Download - CASE Demam Akut Rematik
Presentasi KasusPresentasi KasusPembimbing:
dr. Triswi, Sp.A, M. Kes
Pendamping:dr. Iswandi, MARS
Dibawakan Oleh:
Felix Tasbun
IDENIDENTTITAS PASIENITAS PASIENNama : An. YJenis Kelamin : Perempuan Usia : 14 TahunAgama : IslamPendidikan terakhir : Kelas 3 SMPPekerjaan : PelajarAlamat Lengkap : Desa TanjungTgl Masuk : 8 April 2015
ANAMNESISANAMNESISAnamnesis: Autoanamnesis dan
Alloanamnesis
Keluhan Utama: ◦Tidak bisa berjalan sejak 6 jam SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSEKARANG
5 H SMRS 3 H SMRS 1 H SMRS 6 jam SMRS
-Demam-Lemas-Nyeri tungkai bawah
-Demam-Lemas-Nyeri tungkai bawah-Nafsu makan
-Muntah 3x. -BAK nyeri-Demam-Lemas-Nyeri tungkai bawah-Nafsu makan
-Tidak Dapat BAK-Tidak dapat berjalan -Demam-Lemas-Muntah-Nafsu makan-Batuk -, pilek -, BAB dbn
RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDAHULURiwayat Hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat infeksi tenggorokan
disangkalRiwayat sulit buang air kecil
disangkalRiwayat infeksi kulit disangkalRiwayat penyakit jantung
disangkal
Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit keluargaHipertensi DisangkalDiabetes melitus disangkalPenyakit jantung disangkalInfeksi tenggorok disangkalRiwayat penyakit serupa
disangkal
Kesan: tak ada penyakit yang ditularkan atau diturunkan
Riwayat kehamilan:• Penyakit berat selama kehamilan
disangkal• ANC rutin ke bidan setiap bulan• Minum vitamin dan tablet besi dari bidan
Riwayat Kelahiran: ◦ Lahir secara spontan pervaginam
ditolong bidan, berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 48 cm, langsung menangis kuat, gerakan aktif, tidak biru. Anak ke 1 dari 2 bersaudara
◦ Kesan: tidak ada penyakit yang ditularkan maupun diturunkan
Riwayat nutrisi:◦Diet ( nasi, sayur & lauk 3 kali sehari
1 piring habis, buah dan susu kadang-kadang)
◦Kesan: Gizi cukup secara kuantitas, kurang secara kualitas
Riwayat vaksinasi: ◦Menurut ibu, pasien selalu mengikuti jadwal
imunisasi di posyandu dan di sekolah◦Kesan: imunisasi sesuai dengan jadwal
DepKesRiwayat tumbuh kembang:
◦Pasien berjalan pada usia 1 tahun◦Bicara pada usia 1 tahun◦Pasien selalu ditimbang di posyandu dan
berat badan selalu naik◦Kesan: tumbuh kembang sesuai usia
Pohon keluargaPohon keluarga
I
II
III An. Y (14 th)
PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISISKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentisGizi : Baik (97.9%)Tanda Vital:
◦HR : 96x/menit , teratur, kuat , penuh◦RR : 23x/menit, teratur, kedalaman cukup◦S : 38.5
o
C◦TD : 100/70 mmHg
BB: 48 kg N (P: 50)TB: 160 cm N (P: 50)
Kepala : deformitas –, normosefal
Mata : ikterik -, anemis -, refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm
THT : sekret telinga -, nyeri tekan tragus -, septum nasi di tengah, faring hiperemis -, tonsil T1/T1
Leher : trakea di tengah, massa –, pembesaran KGB -
Thoraks: Paru:
I: simetris dalam keadaan dinamis dan stabil.P: pengembangan paru kanan = kiriP: sonor pada seluruh lapangan paru.A: bunyi nafas vesikular, ronki -/- wheezing -/-
Jantung:I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur –, gallop -
Abdomen:◦I: Datar◦A: Bising Usus + 5x/menit◦P: Supel, nyeri tekan suprapubik +, hepar tak teraba, lien tidak teraba.
◦P: Timpani pada keempat kuadranPunggung : alignment vertebra
normalEkstremitas : akral hangat, CRT
<2 detik, ptechiae -, edema -, sianosis -
Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (18.21) (18.21)
HematologiRutin IVHb 10.6 g/dL (12 -16 g/dL)Ht : 34 % (36 - 46 %)Leukosit : 3.700 /uL (5 -13)Trombosit: 144.000 /uL (150.000 -
400.000)Eritrosit : 4.07 106/mm3(4.1 - 5.1
106/mm3)MCH: 26.0 pg (25 - 35 pg)MCV : 84 fL (80 - 100 fL)MCHC : 31.1 g/dL (31 – 37 g/dL)
Hitung JenisGranulosit 78.9 %Limfosit 18.6 % (25 - 33)Monosit 2.5 % (3 - 7)
Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)
Urin Lengkap◦Makroskopis: Kuning tua Agak keruh Bau Khas
Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)
◦Mikroskopis: Leukosit 3-4/ Lpb (<5/ Lpb) Eritrosit Non Glomerular: 1-2/ Lpb (<5/ Lpb)
Silinder:Hialin 4-6/ Lpk (0-1/ Lpk)Granuler 1-2/ Lpk
Ephitel:Bulat: 0/ LpkGepeng: 3-4/ Lpk
Kristal (Negatif)
Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)
Urin Lengkap◦Kimiawi: pH: 5 Berat Jenis: 1.015 Protein: 1+ (30 mg/dl) Glukosa: Negatif
Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 88 April April 20120155 (06.00) (06.00)
Urine lengkap◦Kimiawi: Keton: 2+ Bilirubin: Negatif Urobilinogen: Negatif Nitrit: Negatif Leukosit: 1+ (25 sel/ul) Darah Samar: Negatif
RESUMERESUMEAnamnesisDemam sejak disertai lemas dan nyeri
tungkai bawah sejak 5 hari SMRSKeluhan serupa ditambah penurunan
nafsu makan sejak 3 hari SMRSKeluhan serupa ditambah muntah
sebanyak 3x & BAK nyeri sejak1 hari SMRS
Keluhan serupa ditambah tidak dapat BAK dan tidak dapat berjalan sejak 6 jam SMRS
Pemeriksaan FisisNyeri tekan suprapubik +
LaboratoriumTrombositopenia (144.000 /uL)Anemia (10.6)Leukopenia (3.700)Diff count shift to the leftKetonuria (2+)
Diagnosis Banding:◦Demam rematik akut dd/ Lupus Eritematosus Sistemik dd/ Artritis Rematoid Juvenil
◦ISK◦Gizi Baik
◦ Diagnosis Kerja :◦Demam Rematik Akut◦Gizi Baik
TatalaksanaTatalaksana Medis MedisRawat dalam bangsalIVFD Ringer Laktat 2060 cc / 24
jam...tpmDiet nasi lauk 2000 kcal/ hariCefotaksim injeksi 1 g / 12 jamParasetamol infus 500 mg / dosis
jika demam, dapat diulang dengan selang waktu 8 jam.
Domperidon 3 x 10 mg per oral
MonitoringMonitoringTanda-tanda vital /8 jam.Diuresis dan balans cairan /8
jam.
Follow Up Follow Up Hari 1 (9 april 2015):
◦Subjektif: Demam Mual Nyeri pada kedua tungkai bawah
Nyeri otot pada seluruh tubuh
◦Objektif:Toraks: Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan epigastrium -, nyeri tekan suprapubik +, hepar tak teraba, lien tidak teraba.
◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, ptechiae -, edema -
Urin:◦Volume: 1300cc◦Warna: Kuning Tua◦Kekeruhan: Jernih◦Sedimen: Negatif◦Darah: Negatif
Assesment:◦Demam Rematik Akut dd/ Lupus
eritematosus sistemik dd/ Artritis Rematoid Juvenil
◦ISK◦Gizi Baik
Tatalaksana:◦IVFD D5% ½ NS 2060 cc / 24 jam. 20 tpm◦Diet Nasi Lauk 2000 kcal/ hari◦Cefotaksim Injeksi 1 g/ 8 jam◦Parasetamol Infus 500 mg/ 8 jam
Planning:◦EKG◦Periksa Laju Endap Darah◦ASTO◦Kultur swab tenggorok
Monitoring:◦Tanda-tanda vital/ 8 jam◦Diuresis & balans cairan/ 8 jam
Pemeriksaan LabPemeriksaan Lab – – 99 April April 20120155 ( (1010.00).00)
Laju Endap Darah:◦1 jam: 97 mm/1 jam (< 20 mm/ jam)
ASTO & Kultur swab tenggorok tak dapat diperiksa
Pemeriksaan Ekg – 9 April 2015 (10.00)
Follow Up Follow Up Hari 2 (10 april 2015):
◦Subjektif: Nyeri pada kedua tungkai bawah
Nyeri otot pada seluruh tubuh
◦Objektif:Toraks: Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan suprapubik -, hepar tak teraba, lien tidak teraba.
◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petechiae -, edema -
Urin:◦Volume: 1500cc◦Warna: Kuning Tua◦Kekeruhan: Jernih◦Sedimen: Negatif◦Darah: Negatif
Assesment:◦Demam Rematik Akut dd/ Lupus
eritematosus sistemik dd/ Artritis Rematoid Juvenil
◦ISK◦Gizi Baik
Tatalaksana:◦Diet nasi lauk 2000 kcal/ hari◦IVFD D5% ½ NS 2060 cc / 24 jam. 20 tpm◦Cefotaksim Injeksi 1 g/ 6 jam◦Parasetamol Infus 500 mg/ 8 jam (STOP)
Planning:◦Foto Toraks
Follow Up Follow Up Hari 3 (11 april 2015):
◦Subjektif: Nyeri pada kedua tungkai bawahberkurang
Nyeri otot pada seluruh tubuh berkurang
◦Objektif:Toraks: Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tak teraba, lien tidak teraba.
◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petechiae -, edema -
Pemeriksaan Foto ToraksPemeriksaan Foto Toraks –– 10 10 April 201April 20155 ( (1010.00).00)
CTR: 65%
Apex Cordis: Tenggelam
Assesment:◦Demam Rematik Akut◦ISK◦Gizi baik
Tatalaksana:◦Diet nasi lauk 2000 kcal/ hari◦Cefotaksim Injeksi 1 g/ 6 jam◦Aspirin 4 x 480 mg per oral◦Prednison 30 mg - 25 mg - 20 mg per oral◦Edukasi Rujuk RS di Pontianak
Follow Up Follow Up Hari 4 (12 april 2015):
◦Subject: Tak ada keluhan
Toraks: Jantung:
I: terlihat iktus kordis di SIC IV LMCSP: teraba iktus kordis di SIC IV LMCSP: Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD Batas kiri : SIC IV lateral LMCS
A: BJ I & II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen:◦I: Terlihat datar◦P: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tak teraba, lien tidak teraba.
◦P: Timpani pada keempat kuadran◦A: Bising Usus + 5x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petechiae -, edema -
Assesment:◦Demam Rematik Akut◦ISK (perbaikan)◦Gizi baik
Tatalaksana:◦Boleh Pulang dengan edukasi berobat ke
RS di pontianak◦Aspirin 4 x 80 mg per oral◦Prednison 30 mg - 25 mg - 20 mg per
oral◦Eritromisin 3 x 500 mg per oral