Download - Case Limfoma Maligna
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
1/27
BAB I
PENDAHULUAN
Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik dan
imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran
kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat
juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus
digestivus, paru, kulit dan organ lain.
Di Indonesia sendiri, LNH bersamasama dengan LH dan leukemia menduduki urutan
keenam tersering. !ampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian penyakit
ini terus meningkat. "danya hubungan yang erat antara penyakit "ID! dan penyakit ini
memperkuat dugaan adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi
sebelumnya.
!ecara umum, limfoma diklasifikasikan menjadi dua, yaitu limfoma hodgkin dan
limfoma nonhodgkin. #lasifikasi ini dibuat berdasarkan perbedaan histopatologis dari kedua
penyakit di atas, di mana pada limfoma hodgkin terdapat suatu gambaran yang khas yaitu adanya
sel $eed!ternberg.
!ebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyulit dalam
terapi kuratif. %enemuan penyakit pada stadium a&al masih merupakan faktor penting dalam
terapi kuratif &alaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. "khirakhir ini, angka
harapan hidup ' tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan
tersedianya kemoterapi dan radioterapi.
BAB II
1
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
2/27
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna(ganas yang muncul dalam
kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi
selsel asli jaringan limfoid )limfosit, histiosit dengan prasel dan derivatnya*.
Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kirakira + dari jumlah kanker yang ada.
"kan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan
terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.
Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. %enyebabnya tidak diketahui,
tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus -pstein arr yang ditemukan pada limfoma
urkitt. "danya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan nonHodgkin pada
kelompok penderita "ID! )"c/uired Immunodeficiency !yndrome* pengidap virus HI0,
tampaknya mendukung teori yang menganggap bah&a penyakit ini disebabkan oleh virus. "&al
pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder )seperti kelenjar
limfe dan limpa* dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain.
2.2 Klasifikasi
!ecara garis besar, limfoma dterbagi 1, yaitu limfoma Hodgkin )LH*, limfoma non
hodgkin )LNH*, histiositosis 2, 3ycosis 4ungoides. Dalam sebagian besar literatur, yang
dimaksud limfoma adalah LH dan LNH, sedangkan histiositosis 2 dan mycosis fungoides
sangat jarang ditemukan.
2.3 Limfoma Hodgkin
2
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
3/27
2.3.1 Definisi limfoma Hodgkin
Limfoma Hodgkin dicirikan oleh pembesaran lymph nodes yang progresif dan tidak
nyeri, disertai dengan penyatuan(perlengketan antar regionregion lymph nodes.
2.3.2 Insidensi Limfoma Hodgkin
Insidensi penyakit Hodgkin )morbus Hodgkin5 3H* kirakira 6 per 788.888 penderita per
tahun. %ada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada &anita. %erbandingan pria dan &anita
adalah 6 9 +. %ada morbus Hodgkin distribusi menurut umur berbentuk bimodal yaitu terdapat
dua puncak dalam distribusi frekuensi. %uncak pertama terjadi pada orang de&asa muda antara
umur 7: ; 6' tahun dan puncak kedua terjadi pada orang diatas umur '8 tahun. !elama dekade
terakhir terdapat kenaikan berangsurangsur kejadian morbus Hodgkin, terutama bentuk nodular
sklerotik pada golongan umur lebih muda. %ada anakanak, limfoma Hodgkin merupakan lima
persen dari seluruh kejadian neoplasia.+,61
2.3.3 Eiologi Limfoma Hodgkin
%atogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang jelas
dalam bidang ini. -pidemiologi morbus Hodgkin menunjukkan kemungkinan adanya peran
infeksi virus yang berlangsung )abnormal* pada umur anak. 3isalnya, negara non industri,
dimana terjadi pemaparan terhadap virus yang umum terdapat pada umur lebih muda, puncak
insidensi pertama morbus Hodgkin juga terjadi jauh lebih dini )antara ' dan 7' tahun* daripada
di negaranegara arat. Dalam hal pemaparan terhadap virus umum terjadi belakangan,
)misalnya pada keluarga kecil, status ekonomi social yang lebih tinggi* insidensi morbus
Hodgkin relatif lebih tinggi. Ini dapat menunjukkan bah&a mengalami infeksi virus tertentu
mempunyai efek predisposisi, yang terutama berlaku kalau infeksinya timbul pada usia lebih
belakangan. "da petunjuk bah&a virus -psteinarr )-0* mungkin memegang peran pada
patogenesis morbus Hodgkin. Dengan menggunakan teknik biologi molecular pada persentase
yang cukup tinggi kasus morbus Hodgkin )kecuali bentuk kaya limfosit* dapat ditunjukkan
adanya DN" -0 dalam sel $eed!ternberg.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
4/27
tertentu. Tetapi, apakah ada hubungan kausal langsung antara infeksi -0 dan terjadinya morbus
Hodgkin, ataukah ada kausa bersama untuk kedua fenomena tanpa hubungan kausa langsung
)misalnya imunodefisiensi relatif* masih belum jelas.
2.3.! Paologi Limfoma Hodgkin
Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini
adanya sel $eed!ternberg )kadangkadang sel Hodgkin varian mononuklear* dengan gambaran
dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi histologik, sebagaimana
lebih dari +' tahun yang lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan utler, masih selalu berlaku
sebagai dasar pembagian penyakit Hodgkin.
2.3." Klasifikasi Limfoma Hodgkin
Dibedakan empat bentuk utama. entuk nodular sklerotik )HN!* terciri oleh adanya
varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel eosinofil, dan
histiositik. !el $eed!ternberg tidak sangat sering. #elenjar limfe sering mempunyai susunan
nodular, dengan di dalamnya terlihat pitapita jaringan ikat yang sedikit atau kurang luas yang
sklerotik.
%ada bentuk sel campuran )HD3=* latar belakang juga terdiri dari granulosit, eosinofil,
sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel $eed!ternberg.
Diagnosis bentuk miskin limfosit )HDLD* di negara industri sudah jarang dibuat.
>ambaran ini ternyata sering berdasar atas )sub* tipe morbus Hodgkin atau limfoma non
Hodgkin. entuk kaya limfosit )HDL%* terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L dan H
dengan latar belakang limfosit kecil dan histiosit reaktif.
3engenai sifat sel $eed!ternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap dapat
merupakan sel T atau sel yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh data biologi
molecular5 hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel jelas.
Ta#el 1. #lasifikasi histopatologik morbus Hodgkin
)#lasifikasi Lukesutler dan $ye, 7?@@*
4
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
5/27
Ti$e %ama S%#&i$e '(ek%ensi
Ben%k l)m$*o+)e $(edominan+e ,LP- Nodular
Difus
A'
Ben%k nod%la( s+le(osis ,NS- B8:8
Ben%k i/ed 0ell%laing ,0- 78+8
Ben%k L)m$*o+)e De$leion ,LD- $eticular
4ibrosis difus
A7
#lasifikasi oleh The World Health Organization )CH*(Revised European-American
Lymphoma)$-"L* 9
Nodular lymphocyte-predominant HL:
Limfoma Hodgkin )HL* klasik dibagi atas 1 tip 9
Nodular sclerosis classic HL
Lymphocyterich classic HL
3iEed cellularity classic HL
Lymphocytedepleted classic HL
2.3. anifesasi Klinis Limfoma Hodgkin
%enyakit ini pada B8 kasus menampakkan diri pada pembesaran kelenjar limfe,
biasanya di leher. #elenjar ini sering asimtomatik.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
6/27
>ejalagejala pembengkakan kelenjar limfe dengan kadangkadang febris, dapat juga
terjadi pada infeksi umum seperti toksoplasmosis, mononukleosis infeksiosa atau infeksi virus
lain yang terdapat pada umur itu, atau pada infeksi regional. %ada pembengkakan kelenjar yang
persisten, jika tidak dijumpai inflamasi regional, harus cepat diadakan biopsi untuk penentuan
diagnosis. %ungsi sitologik dapat dikerjakan dulu untuk orientasi. iopsi jaringan diperlukan
untuk penentuan klasifikasi yang tepat.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
7/27
Laparotomi untuk penetapan stadium dengan splenektomi dalam periode 7?B87?:8
sering digunakan untuk kelengkapan pemeriksaan stadium. Ternyata bah&a pada +868 kasus
terdapat sarangsarang occult di limpa dan kelenjar limfe. Digunakan terminology stadium klinik
)sebelum laparotomi* dan stadium patologik )sesudah laparotomi diikuti splenektomi*. #irakira
+868 penderita dalam stadium klinik I atau II ternyata sebenarnya berada dalam stadium III.
!ebaliknya 78 penderita dalam stadium III ternyata sebenarnya berada dalam stadium I atau II.
Laparotomi untuk menetapkan stadium juga menunjukkan keberatan, seperti morbiditas
operasi, mortalitas )7* dan kenaikan kemungkinan infeksi, terutama sepsis pneumokokus.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
8/27
2.3.5 Penea$an Sadi%m Limfoma Hodgkin
Fntuk pembagian stadium masih selalu digunakan klasifikasi "nn "rbor. Dalam suatu
pertemuan kemudian diadakan beberapa perubahan.
"tas dasar penetapan stadium klinis pada penyakit Hodgkin pada @8 penderita
penyakitnya terbatas pada stadium I atau II. %ada 68 penderita terdapat perluasan sampai
stadium III dan pada 787' terdapat pada stadium I0. Ini berbeda dengan limfoma non
Hodgkin, yang biasanya terdapat pada stadium IIII0.
Ta#el 3.%embagian stadium morbus Hodgkin
Sadi%m I %enyakit mengenai satu kelenjar limfe regional yang terletak diatas atau
diba&ah diafragma )I* atau satu regio ekstralimfatik atau organ )I-*
Sadi%m II %enyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi diafragma )II*
atau kelainan ekstralimfatik atau organ terlokalisasi dengan satu atau lebih
daerah kelenjar di sisi yang sama diafragma )II-*
Sadi%m III %enyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma )III*, dengan
atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ )III-*, lokalisasi limpa )III-*
atau keduaduanya )III-*.
Sadi%m I6 %enyakit telah menjadi difus ( menyebar mengenai satu atau lebih organ
atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati dengan atautanpa kelainan kelenjar limfe.
2.3.7 Te(a$i Limfoma Hodgkin
Tiap penderita dengan penyakit Hodgkin harus diterapi dengan tujuan kuratif. Ini juga
berlaku untuk penderita dalam stadium III dan I0 dan juga untuk penderita dengan residif
sesudah terapi pertama.
Ini berarti bah&a terapi harus cepat dimulai dan bah&a ini tidak boleh dihentikan atau
dikurangi tanpa alasan yang berat. !ebelum mulai terapi harus ada pembicaraan antara
radioterapis dan internis untuk menentukan program terapi.
Ta#el !.%ilihan terapi pertama pada morbus Hodgkin
8
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
9/27
Te(a$i $e(ama
Sadi%m I 8 II Terapi standar9 radiasi lapangan mantel dan radiasi kelenjar
paraaorta dan limpa5 kadangkadang hanya lapangan mantel
saja
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
10/27
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
11/27
Dalam hal ini dipilih kombinasi kemoterapi, dengan efek samping relatif sedikit, dan
radioterapi terbatas pada daerah yang terkena. !ementara sebaiknya kombinasi ini tidak
digunakan dahulu di luar penelitian.
!tadium III"
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
12/27
dalam persentase yang tinggi. !ebaiknya sebelum mulai terapi harus dibicarakan dengan
penderita resiko infertilitas dan kemungkinan pembekuan spermanya. 3eskipun pada terapi
3%%("0 resikonya lebih kecil, disini juga harus dilakukan pembekuan sperma. %ada &anita
harus diperhatikan kemungkinan amenorrhea jika mereka lebih tua daripada +'68 tahun. %ada
&anita lebih muda kemungkinan cukup besar bah&a siklus dan fertilitasnya tetap utuh.
Tampaknya lebih mungkin bah&a pada lakilaki maupun &anita fertilitas lebih dapat
dipertahankan pada terapi "0D.
!elanjutnya ada resiko terjadinya tumor kedua seperti leukemia sekunder dan limfoma
nonHodgkin. #emoterapi memegang peran dalam hal ini. Terapi 3%% terkenal tidak baik
dalam hal terjadinya leukemia sekunder. #emungkinannya adalah ' sesudah 78 tahun.
Nitrogen mustard, suatu at pengalkil tampaknya merupakan penyebab terbesar. Ini juga menjadi
alasan bah&a akhirakhir ini lebih disukai skemaskema dengan mengurangi obat pengalkil atau
sama sekali tidak, seperti 3%%("0 atau "0D.
Ta#el ".Beberapa kombinasi kemoterapi yang banyak dipakai pada morbus
Hodgkin
Dosis
,mgm2-
Ha(i
ke&
1 " 5 1"
9PP
Ni(ogen
m%sa(d
6ink(isin
P(o+a(#a:ine
P(ednisone
@
7,1788
+'
i.v.
i.v.p.o.
p.o.
M M
M M
0*l6PP
0*lo(am#%sil
6in#lasin
P(o+a(#a:ine
P(ednisone
@
@
788+'
p.o.
i.v.
p.o.p.o.
M M
AB6D
Ad(iamisin
Bleomisin
6in#lasin
DTI0
+'78
@
+'8
i.v.i.v.
i.v.
i.v.
M MM M
M M
M M
9PPAB6
Ni(ogen
m%sa(d
@
7,1
i.v.
i.v.
M
M
12
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
13/27
6ink(isin
P(o+a(#a:ine
P(ednisone
Ad(iamisin
6in#lasin
Bleomisin
788
18
6'@
78
p.o.
p.o.
i.v.i.v.
i.v.
MM
M
0EP
00NU
Eo$osid
$(ednim%sin
:8
788
:8
p.o.
p.o.
p.o.
M
#eterangan 9 M dosis sekali
diminum tiap hari berkelanjutan
%enanganan $esidif
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
14/27
dengan kemoterapi dosis tinggi, dengan reinfusi sumsum tulang yang tersimpan untuk
memperpendek periode pansitopenia. Tahuntahun terakhir didapat banyak pengalaman dalam
hal ini. !edang diadakan penelitian acak untuk menunjukkan golongan penderita mana yang
dengan prosedur demikian itu mendapat kenaikan kemungkinan kesembuhan dibanding dengan
terapi standar.
%erkembangan yang lebih baru sebagai pengganti sumsum tulang adalah sel induk perifer
)%!=* dipanen dari darah dan dikembalikan pada penderita. !elsel induk ini dapat dimobilisasi
dengan satu kuur kemoterapi dengan memberikan >=!4 )>ranulocyte stimulating factor*. -fek
tindakan ini adalah bah&a sesudah penurunan singkat jumlah sel darah putih dalam darah perifer,
jumlah itu meningkat lagi dengan penambahan sel muda )diantaranya sel induk dengan =D61
positif*. Ini melalui leukoferesis dapat dikumpulkan dan dibekukan.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
15/27
2.! Limfoma Non&Hodgkin
2.!.1 Definisi Limfoma Non&Hodgkin
Limfoma NonHodgkin )NHL* adalah neoplasia dari system limfatik dan selsel prekursornya
dengan pengaturan proliferasi, diferensiasi, dan apoptosis yang terganggu.
2.!.2 Insidensi Limfoma Non&Hodgkin
Insidensi puncak terdapat di atas 18 tahun dan untuk berbagai subtipe bahkan di atas @8
tahun. 3edian umur penderita limfoma nonHodgkin adalah '8 tahun. Tetapi ada beberapa tipe,
yaitu NHL derajat tinggi, yang juga )dan terutama* terdapat pada umur anak dan remaja muda.
Insidensinya adalah @ per 788.888.
Insidensi NHL lebih sedikit dianding Limfoma Hodgkin, maka angka kejadian NHL pun
kurang dari ' dari seluruh keganasan pada anak. "ngka kejadian pada lakilaki lebih banyak
disbanding perempuan, yaitu 697.
2.!.3 Eiologi Limfoma Non&Hodgkin
-tiologi NHL sebagian besar belum diketahui. %ada tipe NHL tertentu, infeksi virus
tampaknya memegang peran. ang paling banyak diketahui adalah peran virus -psteinarr
)-0*. #aitan langsung untuk terjadinya NHL terdapat pada limfoma urkitt )tipe endemik*
pada anakanak kecil di "frika Tengah. Dalam hal ini terdapat kerjasama infeksi -0, infeksi
malaria, dan deregulasi onkogen karena translokasi kromosomal t):5 71*, yang menyebabkan
berkembangnya limfoma urkitt.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
16/27
merupakan faktor etiologi yang lain. Ini dapat merupakan imunodefisiensi congenital, seperti
misalnya pada ataksia, teleangiektasia, atau kelainan akuisita, seperti pada "ID! atau pada terapi
imunosupresif pada penderita transplantasi. %ada umumnya penderita ini mendapat limfoma sel
derajat tinggi. Dibanding dengan tumor solid telah lebih banyak diketahui mengenai peran
onkogen dalam terjadinya NHL. %ada NHL terdapat translokasi kromosom. ang khas di sini
adalah bah&a bagian kromosom spesifik, yang di dalamnya terlokalisasi gen reseptor
immunoglobulin atau sel T terpindah ke kromosom lain, yaitu ke tempat suatu onkogen. ah&a
disini justru terlibat gen reseptor immunoglobulin dan selT bukanlah suatu kebetulan. Dalam
perkembangan dini sel dan T gengen ini mengalami proses pengaturan kembali pada niveau
DN", dengan penyusunan gengen fungsional dari berbagai komponen gen pada kromosom.
%ada proses ini terjadi sementara patah kromosom. "lihalih terjadi perbaikan patah dalam
kromosom asli malahan dapat juga terjadi penggabungan yang keliru ke kromosom lain.
Hasilnya adalah suatu translokasi. nkogen yang bersangkutan karena itu dapat terderegulasi
dan teraktivasi. !ebagai prototype adalah translokasi t):5 71* tersebut di atas, dimana satu dari
gengen rantai berat immunoglobulin kromosom 71 tergabung ke onkogen cmyc pada
kromosom :. "ktivasi cmyc menyebabkan proliferasi hebat. Translokasi t):5 71* secara spesifik
terdapat pada limfoma urkitt )endemik dan sporadik* tetapi juga pada lainlain NHL sel
derajat tinggi.
Translokasi yang dapat disamakan adalah translokasi t)715 7:* yang terdapat dalam kira
kira :' NHL folikular sentroblastik(sentrositik )dan dalam tipe yang berasal dari ini*. nkogen
bcl+ yang bersangkutan dengan ini menyebabkan sentrosit dalam keadaan normal mempunyai
jangka hidup sangat terbatas, dapat hidup lebih lama karena blokade terhadap apa yang disebut
kematian sel terprogram )apoptosis*. -fek ini memegang peran penting pada terjadinya tipe NHL
ini.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
17/27
Limfoma nonHodgkin merupakan satu golongan penyakit yang heterogen dengan
spectrum yang bervariasi dari tumor yang sangat agresif sampai kelainan indolen dengan
perjalanan lama dan tidak aktif. Dalam perjalanan &aktu dikembangkan berbagai usaha untuk
mendapatkan klasifikasi NHL yang dapat diyakini dan dapat direproduksi. !emula klasifikasi ini
didasarkan atas sifatsifat morfologik dan sitokimia&i. #emudian bertambah dengan kriteria
imunologik dan biologi molekuler, yang dapat memberi gambaran yang lebih tepat mengenai
tipe sel dan stadium pertumbuhannya. Di -ropa pada umumnya digunakan klasifikasi #iel, di
"merika !erikat kebanyakan klasifikasi menurut Lukes dan =ollins dan kadangkadang juga
menurut $appaport. #arena dengan ini perbandingan hasil terapi dan prognosis mendapat
banyak kesukaran, pada tahun 7?:+ dikembangkan Corking 4ormulation )C4*. Ini bukanlah
suatu sistem klasifikasi baru melainkan suatu kompromi berdasarkan empiri klinik yang dapat
membedakan entities dengan implikasi prognostik.
Limfoma nonHodgkin berdasarkan atas asal limfositnya dibagi menjadi +, yaitu NHL
limfosit yang nantinya akan berdeferensiasi menjadi sel plasma yang membentuk antibodi
)prevalensinya B8* dan NHL limfosit T yang nantinya akan berdeferensiasi menjadi bentuk
aktif.
Dibedakan 6 derajat malignitas klinis9 rendah )68*, intermedier )18* dan tinggi
)+8*, dan dalam kategori ini digunakan pengertian dari klasifikasi Dorfman, Lukes, dan
=ollins. Dua sistem klasifikasi morfologik yang umum dipakai di "merika !erikat ini didasarkan
atas pola pertumbuhan dan tipe sel. #riteria imunologik, yang antara lain membedakan antara
tipe sel dan selT, belum dimasukkan disini. Tetapi, kepentingan besar C4 adalah dalam
kenyataan bah&a C4 ini mempunyai nilai prediktif yang baik untuk perilaku klinis malignitas
ini. #arena itu, sistem ini merupakan dasar untuk tindakan terapeutik.
#onsep klasifikasi #iel berdasar atas perbandingan dengan pertumbuhan sel dan selT
normal. Limfoma nonHodgkin dianggap sebagai la&an maligna stadium spesifik dalampertumbuhan ini dan dengan itu mempunyai fenotipe yang cocok )morfologi dan pola penanda*.
Terutama dalam hal NHL sel ini menyebabkan pengenalan entities biologic yang disebut
penyakit limfoma. #epentingannya adalah pertama bah&a dalam golongan NHL dengan derajat
malignitas yang sama dapat dibuat prediksi mengenai kelakuan tumornya dalam arti lokalisasi
tumor yang diharapkan )lien, sumsum tulang, ekstranodal, susunan saraf sentral* dan
17
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
18/27
kemungkinan terhadap relaps. #edua, cara klasifikasi demikian merupakan dasar yang baik
untuk penelitian medik biologik dalam lapangan nonHodgkin. #arena itu, di "merika !erikat
makin besar antusiasme untuk penanganan demikian. Hal ini belakangan ini menyebabkan usul
bersama hematopatolog -ropa dan "merika untuk memodernisasi klasifikasi #iel, berdasar atas
kesatuan biologik yang didefinisikan dengan menggunakan morfologi, imunohistologi,
sitogenetika, dan biologi molekuler. #lasifikasi baru ini berbeda dengan klasifikasi #iel
sedemikian rupa, bah&a tekhnik pemeriksaan modern diimplementasikan dalam diagnostik NHL
dan bah&a juga NHL ekstranodal, yang dalam klasifikasi #iel tidak dapat dimasukkan dengan
baik padahal kirakira merupakan 18 semua NHL, secara eksplisit diikutsertakan.
%engenalan entities biologi diharapkan dapat menuntun ke pengembangan terapi yang
ditujukan pada perilaku klinis spesifik penyakit limfoma individual.
%ada anak dengan NHL, lebih dari ?8 tumor adalah bagian dari 6 subtipe histological
berikut 9
7. Limfoblastik limfoma )68*
+. !mall noncleave cell limfoma )18'8*
6. Large =ell Lymphoma )+8+'*
2.!.!.2 Teknik Tam#a*an $ada Peme(iksaan Hisologik
Di samping kriteria morfologik untuk menentukan diagnosis NHL, banyak digunakan
pemeriksaan imunohistokimia&i. #enyataan bah&a malignitas itu sifatnya klonal, artinya terjadi
dari satu sel yang tertransformasi, dapat digunakan untuk diferensiasi antara proliferasi reaktif
dan NHL. %ada limfoma sel dalam hal ini dapat diperhatikan restriksi rantai ringan. "rtinya
bah&a satu NHL sel hanya memproduksi satu tipe rantai ringan, kappa, atau lambda. Ini
ditunjukkan dengan tekhnik imunohistokimia&i. Dengan penggunaan panel at penanda yang
karakteristik untuk berbagai stadium perkembangan sel dan sel T lebih lanjut dapat dibedakan
antara NHL sel dan sel T dan antara berbagai subtipe NHL.
18
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
19/27
%emeriksaan imunohistokimia&i, dalam banyak hal harus dikerjakan atas vriescoupe.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
20/27
Diagnosis ditetapkan dengan pemeriksaan material biopsi kelenjar limfe. %ungsi
histologik dapat mencurigakan untuk diagnosis, tetapi histologi diperlukan untuk klasifikasi yang
tepat dan menentukan subtipenya, yang mempunyai konsekuensi terapeutik penting.
!esudah diagnosis NHL ditetapkan, perlu dijalankan penetapan stadiumnya. %embagian
stadium yang digunakan identik dengan yang digunakan pada penyakit Hodgkin. Di samping
anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan perhatian khusus untuk organ limfoid antara lain juga
lingkaran Caldeyer, pemeriksaan inisial ini juga meliputi analisis darah )gambaran darah, fungsi
hepar, fungsi ginjal dan spektrum protein*.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
21/27
!ekitar +'68 NHL termasuk limfoma derajat malignitas rendah. Dari golongan ini
limfoma folikular sentroblastiksentrositik merupakan bagian terbesar. !ebagian besar limfoma
ini berada dalam stadium III dan I0. ang dibicarakan di ba&ah terutama mengenai tipe ini.
Fntuk stadium I dan II yang frekuensinya kecil, radioterapi adalah terapi yang diperlukan.
Dengan ini, B8 penderita dalam stadium I dan '8 dalam stadium II sembuh. %enelitian
mengenai nilai kemoterapi ajuvant sesudah radioterapi tidak menunjukkan perbaikan ketahanan
hidup.
Terdapat problem mengenai terapi stadium III dan I0. Limfoma folikular mempunyai
perjalanan yang sedikit agresif, tetapi kemungkinan penyembuhannya terbatas. %rosesnya mudah
didesak kembali, tetapi tidak dapat dihilangkan karena masih ada sarangsarang yang
ketinggalan, antara lain di dalam sumsum tulang.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
22/27
P(ednisone
6ink(isin
Bleomisin
@8
7,1
78
p.o.
i.v.
i.v.
;
M
M
#eterangan 9 M dosis sekali
diminum tiap hari berkelanjutan
%ada massa tumor yang kecil dapat diadakan periode observasi, yang pasti pada penderita
yang lebih tua, dan bila terjadi progresi dapat dimulai dengan klorambusil. Tetapi jika yang
dihadapi paket kelenjar limfe yang besar yang memberi keluhan, maka akan diinginkan regresi
yang lebih cepat dan akan dipilih =0%. Lama terapi ditentukan oleh saat dicapainya remisi baik,
kemudian ditunggu. %ada residif, terapi diulang.
%eran intereferon pada terapi primer pada tahuntahun akhir ini diteliti. !ebagai adjuvant
yang diberikan pada &aktu terapi primer interferon memberi perbaikan ketahanan hidup bebas
penyakit, tetapi tidak untuk lamanya ketahanan hidup. Tetapi, hasilnya belum sedemikian
sehingga penambahan interferon dapat menjadi standar. -fek samping adalah rasa lelah dan
batuk pilek.
%ada NHL derajat malignitas rendah lama remisi pada umumnya tidak panjang. !esudah
' tahun 18 penderita masih dalam remisi. #etahanan hidup adalah B8 sesudah ' tahun, dan
'8 sesudah 78 tahun.
#alau residif terjadi lama sesudah terapi pertama dan bersifat lokal, dapat
dipertimbangkan radioterapi lokal. %ada residif yang lebih tergeneralisasi, kebijaksanaan
tergantung pada intervalnya. %ada interval yang lebih lama )lebih dari 7+ tahun* dapat dipilih
terapi yang sama seperti pada penanganan pertama, pada interval yang singkat akan dipilih terapi
yang lebih berat, misalnya =0% sesudah leukeran, atau =H% sesudah =0%.
Tahuntahun terakhir ini telah dikembangkan beberapa obat baru yang pada NHL derajat
rendah memberi hasil yang lebih baik. 4ludarabin, suatu antimetabolit dalam lini kedua memberi
68 remisi baik dan dalam lini pertama bahkan @8. Dapat diharapkan bah&a obat ini akan
menduduki tempat yang penting dalam terapi limfoma tipe ini.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
23/27
%rognosis tipe limfoma ini dalam tahuntahun terakhir tidak tampak adanya kemajuan.
Introduksi dosis tinggi kemoterapi dengan transplantasi sumsum tulang atau sel induk pada
limfoma derajat intermedier atau derajat tinggi menimbulkan pertanyaan apakah ini juga pada
limfoma derajat rendah dapat memberikan hasil. %enelitian untuk ini sedang dilakukan.
Limfoma masa anak sangat responsif terhadap kemoradioterapi biasa, dengan angka
ketahanan hidup bebaspenyakit jangkalama berkisar @8B' untuk LNH.
2.!..2 Te(a$i Limfoma De(a4a alignias Ine(medie( dan Tinggi
%ada terapi limfoma derajat melignitas intermedier dan tinggi akhirakhir ini tampaknya
ada perkembangan penting, tetapi ternyata harapan tidak menjadi kenyataan.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
24/27
kontinyu, tanpa terputus dan hampir sama sekali tanpa memperhitungkan angkaangka darah. Di
samping itu, diberikan profilaktik antibiotik dan kadangkadang pemberian trombosit berkali
kali. %ersentase remisi komplit adalah :1 dan persentase ketahanan hidup lama adalah @?. Tetapi
ini merupakan penelitian yang tidak dirandomisasi, berasal dari satu institut.
elakangan dapat dibaca hasil penelitian besar di "merika yang dirandom terhadap :??
penderita, yang di dalamnya dibandingkan beberapa skema baru dengan terapi standar =H%.
Tidak didapat perbedaan, baik dalam kemungkinan remisi, maupun dalam ketahanan hidup bebas
sakit, atau dalam ketahanan hidup. #etahanan hidup bebas penyakit yang panjang adalah antara
181' untuk semua skema yang diteliti. ang jelas adalah justru adanya lebih banyak
morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi sebagai akibat efek samping.
!elanjutnya ternyata bah&a prognosis pada tipe limfoma ini tergantung pada beberapa
cirri inisial, yang disebut faktor prognostik. Telah dibuat analisis luas mengenai faktorfaktor
prognostik ini pada limfoma derajat intermedier dan derajat tinggi. 4aktor prognostik yang
terepenting adalah umur )di atas atau di ba&ah @8 tahun*, stadium )III versus IIII0*, jumlah
lokalisasi ekstranodal )87 terhadap lebih dari +*, performance status )87 versus +6* dan kadar
!LDH )normal dibandingkan dengan abnormal*. #etahanan hidup jangka panjang dapat
bervariasi dari B8 pada faktor tidak menguntungkan 87, sampai +868 pada adanya faktor
tidak menguntungkan 1 atau ', tidak tergantung pada terapi.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
25/27
penderita dengan progresi selama kemoterapi standar. Indikasi tepat untuk cara penanganan ini
belum seluruhnya pasti dan studi lebih lanjut sedang dilakukan.
%ada penderita lebih tua )7(6 adalah lebih tua daripada B8 tahun* pada &aktu ini sedang
diteliti apakah dengan varian terapi =H% yang lebih dapat ditoleransi dapat dicapai hasil yang
sama9 kurang toksisitas, tanpa kehilangan keberhasilan. ang digunakan adalah skema =N%,
yang di dalamnya adriamisin dari =H% diganti dengan mitoksantron )Novantrone* yang kurang
toksisitasnya, meskipun dalam beberapa studi hasilnya tampak kurang dibandingkan dengan
=H%.
Tempat radioterapi pada penanganan stadium II, III, dan I0 limfoma derajat intermedier
dan tinggi tidak jelas. Tidak tampak bah&a radioterapi membantu perbaikan ketahanan hidup,
tetapi residif lokal dapat dicegah. Dalam publikasi yang paling akhir, radioterapi tidak diberikan
sebagai bagian tetap dari terapi.
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
26/27
rahang, yang sangat jarang terjadi ada tipe sporadic. Tipe ini juga umumnya melibatka abdomen.
!edangkan tipe sporadic terjadi di bagian dunia lain di luar "frika. %engruh -0 tidaklah sekuat
jenis endemic meskipun bukti infeksi -0 didapatkan pada satu dari lima pasien. ?8 kasus
melibatkan abdomen.
DA'TA< PUSTAKA
7. Limfoma 3aligna. Diakses dari http9((doctorology.net(PpQ6@:. Diunduh tanggal 6
-
7/26/2019 Case Limfoma Maligna
27/27
78. urkitt lymphoma. Diakses dari
http9((lymphoma.about.com(od(nonhodgkinlymphoma(p(burkitts.htm. Diunduh tanggal 1