Download - Case Hemoroid
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH
RSAL DR. MINTOHARDJO
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M Umur
: 37 tahun Jenis kelamin
: Perempuan Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Karyawan swasta Alamat: KPBB II Rt.01/Rw.05 Karet Tengsin Tanah Abang Jakarta Pusat Suku bangsa
: Jawa Agama
: Islam
Nomor rekam medis: 103353 Masuk RSAL
: 4 Desember 2013
II. ANAMNESIS
Diambil dari
Autoanamnesis pada tanggal 9 Desember 2013 pukul 06.00 WIB.
1. Keluhan Utama
: BAB berdarah hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu2. Keluhan Tambahan
: Sesak napas, badan terasa lemas dan lesu, serta terdapat benjolan disekitar anus3. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke Poli Bedah RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan BAB berdarah hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu. Saat BAB, darah keluar bersama kotoran, warna darah merah segar, dan disekitar anus terasa sakit. Setelah BAB, pasien merasa ada benjolan keluar di sekitar anus, benjolan dapat masuk sendiri setelah pasien beristirahat sekitar 1-2 jam, dan dirasakan benjolan akan lebih sulit masuk jika pasien banyak beraktifitas. Adanya benjolan di anus ini baru pasien rasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien seringkali membantu memasukkan benjolan dengan jari jika benjolan terlalu lama tidak masuk kembali. Pasien mengatakan sudah sering berobat ke dokter spesialis untuk mengatasi BAB yang berdarah dan benjolan yang muncul di anusnya tersebut. Dokter memberikan obat-obatan minum dan obat yang dimasukkan melalui anusnya (pasien tidak tahu nama obat yang diberikan). Setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut, pasien merasa keluhannya berkurang namun keluhan akan timbul lagi setelah berhenti mengkonsumsi obat.
Selain obat-obatan, pasien juga semakin rajin mengkonsumsi air putih yang cukup, buah-buahan, dan sayur-sayuran sesuai anjuran dokter dan orang-orang disekitar pasien untuk mengurangi keluhan sakitnya.
Akhir-akhir ini, pasien sering merasakan badan lemas, letih, dan lesu serta sesak napas terutama setelah BAB berdarah. Terkadang pasien juga merasa pusing di kepala.
Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan disangkal.4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat penyakit maag (+). Riwayat alergi obat disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
1. Pasien mengatakan anggota keluarga lainnya belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat penyakit: tidak ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi, diabetes melitus, dan alergi obat.
6. Riwayat Kebiasaan
: Pasien BAB dengan toilet jongkok, kadang-kadang mengejan, dan kadang-kadang kotoran sulit dikeluarkan. Pasien sempat memperbaiki pola hidup dengan membiasakan minum air, konsumsi sayuran dan buah-buahan secara teratur, serta obat-obatan untuk mengatasi keluhan BAB berdarah dan benjolan di anus.III. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
Kesadaran
: compos mentis Keadaan Umum: tampak sakit sedang Tanda Vital
: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/menit
Suhu
: 36,6(C
Pernapasan: 16x/menit
Tinggi Badan
: 156 cm Berat Badan
: 48 Kg
IMT
: BB/ TB2 = 48/(1,56)2= 19,72 (normal)
Kepala
: Normocephali Mata
: Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, Edema palpebra -/-. Telinga
: Normotia, Sekret yang keluar -/-, Nyeri tekan -/-
Hidung
: Normal, Tidak ada deformitas, Septum simetris ditengah, Perdarahan cavum nasi -/-
Leher, Mulut, Tenggorokan: JVP normal, KGB tidak teraba, Trachea di tengah, Kel. Tiroid tidak membesar. Thorax
: PARUInspeksi: pergerakan nafas simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
JANTUNGInspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi: teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi:
Batas jantung kanan: ICS III, IV, V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri: ICS V, 1-2 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung:-Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang punggung pasien
-Tidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosis
-Pergerakan vertebra simetris
-Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra dan panggul
-Tidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebra Abdomen:
Inspeksi: Perut datar, warna kulit sawo matang, tidak terdapat kelainan kulit.
Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, lien tidak teraba.Perkusi: Didapatkan bunyi timpani pada seluruh regio abdomen
Shifting dullness (-)
Batas hepar atas pada ICS V
Nyeri ketok (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat oedem pada seluruh extremitas2. STATUS LOKALIS: Regio AnusDidapatkan benjolan sebanyak 4 buah pada jam 1, 3, 7, dan 10 dengan ukuran bervariasi. Benjolan paling besar berukuran sekitar 1,5 cm di jam 7 sedangkan benjolan paling kecil berukuran sekitar 0,3 cm di jam 1. Benjolan tampak tertutup mukosa, hiperemis, dan terdapat sedikit darah pada permukaan benjolan paling besar. Pada perabaan, didapatkan benjolan kenyal, nyeri tekan (+), dan saat akan dilakukan reposisi manual pasien menolak karena sangat nyeri. Pemeriksaan rectal toucher tidak dapat dilakukan karena pasien menolak kesakitan (pemeriksaan status lokalis dilakukan beberapa saat setelah pasien BAB, sebelum operasi). IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
KeteranganNilai normal4/12/20136/12/20137/12/2013
Glukosa sewaktu>
Edema & inflamasi anorectal
Nyeri saat defekasi
Perdarahan anorectal
Tekanan vena porta & sistemik >>
Prolaps
Paparan berulang
Varices
Interna
Eksterna
Nyeri
Anemia
PAGE 1