Download - Case Bedah Dr Johan
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Bogor/ 10 Maret 1974
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Menikah
Tanggal dirawat : 15 April 2015
Ruangan : Aster
II. RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari Autoanamnesa 15/4/2015
A. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri
B. Keluhan tambahan
(-)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri akibat kulitnya yang terkelupas dan hangus sehabis
tersetrum listrik satu hari SMRS. Sebelumnya os sedang memegang kabel antena TV
yang terhubung listrik dengan menggunakan tangan kirinya. Setelah itu os tidak sadarkan
diri sekitar 2 jam. Saat terkena listrik, os menggunakan alas kaki, dan dalam keadaan
kering. Lamanya terkena listrik dan riwayat trauma tidak diketahui.
Setelah sadar os mengeluh kulitnya terasa perih terutama pada bagian yang terkelupas
di kepala, kedua lengan, kaki kiri, dada, punggung, dan bokong. Os telah mendapatkan
perawatan terlebih dahulu di IGD.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit ginjal (-)
Penyakit jantung (-)
Diabetes Melitus (-)
Alergi (-)
Os tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
E. Riwayat Penyakit Keluarga1
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
(-)
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4°C
Nadi : 100 x / menit, reguler, isi cukup , kuat angkat
Pernapasan : abdomino- thoracal; 20x/menit, regular
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 172 cm
Status Gizi : preobesitas, IMT = 23,6 kg/m2
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
Preobesitas : 23 – 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
IV. PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
Ikterus (-), sianosis (-), bulla (-), ulkus (+), hiperemis (+), jaringan nekrosis(+)
KEPALA
Normocephal, tidak teraba benjolan
KELENJAR GETAH BENING
Kelenjar getah bening submandibullar, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran ,
nyeri tekan (-)
MATA
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), palpebra superior et
inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+),
eksoftalmus (-/-)
THT2
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
Telinga bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), hidung bentuk normal, septum deviasi
(-), sekret (-/-) , mukosa hidung merah muda, nafas cuping hidung (-/-), perioral sianosis
(-), lidah kotor (-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
LEHER
Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+1) cm H2O
THORAX
Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan – kiri simetris, retraksi
sela iga (-)
Palpasi : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru kanan dan hepar di ICS VI
Auskultasi : pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI,
thrill (-), heave (-), lift (-)
Perkusi : Redup, Batas jantung dbn
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
ABDOMEN
Inspeksi : tampak buncit, tidak tampak gambaran vena dan usus.
Auskultasi : bising usus normal, 9x/ menit.
Perkusi : timpani
Palpasi : Supel, NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
TULANG BELAKANG
Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
EKSTREMITAS
Akral hangat, tidak terdapat deformitas
Rangsangan meningeal
Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II : ( - )
Laseque : ( - )
Kernig : ( - )
Reflek Fisiologis 3
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
Biceps : (+/+)
Triceps : (+/+)
Patella : (+/+)
Achilles : (+/+)
Sistem Motorik
Superior Inferior
Pergerakan + / + + / +
Kekuatan 5-5-5-5
5-5-5-5
5-5-5-5
5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
STATUS LOKALIS
Rule of Nine
• Front
– Trunk ± 12%
– Foot ± 1%
• Back
– Head ± 2%
– Trunk ± 9%
– Arms ± 6%
– Legs ± 3%
Total : 33%
Lund and Browder
4
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
• Front
– Trunk ± 9 %
– Foot ± 1%
• Back
– Head ± 2%
– Trunk ± 9%
– Bottom ± 1%
– Arms ± 4%
– Legs ± 3,5%
Total : 29,5%
Kedalaman Luka : Derajat 2b dan 3
Keparahan: Luka bakar berat
• Kriteria luka bakar berat :
– Luka bakar derajat II dengan luas > 25% pada orang dewasa
– Luka bakar derajat II dengan luas > 20% pada anak-anak
– Luka bakar derajat III dengan luas > 10%
– Luka bakar yang mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kaki, dan genitalia,
persendian sekitar ketiak
– Semua penderita dengan inhalasi, luka bakar dengan komplikasi trauma berat,
luka bakar resiko tinggi
V. Resume
Telah diperiksa Tn. H berumur 41 tahun dengan keluhan nyeri akibat kulitnya yang
terkelupas dan hangus sehabis tersetrum listrik satu hari SMRS. Sebelumnya os sedang
memegang kabel antena TV yang terhubung listrik dengan menggunakan tangan kirinya.
Setelah itu os tidak sadarkan diri sekitar 2 jam.
Setelah sadar os mengeluh kulitnya terasa perih terutama pada bagian yang terkelupas
di kepala, kedua lengan, kaki kiri, dada, punggung, dan bokong.
Hasil pemeriksaan yang didapat adalah
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 155
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4°C
Nadi : 100 x / menit, reguler, isi cukup , kuat angkat
Pernapasan : abdomino- thoracal; 20x/menit, regular
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Status lokalis:
Luas Luka : 29,5%
Kedalaman Luka : Derajat 2b dan 3
Keparahan: Luka bakar berat
VI. Diagnosis
Diagnosa kerja : Combustio berat derajat IIB + 29,5% ec electric injury
VII. Assestment
Pemeriksaan yang Dianjurkan
EKG
Rontgen thoraks
Darah Lengkap
Elektrolit
Gula darah
Fungsi ginjal
Fungsi hati
CT, BT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium6
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
Pemeriksaan 14/10/15 Nilai Acuan
Hematologi
Hemoglobin 16,3 13 -16 g/dL
Hematokrit 49 40-54 %
Leukosit 21.500 4.000-10.000/µL
Trombosit 301.000 150rb -450rb/µL
Kimia klinik
SGOT 41 0-37
SGPT 54 0-40
Ureum Darah 27,4 19-49 mg/dL
Creatinin Darah 0,75 0,6-1.1 mg/dL
Kalium 3,1 3.5-5 mmol/L
Natrium 136 136-146 mmol/L
Clorida 112 98-109 mmol/L
Glukosa Sewaktu 100 90-120 mg/dl
EKG : 14/10/15
Terapi
Non farmakologi
7
Laporan Case Electric Injury Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah RSUD CIAWI
Stabilisasi, cegah hipotermi
IV line
DC, Monitor urine
Debridement/nekrotomi + balut luka
ATS
Diet: tinggi protein
Farmakologi
Antibiotik
Ceftriaxone 1x2gr
Metronidazol 3x500mg
Analgetik
Ketorolac 3x1
Ranitidin 2x1
MEBO
VIII. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
8