tamoxifen merupakan obat anti kanker non
steroid yang memiliki efek anti-esterogen pada payudara. Obat ini
bekerja menghambat esterogen berikatan dengan reseptor esterogen
pada sel kanker yang sensitif esterogen. Obat ini digunakan pada ca
mamma dengan reseptor esterogen positif. Selain itu, obat ini juga
diduga memiliki efek preventif pada wanita yang memiliki resiko
tinggi terkena ca mamma. Pemberian tamoxifen sebagai terapi ajuvan
pada terapi ca mamma telah dikemukakan oleh Early Breast Cancer
Trialists Collaborative Group (EBCTCG), bahwa pada terapi
tamoxifen selama 5 tahun pada wanita penderita kanker payudara
dengan esterogen receptor positive (ER+) berhasil menurunkan rasio
kematian akibat kanker payudara per tahun sebesar 31%, tidak
tergantung usia, cara pemberian kemoterapi, status reseptor
progesteron, maupun karakteristik tumor 4,8,9,12
22
K. Prognosis
Prognosis karsinoma mamma tergantung dari :
Usia
Ukuran tumor.
Adanya metastasis ke kelenjar limfe. Hal ini sangat panting dalam
memprediksi rekurensi penyakit dan harapan hidup. Dimana pasien tanpa
metastase ke kelenjar limfe angka harapan hidup 10 tahun mencapai 70%-
80%.
Derajat kanker secara histologis.
Adanya reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR).
Pasien dengan tumor dengan reseptor positif memiliki resiko kekambuhan
yang lebih rendah dan harapan hidup yang lebih panjang dibandingkan
dengan tumor reseptor negatif.
HER2-neu (C-erb B2). 10
Namun Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator
terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Menurut National
Cancer Data Base, persentase harapan hidup pasien kanker payudara
dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rate berikut
ini :
Stage 5-year survival rate
0 93%
I 88%
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IIIC 49%
IV 15%
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Lester SC. The Breast. In : Robins and Cotran Pathologic Basis of
Disease, Seventh Edition, W.B. Saunders Company. 2005. p.1129-1152
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 388-402
3. Brunicardi CF. Schwartz’s principles of surgery. Ninth edition. USA :
McGraw-Hills, 2010.
4. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah
radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5
5. Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice
of surgery: basic science and clinical evidence. New York : Springer,
2002. p. 655-68
6. Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from :
http/:www.fkumy.ac.id/. Accesses Desember 13th, 2012.
7. Wiknjosastro H. Kelainan pada payudara. Dalam : Ilmu kandungan
sarwono prawirihardjo. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prwirohardjo, 2005. Hal. 477-81.
8. Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast
cancer. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(1):49-54
9. Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung
and trevor’s pharmacology. Sixth edition. USA : McGraw-Hill, 2002.
p.483-86
10. WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy.
In: Guidelines for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical
Publications Series 31, 2006. p. 16-25.
11. Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article)
Chemotherapy in elderly patients with advanced breast cancer. Cancer
Therapy 2003; 1: 71-79.
12. Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and
postmenopausal breast cancer. The oncologist 2006; 11:718-731
24
13. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage.
Available from :
http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-
cancer-survival-by-stage. Accessed : Desember13, 2012
14. Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis
and lymph node metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008,
7:23.p 1-10.
25