Download - Case hipoglikemi
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
1/37
BAB I
PENDAHULUAN
Hiperbilirubinemia/Ikterus neonatorum merupakan salah satu fenomena klinis
yang tersering ditemukan pada bayi baru lahir, dapat disebabkan oleh proses
fisiologis, atau patologis, atau kombinasi keduanya. Ikterus neonatorum pada bayi
baru lahir/hiperbilirubinemia pada neonatus, sering ditemukan pada minggu-minggu
pertama setelah lahir. Angka kejadian ikterus neonatorum di Amerika ditemukan 60%,
di alaysia !"%, di Indonesia #$," &"%, 'umah sakit pusat (akarta, di )urabaya
tahun *000 sebanyak $0% tahun *00* sebanyak #$ %. Ikterus neonatorum merupakan
#0 penyakit terbesar pada bayi baru lahir yang dira+at di ruang Intermediated
neonatologi ') r )oetomo )urabaya. ada tahun *00 terdapat #* bayi yang
menderita ikterus neonatorum atau sekitar $0,&&%, pada bulan Agustus sampai
ktober *00" ter1atat *$,#. 2erbagai faktor penyebab ikterus neonatorum
patologis/hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir di 'umah )akit r.
3iptomangunkusumo (akarta antara lain4 hemolisis, inkompatibilitas 'hesus,
imkompatibilitas golongan darah A,2,, defisiensi en5im glukosa-6-fosfat
dehidroginase, perdarahan tertutup, infeksi, sepsis/meningitis, lain-lain4
hipoksi/sindrom distres pernapasan, asidosis metabolik, hipoglikemia, polisitemia. i
negara yang sedang berkembang maka penyebab utama ikterus neonatorum patologis
ialah4 infeksi dan hipoksia, kemudian menyusul proses hemolisis karena defisiensi
en5im glukosa-6-fosfat dehidroginase.
efinisi hipoglikemia hingga saat ini masih kontroersial, karena kurangnya
korelasi yang bermakna antara kadar glukosa plasma, gejala klinis, dan gejala sisa
jangka panjang. Hipoglikemia ditandai oleh nilai yang unik pada masing-masing
indiidu neonatus dan berariasi sesuai dengan kematangan fisiologis dan pengaruh
patologisnya. Hipoglikemia pada bayi terjadi bila kadar glukosa darah 7 "mg/d8.
9erdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan hipoglikemia pada neonatus salah
satunya yaitu bayi dari ibu dengan diabetes. Ibu dengan diabetes yang tidak terkontrol
memiliki kadar glukosa darah yang tinggi yang bisa mele+ati plasenta sehingga
merangsang pembentukan insulin pada neonatus. )aat lahir, kadar glukosa darah tiba-
tiba turun karena pasokan dari plasenta berhenti, padahal kadar insulin masih tinggi,
sehingga terjadi hipoglikemia. :aktor lainnya adalah bayi besar untuk masa
kehamilan ;2
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
2/37
kejadian H pada bayi yang lahir dengan masa gestasi *& minggu sebesar 60%-
&0%, pada usia kelahiran $0 minggu adalah *"%, sedang pada usia kelahiran $*-$6
minggu sebesar #"-$0%, dan pada bayi aterm jarang dijumpai. i negara maju H
terjadi pada 0,$-#% kelahiran hidup dan merupakan #"-*0% penyebab kematian
neonatus. i Amerika )erikat diperkirakan #% dari seluruh kelahiran hidup.
2
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
3/37
BAB II
LAPORAN KASUS
@AA 8@?
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
4/37
emeriksaan terakhir +aktu hamil 4
?olongan darah ibu 4 2
Ayah 4 -
Hb 4 ##, g%
8eukosit 4 &.000/mm$9rombosit 4 #!0.000 /8
asa perdarahan 4 #,$0 menit
asa pembekuan 4 #$,$0 menit
HbsAg 4 @on reaktif
D'/C'8/
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
5/37
8amanya ketuban pe1ah 4
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
6/37
enghisapan 1airan lambung
8ain-lain yang perlu dilaporkan4
iagnosa 4 2ayi bugar
9atalaksana 4 #. I . 9etes mata 3endofenikol )
*. 2ayi dihangatkan
$. Injeksi Cit k # mg/0," 11
'I
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
7/37
Neromsclar score4 #"
Ph!sical score4 *0
Gestations b! dates$" "# $ee%s
7
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
8/37
Birth date &or
**/*/*06
A?A' # I@ " I@
!/#0 ! #0
KLASIFIKASI NEONATUS MENURUT BATTAGLIA & LUBCHENCO 1!"7#
')
)/ ekonium ;E= pada saat lahir
/
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
9/37
:rekuensi nafas 4 60 F/menit
:rekuensi jantung 4 #0 F/menit
)uhu 4 $6,J3 ;Aksila=
A/ @32 2<
/ 'a+at gabung bersama ibu
A)I ad libitum
(emur pagi $0 menit antara pukul 0!.00 0&.00
bs. frekuensi jantung, frekuensi nafas dan suhu
9
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
10/37
10
$%/0$/$01"
HP 3
$"/0$/$01"
HP 4
$7/$/$01"
HP %
0!'4% (IB
$)/0$/$01"
HP "
) 4 untah ;E=
4 22 $&"0 gr
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
11/37
11
$3/0$/$01"
HP 1
0)'00 (IB
$3/03/$01"
HP 1
1)40 (IB
$3/0$/$01"
HP 1
$$'00 (IB
$4/0$/$01"
HP $
) 4 A)I ;-=
'eflek
hisap
belum kuat
4 22
*00 gr
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
12/37
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
9anggal *$ :ebruari *0#6
P*m*r+,-aa. Ha-+ N+a+ R,a.HA98?I
Hemoglobin #6.& #-#6 gr/d8
Hematokrit J,# 0-& %
ritrosit ,&0-" juta sel/mm
$
9rombosit *0#"0-00 rb/mm
$
8eukosit #&.""-#0 rb/mm
$
3C #0*.* &*-J* fl
3H $",0 *!-$# pg
3H3 $,* $*-$6 %
'atio 0,0J @ormal4 70,#"
2oderline4 0,#"-0,*0
)epsis4 M0,*0
H)9A)I)
A99 kontrol $* *!-*
A99 asien # *"-*
asa pendarahan
asa embekuan
asa rotorombin
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
13/37
BAB III
ANALISA KASUS
2edasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bah+a pasien merupakan bayi @32-2
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
14/37
gangguan pada lebih dari satu aspek fungsi sistem saraf pusat. eliputi pola
pernapasan abnormal, seperti takipnea, apnea, atau distress napas> tanda-tanda
kardioaskuler, seperti takikardia atau bradikardia, dan manifestasi neurologis seperti
'itterness, letargis, kemampuan mengisap yang lemah, instabilitas suhu tubuh, dan
kejang. Hasil laboratorium gula darah se+aktu pasien menunjukan tanda ke arahhipoglikemia yaitu sebesar 0 mg/8. Hipoglikemia pada neonatus didefinisikan
sebagai kondisi dimana glukosa plasma di ba+ah $0 mg/d8 ;#.6" mmol/8= dalam *
jam pertama kehidupan dan kurang dari " mg/d8 ;*." mmol/8= setelahnya.
emberian eFtrose #0% dengan perhitungan * F 2erat 2adan sesuai kebutuhan
dapat mengembalikan kadar glukosa dalam darah men1apai M 0 mg/d8
ada pera+atan hari keempat, timbul perubahan +arna kulit pada pasien
menjadi kuning.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
15/37
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
16/37
kurang dari " mg/d8 ;*." mmol/8= setelahnya. stimasi rata-rata kadar glukosa
darah pada fetus adalah #" mg/d8 lebih rendah daripada konsentrasi glukosa
maternal.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
17/37
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
18/37
ada hipoglikemia ketotik, penyimpanan glikogen mudah berkurang, dan
dikombinasi dengan produksi glukosa melalui glu1oneogenesis yang tidak adekuat,
berakibat pada terjadinya hipoglikemia. (adi, oksigenasi asam lemak diperlukan
dalam menyediakan substrat untuk glu1oneogenesis dan ketogenesis.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
19/37
2entuk autosomal resesif dari hiperinsulinisme kongenital dihubungkan pada
adanya defek reseptor sulfonylurea atau kanal
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
20/37
a)nea +sto))ing breathing,
h!)othermia +lo/ bod! tem)eratre,
)oor bod! tone
)oor (eeding
letharg!
sei0res
F' P*.a6aa,-a.aa.
20
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
21/37
2eberapa agen lain telah digunakan untuk penatalaksanaan hipoglikemia
refraktori, dan paling sering digunakan untuk penatalaksanaan pada salah satu kondisihiperinsulinemia.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
22/37
A' DEFINISI
alam 8iteratur Anglo )aFon, )indrom ?a+at @afas pada @eonatus ;)?@@=
disebut sebagai 'espiratory istress )yndrome6. @ama lain yang digunakan adalah
Idiopatih1 'espiratory istress )yndrome atau I'), bahkan ada yang menyebutnyasebagai I') type one dengan pengertian I') type t+o adalah 9ransient 9a1hypnea
of 9he @e+born ;99@= atau Det 8ung isease 6. @amun semenjak diketahuinya
penyebab ') pada bayi-bayi prematur, maka istilah I') mulai ditinggalkan#*. (adi
sindrom ga+at nafas pada neonatus, khususnya ') adalah keadaan dimana terdapat
kumpulan gejala yang terdiri atas dispne, sianosis, takipneu, penggunaan otot-otot
bantu nafas dan adanya merintih6.
B' FAKTOR RISIKO
)?@@ bisa diramalkan dengan mengenali faktor-faktor risiko terjadinya
)?@@ pada kehamilan, kelahiran dan pada bayi6. :aktor risiko utama )?@@ adalah
prematuritas#$. )e1ara umum dapat kita ketahui bah+a faktor risiko )?@@ adalah
sebagai berikut64
:aktor pada kehamilan 4
#.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
23/37
C' ETIOLOGI
enyebab )?@ pada bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 000 gram dan
lahir 1ukup masa kehamilan belum diketahui se1ara pasti namun di1urigai melaluisebuah proses yaitu penyerapan 1airan paru janin terganggu disebabkan oleh
gangguan penyerapan 1airan paru janin dari sistem limfatik paru dan gangguan
mekanik, pada bayi yang lahir se1ara se1tio 1aesar. Colume 1airan yang meningkat
menyebabkan penurunan fungsi paru-paru dan meningkatkan resistensi saluran
napas sehingga menyebabkan takipnea dan retraksi dinding dada.#0
D' PATOFISIOLOGI
)egera setelah janin lahir dan mulai menarik nafas terjadi inflasi paru yang
mengakibatkan peningkatan tekanan hidrolik yang menyebabkan 1airan berpindahke interstitial. Colume darah paru juga meningkat pada saat bayi menarik nafas,
tetapi 1airan dalam paru belum mulai berkurang sampai $0-60 post natal dan
lengkap diabsorbsi dalam * jam.#*
asuknya udara ke paru saat menarik napas tidak hanya mendorong 1airan ke
interstitial tetapi juga mengakibatkan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi paru
menurun dan meningaktkan aliran darah paru sehingga se1ara keseluruhan akan
meningkatkan luas permukaan askular yang efektif untuk mendrainase 1airan.
ernapasan spontan juga akan menurunkan tekanan intra thorakal sehingga
menurunkan tekanan ena sistemik yang akhirnya meningkatkan drainase melalui
sistem limfatik.##
E' MANIFESTASI KLINIS
?ejala klinis biasanya mulai terlihat pada beberapa jam pertama setelah lahir
terutama pada umur 6-& jam#0,#*. ?ejala karakteristik mulai timbul pada usia *-!*
jam dan setelah itu keadaan bayi mungkin memburuk atau mengalami perbaikan#0.
2ila keadaan membaik, gejala akan menghilang pada akhir minggu pertama #.
?angguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atelektasis dan perfusi
paru yang menurunJ,#
.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
24/37
dapat kita katakan bah+a kita menghadapi sindrom ga+at nafas bila kita
menemukan adanya dispnea. ispnea adalah kesulitan entilasi paru. ada
entilasi paru yang normal tidak dibutuhkan frekuensi entilasi ekstra atau
bantuan otot pernafasan tambahan. )ehingga kalau telah ada dispnea maka
akan terjadi takipne, pernafasan 1uping hidung, retraksi dinding toraks dansianosis. (adi praktisnya bila kita melihat adanya dispne pada neonatus pada
dasarnya kita berhadapan dengan )?@@6. )elain tanda gangguan pernafasan,
ditemukan gejala lain misalnya brakikardia, hipotensi, kardiomegali, pitting
oedema terutama di dorsal tangan/kaki, hipotermia, tonus otot menurun dan
terdapatnya gejala sentral. )emua gejala tambahan ini sering ditemukan pada
H yang berat atau yang sudah mengalami komplikasi#. ?ejala-gejala dan
tanda-tanda penyakit ini dapat men1apai pun1aknya dalam +aktu $ hari,
kemudian akan mulai terjadi perbaikan yang berangsur-angsur.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
25/37
6.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
26/37
G' PENATALAKSANAAN
asar tindakan pada penderita adalah mempertahankan penderita dalam
suasana fisiologik yang sebaik-baiknya, agar bayi mampu melanjutkan perkembangan
paru dan organ lain, sehingga ia dapat mengadakan adaptasi sendiri terhadapsekitarnya#0. enatalaksanaan penderita )?@@ tergantung dari berat ringannya
penyakit, sehingga penatalaksanaan yang dapat dilakukan terdiri dari tindakan umum
dan tindakan khusus#0. 9ujuan penatalaksanaan umum ini ialah mengusahakan agar64
-
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
27/37
melalui kateter hidung biasa. ada penderita yang sangat berat kadang-kadang
diperlukan entilasi mekanis dimana * diberikan dengan respirator6. 9indakan ini
dilakukan apabila bayi yang telah mendapatkan * dengan konsentrasi #00% masih
memperlihatkan a* kurang dari 0 mmHg, 3*M !0 mmHg, H darah 7 !,* atau
masih adanya serangan apneu berulang
#0
. asar entilasi mekanis adalahmengusahakan agar * yang diberikan dapat memperbaiki pertukaran gas tubuh.
2eberapa 1ara pemberian entilasi mekanis ini adalah#0 4
a. emberian * dengan se1ara tekanan positif yang konstan 3ontinues positie
air+ay pressure O 3A=. 3ara ini dapat di1apai dengan memberikan tekanan positif
terhadap udara yang masuk atau mengadakan tekanan negatif yang konstans terhadap
dinding toraks. emberian se1ara ini akan mengurangi terjadinya atelektasis aleolus
disertai perbaikan a* darah.
b. emberian * dengan entilasi tekanan positif yang intermiten ;Intermittent
ositie ressure Centilation O IC=. engan 1ara ini keseimbangan pertukaran gas
tubuh dapat diatur.
1. emberian * dengan entilasi aktif ini dapat dilakukan pula dengan berma1am
1ara, misalnya pemberian * se1ara hiperbasik, intermittent negatie pressure
entilation, dan lain-lain.
*. emberian Antibiotika
)etiap penderita )?@@ perlu mendapat antibiotika untuk menegah terjadinya
infeksi sekunder yang dapat memperberat penyakit#;J=. Antibiotik diberikan selama
bayi mendapat 1airan intraena sampai gejala gangguan nafas tidak ditemukan lagi.
)ebaiknya antibiotik yang dipilih adalah yang mempunyai spektrum luas #0. Antibiotik
yang biasa diberikan adalah penisilin ;"0.000 -#00.000 /
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
28/37
asidosis yang berat penilaian klinis yang teliti harus dikerjakan untuk menilai apakah
basa yang diberikan sudah 1ukup adekuat#.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
29/37
I' KOMPLIKASI
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
30/37
HIPERBILIRUBINEMIA
A' D*+.+-+Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang
menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar
bilirubin tidak dikendalikan. Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi
sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut QExcess Ph!siological 1andiceR.
igolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis ;Non Ph!siological 1andice=
apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus MJ"% menurut @ormogram
2hutani.#"
Ikterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatorum adalah
keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pe+arnaan ikterus pada kulit dan sklera
akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. ada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin M! mg/dl. Ikterus lebih menga1u pada gambaran klinis berupa
pe+arnaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih menga1u pada
gambaran kadar bilirubin serum total.#6
B' Ka-++,a-+
a' I,6*r- F+-+g+-
Ikterus fisiologi adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga serta tidakmempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai potensi menjadi karena ikterus.
Adapun tanda-tanda sebagai berikut4#!
#. 9imbul pada hari kedua dan ketiga
*.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
31/37
C' E6+g+
enyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan
oleh beberapa faktor. )e1ara garis besar, ikterus neonatarum dapat dibagi4#&
1' Pr5,-+ 9a.g 8*r*8+:a.
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis
yang meningkat pada inkompatibilitas 'h, A2, golongan darah lain, defisiensi
?6, piruat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.
$' Ga.gga. 5aam ;r-*- ;6a,* 5a. ,.ga-+ :*;ar
?angguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk
konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau
tidak terdapatnya en5im glukorinil transferase ;)indrom 3riggler-@ajjar=. enyebab
lain adalah defisiensi protein G dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake
bilirubin ke sel hepar.
3' Ga.gga. 6ra.-;r6a-+
2ilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan
bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,
sulfara5ole. efisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin
indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
4' Ga.gga. 5aam *,-,r*-+
?angguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
32/37
masuk ke sistem empedu untuk diekskresikan. )aat masuk ke dalam usus,
bilirubin diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen. robilinogen
dapat diubah menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai feses. )ebagian
urobilinogen direabsorsi dari usus melalui jalur enterohepatik, dan darah porta
memba+anya kembali ke hati. robilinogen daur ulang ini umumnyadiekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi
sebagian diba+a oleh sirkulasi sistemik ke ginjal, tempat 5at ini diekskresikan
sebagai senya+a larut air bersama urin.#J
Ikterus akan mun1ul pada de+asa bila serum bilirubin M* mg/dl dan
pada bayi yang baru lahir akan mun1ul ikterus bila kadarnya M! mg/dl.*0
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang
melebihi kemampuan hati normal untuk mengekskresikannya atau disebabkan
oleh kegagalan hati ;karena rusak= untuk mengekskresikan bilirubin yang
dihasilkan dalam jumlah normal. 9anpa adanya kerusakan hati, obstruksi
saluran ekskresi hati juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. ada semuakeadaan ini, bilirubin tertimbun di dalam darah dan jika konsentrasinya
men1apai nilai tertentu ;sekitar *-*," mg/dl=, senya+a ini akan berdifusi ke
dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
33/37
F' D+ag.-+-
A.am.*-+-#"
#. 'i+ayat kehamilan dengan komplikasi ;obat-obatan, ibu ,
ga+at janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal=
*. 'i+ayat persalinan dengan tindakan/komplikasi$. 'i+ayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
. 'i+ayat inkompatibilitas darah
". 'i+ayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar
dan limpa
P*m*r+,-aa. F+-+,#"
)e1ara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir
atau setelah beberapa hari. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar
yang 1ukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidakterlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang berkulit
gelap. enilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar.
)alah satu 1ara memeriksa derajat kuning pada neonatus se1ara klinis,
mudah dan sederhana adalah dengan penilaian menurut
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
34/37
Sona Indirek 2agian 9ubuh yang
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
35/37
kongenital ibu/bayi
ji 3oomb
Hari ke " s/d #0 )epsis
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
36/37
. emberi terapi sinar hingga bilirubin diubah menjadi isomer
foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh
karena mudah larut dalam air.
". engeluarkan bilirubin se1ara mekanik melalui transfusi
tukar. ada umunya, transfusi tukar dilakukan dengan indikasi
sebagai berikut4#&
a. ada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek
P*0 mg%
b.
-
7/26/2019 Case hipoglikemi
37/37
DAFTAR PUSTAKA
#. 3ranmer, H.Neonatal &!)ogl!cemia. medi1ine eds1ape *0#$.*. Hay, D. *00&. 3he Ne/born In(ant. 8ange 3urrent iagnosis and 9reatment
of ediatri1s.
$. 8u1ille a1kard 3hildrenRs Hospital at )tanford. &!)ogl!cemia in the
Ne/born*0#$.
. 1?o+an,(. Neonatal &!)ogl!cemia. ediatri1s in 'eie+4 Ameri1an
Asso1iaton of ediatri1s ubli1ation *00$.
". )perling, ark. A2 &!)ogl!cemia. @elson ediatri1s *0##4 #J.
6. onintja H, 'ulina ), Asril A. Sindrom Ga/at Na(as Pada Neonats.
endidikan