Download - Case LLA Ila
LAPORAN KASUS
DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG DENGAN
LEUKIMIA LIMFOSITIK AKUT
PEMBIMBING :
dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A
PENYUSUN :
Ila Mahira
030.10.131
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI
PERIODE 19 OKTOBER – 26 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
0
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Mahasiswa : Ila Mahira (030.10.131)
Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota Bekasi
Periode : Periode 19 Oktober – 26 Desember 2015
Judul : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang dengan Leukimia
Limfositik Akut
Pembimbing : dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A
Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal :
Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota Bekasi
Jakarta, November 2015
dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A
1
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan atas segala nikmat,
rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang
berjudul “Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang dengan Leukimia Limfositik Akut”
dengan baik dan tepat waktu.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSU Kota Bekasi
Periode 19 Oktober – 26 Desember 2015. Di samping itu, laporan kasus ini ditujukan
untuk menambah pengetahuan bagi kita semua tentang Diare Akut dan Leukimia.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar–
besarnya kepada dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A selaku pembimbing dalam
penyusunan laporan kasus ini, serta kepada dokter–dokter pembimbing lain yang telah
membimbing penulis selama di Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota
Bekasi. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada rekan–rekan anggota
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSU Kota Bekasi serta berbagai pihak yang telah
memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan
tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan,
kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang
sebesar–besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita
semua.
Jakarta, November 2015
Penulis
Ila Mahira
2
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ...................................................................................... 1
Kata Pengantar .................................................................................. .......... 2
Daftar Isi ....................................................................................................... 3
BAB I Pendahuluan .......................................................................... 4
BAB II Laporan Kasus ...................................................................... 5
BAB III Analisis Kasus ....................................................................... 17
BAB IV Tinjauan Pustaka ................................................................... 20
Daftar Pustaka ............................................................................................... 43
3
BAB I
PENDAHULUAN
Leukemia adalah neoplasma ganas yang paling sering diderita pada masa
anak-anak, yaitu sekitar 41 persen dari seluruh keganasan yang terjadi pada anak usia
kurang dari 15 tahun. Pada tahun 2000 kurang lebih 3600 anak didiagnosis menderita
leukemia di Amerika Serikat, dengan insiden per tahunnya adalah 4,1 kasus baru per
100.000 anak usia kurang dari 15 tahun. Akut limfoblastik leukemia merupakan jenis
yang paling banyak yang terjadi pada seluruh kasus leukemia pada anak-anak, yaitu
sekitar 75%. Yayasan Onkologi Anak Indonesia menyatakan, setiap tahun ditemukan
650 kasus kanker baru di seluruh Indonesia, 150 kasus di antaranya terdapat di
Jakarta. Umumnya, pasien kanker anak datang setelah masuk stadium lanjut yang
sulit untuk disembuhkan. Sebanyak 70% merupakan penderita leukemia atau kanker
darah4. Pada tahun 2006 jumlah penderita leukemia rawat inap di Rumah Sakit di
Indonesia sebanyak 2.513 orang5. Insiden puncak ALL pada anak di United State
terjadi pada usia 2 dan 6 tahun pada orang kulit putih1,2,4. Akut limphoblastik leukemia
pada anak terjadi lebih banyak pada anak laki-laki dari pada perempuan. Telah
dilaporkan di Amerika Serikat dan seluruh dunia bahwa terdapat variasi geografi
mengenai insidens, tingkat dan subtipe leukemia. 1,2,3
Leukemia dapat didefinisikan sebagai kelompok penyakit keganasan yang
mana abnormalitas genetik pada sel hematopoietik memberikan peningkatan pada
proliferasi sel-sel klonal yang memiliki kemampuan untuk tumbuh melebihi sel
normal sehingga terjadi peningkatan laju proliferasi, dan penurunan laju apoptosis
atau keduanya. Akibatnya terjadi gangguan fungsi normal sumsum dan akhirnya
kegagalan fungsi sumsum tulang. Gambaran klinis leukemia merupakan manifestasi
dari gagalnya fungsi sumsum tulang seperti anemis, mudah lelah, adanya manifestasi
perdarahan akibat trombositopenia dan mudah mengalami infeksi karena terjadi
neutropenia. Faktor resiko leukemia adalah faktor kelainan kromosom, bahan kimia,
radiasi, factor hormonal, dan infeksi virus. Prognosis bagi anak dengan ALL
meningkat secara dramatis dalam empat dekade terakhir karena penggunaan yang
optimal dari agen antileukemia dan adanya penemuan baru dalam terapi ALL . Akut
limfoblastik leukemia pada anak merupakan keganasan yang paling dapat diterapi,
yaitu mencapai 80 persen.1,2,3
4
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD KOTA BEKASI
STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa : Ila Mahira Pembimbing : dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A
NIM : 030.10.131 Tanda tangan :
BAB II
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS
Data Pasien Ayah Ibu
Nama An. N Tn. S Ny. M
Umur 3 tahun 48 tahun 44 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Alamat Kp. Pengasinan Raya No. 38, Rawa Lumbu, Bekasi
Agama Islam Islam Islam
Suku bangsa Sunda
Pendidikan - SMP SMP
Pekerjaan - Buruh Ibu rumah tangga
Penghasilan - - -
Keterangan Hubungan dengan
orang tua : Anak
Kandung
Tanggal Masuk
RS
10 November 2015
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis kepada keluarga pasien pada tanggal 11 November
2015 pukul 14.00 di bangsal Melati RSU Kota Bekasi
a. Keluhan Utama :
BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari yang lalu
b. Keluhan Tambahan :
Demam dan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu
5
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa ke IGD RSU Kota Bekasi oleh ibu dan kakaknya
dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari SMRS. BAB cair,
ampas sedikit, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAB cair
disertai demam dan badan lemas sejak 2 hari SMRS. Demam dirasa cukup
tinggi , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak berkeringat banyak. Orang
tua pasien juga mengatakan bahwa pasien sering mengeluh nyeri pada seluruh
tubuh dan persediannya. Menurut orang tua pasien, pasien baru saja menjalani
kemoterapi di RSCM 3 hari SMRS karena penyakit leukimia yang dialaminya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut orang tua pasien, 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh
demam yang naik turun selama kurang lebih 1 bulan. Demam disertai keluhan
batuk pilek. Lama kelamaan, pasien tampak semakin pucat, dan perut tampak
semakin membesar. Nafsu makan pasien dirasa berkurang dan terdapat
penurunan berat badan. Pasien juga sering mengeluh nyeri di seluruh tubuh
dan persendiannya. Diakui adanya riwayat mimisan kurang lebih 3 kali dan
sering didapatkan memar di beberapa bagian tubuhnya. Saat itu pasien dibawa
ke RSU Kota Bekasi, dan dinyatakan pasien menderita keganasan berupa
Leukimia dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke
RSCM.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada keluarga yang menderita
keganasan. tidak ada yang mengalami keluhan berupa pucat.
f. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KEHAMILAN Morbiditas Tidak ada
Perawatan antenatal Tidak rutin kontrol ke
bidan
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah Bersalin
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Normal
Masa gestasi 39 minggu
Keadaan bayi BBL : 3500 gram
6
PB : 40 cm
Apgar Score tidak
diketahui
Tidak ada kelainan
bawaan
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I : usia 6 bulan (normal: 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap : usia 4 bulan (normal: 3-4 bulan)
Duduk : usia 6 bulan (normal: 6 bulan)
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien baik.
h. Riwayat Makanan
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biscuit Bubur susu Nasi tim0-2 +/-2-4 +/-4-6 +/-6-7 +/+ - + -8-10 +/+ + + -10-12 +/+ + + -
Kesan : Pasien dari usia 0-6 bulan mendapatkan ASI eksklusif, pasien mendapatkan tambahan susu formula, bubur susu, buah sejak > 6 bulan
i. Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)BCG 1 blnDPT 2 bln 4 bln 6 blnPOLIO lahir 2 bln 4 bln 6 blnCAMPAK 9
bulanHEPATITIS B lahir 1 bln 6 blnKesan : Riwayat imunisasi pasien menurut PPI lengkap
j. Riwayat Keluarga
Ayah IbuNama Tn. S Ny. MPerkawinan ke 1 1
7
Umur 48 tahun 44 tahunKeadaan kesehatan Sehat SehatKesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik
k. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :
Pasien tinggal di rumah pribadi, dinding terbuat dari tembok, atap terbuat
dari seng, dan ventilasi cukup. Menurut pengakuan keluarga pasien, keadaan
lingkungan rumah padat, ventilasi, dan pencahayaan baik. Sumber air bersih
berasal dari PAM.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis (Anak laki-laki, 4 tahun, BB: 15 kg, TB: 96 cm)
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
c. Tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis
Frekuensi nadi : 110 x/m
Frekuensi pernapasan : 24 x/m
Suhu tubuh : 38,20C
d. Data antropometri
Berat badan : 15 kg
Tinggi badan : 96cm
Status gizi BB/TB : 93% (Gizi Baik)
8
e. Kepala
Bentuk : Normocephali, simetris, ubun-ubun sudah
menutup
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata.
Mata : Konjungtiva anemis +/+, mata cekung, air
mata +, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
Telinga : Normotia, serumen -/-.
Hidung : Bentuk normal, NCH -/-, sekret -/-, konka
oedem -/-, hiperemis -/-, NCH -/-, terdapat
hematom -/-
Mulut : Bibir kering, sariawan +, lidah kotor -
Leher : Bentuk simetris, trakea di tengah, faring
hiperemis -, tonsil T1-T1, hiperemis -, kripta -,
pembesaran kelenjar getah bening -
f. Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi -, napas
Kusmaul -
Palpasi : Gerak napas simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
Pulmo : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Cor : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop –
g. Abdomen
Inspeksi : Perut membesar
Auskultasi : Bising usus meningkat, frekuensi 6x/menit
Palpasi : Supel, hepatomegali + (hepar teraba 3 jari di bawah
arcus costae dan 3 jari di bawah prossesus xiphoideus,
rata, kenyal), splenomegali + schuffner 3. Turgor
kembali cepat.
9
Perkusi : Shifting dullness -, nyeri ketuk -, perkusi pekak
pada regio lumbar kanan, lumbar kiri hingga
umbilikal, dan timpani pada regio lainnya
h. Kulit : Pucat +, ikterik -, ptekie -, hematom +
i. Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), ikterik (-),
CRT < 2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium tanggal 10 November 2015
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Rutin
Leukosit 0,8 ribu/ul 5-10
Hemoglobin 6,0 g/dl 15-19,5
Hematokrit 16,6 % 40-54
Trombosit 32 ribu/ul 150-400
Kimia Klinik
10
Gula darah sewaktu 125 mg/dl 60-110
Elektrolit
Natrium (Na) 131 mmol/L 135-145
Kalium (K) 4,0 mmol/L 3,5-5,0
Clorida (Cl) 94 mmol/L 94-111
b. Laboratorium tanggal 5 Juni 2015
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Rutin
Leukosit 17,2 ribu/ul 5-10
Hemoglobin 7,9 g/dl 15-19,5
Hematokrit 24,6 % 40-54
Trombosit 12 ribu/ul 150-400
c. Laboratorium tanggal 7 Juni 2015 (Post Transfusi PRC dan TC)
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Rutin
Leukosit 7,0 ribu/ul 5-10
Hemoglobin 10,8 g/dl 15-19,5
Hematokrit 31,9 % 40-54
Trombosit 44 ribu/ul 150-400
d. Bone Marrow Punction tanggal 8 Juni 2015 di RSCM
Sediaan sum-sum tulang : Cukup tebal
Partikel : Cukup
Selularitas : Normoseluler
Penyebaran : Merata
Granulopoiesis : Tersupresi
Eritropoiesis : Tersupresi
Perbandingan M/E : -
Limfopoiesis : -
Sistem Retikuloendotelial : -
Megakariosis : Tersupresi
11
Kesimpulan : Didominasi sel blast, gambaran sediaan sumsum tulang sesuai
LLA (Kemungkinan sel T)
e. Leukimia Phenotyping
Hitung Jenis Hasil Rujukan Satuan
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 0 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 7 50-70 %
Limfosit 10 20-40 %
Monosit 2 2-8 %
Blast 81 %
Morfologi ALL
Kesan ALL B
V. RESUME
Pasien laki-laki, 4 tahun, BB 15 kg dibawa oleh ibu dan kakaknya ke IGD
RSU Kota Bekasi dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari SMRS. BAB
cair, ampas sedikit, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAB cair disertai
demam dan badan lemas sejak 2 hari SMRS. Demam dirasa cukup tinggi , tidak
12
menggigil, tidak mengigau dan tidak berkeringat banyak. Orang tua pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering mengeluh nyeri pada seluruh tubuh dan
persediannya. Menurut orang tua pasien, pasien baru saja menjalani kemoterapi di
RSCM 3 hari SMRS karena penyakit leukemia yang dialaminya.
Menurut orang tua pasien, 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh demam
yang naik turun selama kurang lebih 1 bulan. Demam disertai keluhan batuk pilek.
Lama kelamaan, pasien tampak semakin pucat, dan perut tampak semakin membesar.
Nafsu makan pasien dirasa berkurang dan terdapat penurunan berat badan. Pasien
juga sering mengeluh nyeri di seluruh tubuh dan persendiannya. Diakui adanya
riwayat mimisan kurang lebih 3 kali dan sering didapatkan memar di beberapa bagian
tubuhnya. Saat itu pasien dibawa ke RSU Kota Bekasi, dan dinyatakan pasien
menderita keganasan berupa Leukemia dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan
lebih lanjut ke RSCM. Di dalam keluarga pasien tidak ada keluarga yang menderita
keganasan. tidak ada yang mengalami keluhan berupa pucat. Tidak ada masalah
dalam riwayat kehamilan dan persalinan.
Pada pemeriksaan fisik, pasien compos mentis, tampak sakit sedang dengan
suhu febris. Status gizi pasien termasuk gizi baik. Status generalis didapatkan
konjungtiva anemis, mata cekung, air mata ada, bibir kering dan didapatkan sariawan.
Tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Abdomen tampak perut
membesar. Pada auskultasi didapatkan bising usus meningkat frekuensi 6 kali
permenit. Pada palpasi abdomen didapatkan hepatomegali 3 jari dibawah arcus costae
dan 3 jari dibawah processus xyphoideus, tepi rata, kenyal. Didapatkan pula
splenomegali sebesar schuffner 3. Turgor kembali cepat. Perkusi didapatkan pekak
pada regio lumbar kanan, lumbar kiri hingga umbilikus. Kulit tampak pucat dan
tampak adanya beberapa hematom.
Pada pemeriksaan laboratorium terbaru didapatkan leukopenia berat,
penurunan Hb, penurunan hematokrit, trombositopenia dan hiponatremia. Dari hasil
laboratorium diawal pasien masuk RS tanggal 5 Juni 2015 didapatkan leukositosis
yang disertai dengan penurunan Hb, penurunan Ht dan trombositopenia. Setelah
dilakukan koreksi pasien dirujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Hasil BMP di RSCM menunjukkan kesimpulan sediaan didominasi oleh sel blast
dengan gambaran sesuai dengan LLA. Dari hasil pemeriksaan leukemia phenotyping
didapatkan morfologi LLA sel B.
13
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
2. Anemia
3. Leukemia Limfositik Akut
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Infeksi sekunder post kemoterapi
2. Anemia Aplastik
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Sediaan Apus Darah Tepi
USG Abdomen
IX. PENATALAKSANAAN
Rawat inap di bangsal
Tridex 27B 16 tpm
Rantin 2x1/3 amp
Lacto B 2x1 sachet
Sanmol inj 4x150 mg
Ceftriaxone 2x750 mg
Transfusi PRC 2 kali, masing-masing 75cc
Apabila tanda perdarahan (+) tranfusi TC 150 ml
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
XI. FOLLOW UP
Tanggal 11 November 2015
S: Perut membesar +, pucat +, demam +, mencret + 5 kali, sariawan +
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 24x/m, suhu: 38,20C
14
Mata : CA +/+, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Mulut : Sariawan +, bibir kering +
Leher : KGB -
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/-
S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : membesar, bising usus 6x/m, hepatosplenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, hematom +
P:
1. DADRS
2. Anemia
3. Leukimia Limfositik Akut
T :
Tridex 27B 16 tpm
Rantin 2x1/3 amp
Lacto B 2x1 sachet
Sanmol inj 4x150 mg
Ceftriaxone 2x750 mg
Transfusi PRC 2 kali, masing-masing 75cc (1)
Apabila tanda perdarahan (+) tranfusi TC 150 ml
Tanggal 12 November 2015
S: Demam +, mencret + 7 kali warna kehitaman, muntah darah +, perut
membesar +, pucat +, nyeri perut +, sariawan +
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 24x/m, suhu: 39,30C
Mata : CA +/+, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Mulut : Sariawan +, bibir kering +
Leher : KGB -
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/-
S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : membesar, bising usus 7x/menit, hepatomegali +,
splenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, hematom +
15
P:
1. DADRS
2. Hematemesis Melena
3. Anemia
4. Leukimia Limfositik Akut
T :
Tridex 27B 16 tpm
Rantin 2x1/3 amp
Lacto B 2x1 sachet
Sanmol inj 4x150 mg
Ceftriaxone 2x750 mg
Orezink 1x1 cth
Dokter jaga extra transamin 1/3 ampul, vit K 1/3 amp
Sanmol drip 150mg
Dexamethasone inj extra 1/2 amp
Transfusi TC 150 ml (1)
Tanggal 13 November 2015
S: Demam +, mencret + >5 kali warna kehitaman, perut membesar +, pucat +,
nyeri perut +, sariawan +, nyeri seluruh badan
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 24x/m, suhu: 40,10C
Mata : CA +/+, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Mulut : Sariawan +, bibir kering +
Leher : KGB -
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/-
S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : membesar, bising usus 6x/menit, hepatomegali +,
splenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, hematom +
P:
1. DADRS
16
2. Melena
3. Anemia
4. Leukimia Limfositik Akut
T :
Tridex 27B 16 tpm
Rantin 2x1/3 amp
Lacto B 1x1 sachet
Sanmol inj 6x150 mg
Ceftriaxone 1x1,5 g (1)
Orezink 1x1 cth
Cek Hb ulang post transfusi, Feses Lengkap
Hasil laboratorium tanggal 13 November 2015
Nama Test Hasil Unit Hasil Rujukan
Darah Rutin
Lekosit 0,6 ribu/ul 5-10
Hemoglobin 8,4 g/gl 11-14,5
Hematokrit 24,5 % 37-47
Trombosit 30 ribu/ul 150-400
Feses Lengkap
Warna Hijau
Konsistensi Kental
Bau Khas
Campuran Lendir (+)
Leukosit 0-5 /lpb 0-5
Eritrosit 0-2 /lpb 0-2
Bakteri Positif (++) Negatif
Parasit Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Amylum Negatif Negatif
17
Lemak Positif Negatif
Serat Negatif Negatif
pH 8.0
Reduksi Negatif
Advice tambahan :
BE Nutrion 250 cc/24 jam
Transfusi PRC 10cc/kgBB (2)
Transfusi TC 4 unit (2)
Tanggal 14 November 2015
S: Demam +, mencret + warna kehitaman, perut membesar +, pucat +, nyeri
perut +, sariawan +, nyeri seluruh badan
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 24x/m, suhu: 380C
Mata : CA +/+, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Mulut : Sariawan +, bibir kering +
Leher : KGB -
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/-
S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : membesar, bising usus 6x/menit, hepatomegali +,
splenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, hematom +
P:
1. DADRS
2. Melena
3. Anemia
4. Leukimia Limfositik Akut
T :
Tridex 27B 16 tpm
Rantin 2x1/3 amp
Lacto B 1x1 sachet
18
Sanmol inj 6x150 mg
Ceftriaxone 1x1,5 g (2)
Orezink 1x1 cth
Cek Hb ulang post transfusi
Tanggal 15 November 2015
S: Demam +, mencret + warna kehitaman, muntah darah + sekitar 20cc, perut
membesar +, pucat +, nyeri perut +, sariawan +, nyeri seluruh badan
O:
KU: TSS, Kes: CM
Tanda vital : HR: 100x/m, RR: 24x/m, suhu: 37,90C
Mata : CA +/+, SI-/-, pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+
Mulut : Sariawan +, bibir kering +
Leher : KGB -
Thoraks : SNV +/+, ronki -/-, wheezing -/-
S1, S2, normal, reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : membesar, bising usus 6x/menit, hepatomegali +,
splenomegali +
Ekstremitas : akral hangat +, hematom +
P:
1. DADRS
2. Hematemesis, Melena
3. Anemia
4. Leukimia Limfositik Akut
T :
Puasa
N5 1200cc/24 jam
BE Nutrion 250cc/24 jam
PRC 10cc/kgBB (3)
Rantin 2x1/3 amp
L-Bio 1x1 sachet
Sanmol inj 6x150 mg
19
Ceftriaxone 1x1,5 g (3)
Orezink 1x1 cth
BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien laki-laki, 4 tahun, BB 15 kg dibawa oleh ibu dan kakaknya ke IGD
RSU Kota Bekasi dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak 1 hari SMRS. BAB
cair, ampas sedikit, warna kekuningan, tidak ada lendir dan darah. BAB cair disertai
demam dan badan lemas sejak 2 hari SMRS. Demam dirasa cukup tinggi , tidak
menggigil, tidak mengigau dan tidak berkeringat banyak. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan anak tampak sakit sedang, gelisah, mata cekung, bibir kering dan turgor
kembali cepat. Diagnosis Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang dapat ditegakkan dari
hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas menurut kriteria derajat dehidrasi
Maurice King dengan skor 3. Menurut orang tua pasien, pasien baru saja menjalani
kemoterapi di RSCM 3 hari SMRS karena penyakit leukemia yang dialaminya.
Menurut orang tua pasien, 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh demam
yang naik turun selama kurang lebih 1 bulan. Demam disertai keluhan batuk pilek.
Lama kelamaan, pasien tampak semakin pucat, dan perut tampak semakin membesar.
Nafsu makan pasien dirasa berkurang dan terdapat penurunan berat badan. Pasien
juga sering mengeluh nyeri di seluruh tubuh dan persendiannya. Diakui adanya
riwayat mimisan kurang lebih 3 kali dan sering didapatkan memar di beberapa bagian
tubuhnya. Saat itu pasien dibawa ke RSU Kota Bekasi, dan dinyatakan pasien
menderita keganasan berupa Leukemia dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan
lebih lanjut ke RSCM. Di dalam keluarga pasien tidak ada keluarga yang menderita
keganasan. tidak ada yang mengalami keluhan berupa pucat. Tidak ada masalah
dalam riwayat kehamilan dan persalinan.
Pada pemeriksaan fisik, pasien compos mentis, tampak sakit sedang dengan
suhu febris. Status gizi pasien termasuk gizi baik. Status generalis didapatkan
konjungtiva anemis, mata cekung, air mata ada, bibir kering dan didapatkan sariawan.
Tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Abdomen tampak perut
membesar. Pada auskultasi didapatkan bising usus meningkat frekuensi 6 kali
20
permenit. Pada palpasi dan perkusi abdomen didapatkan hepatosplenomegali. Turgor
kembali cepat. Kulit tampak pucat dan tampak adanya beberapa hematom.
Pada pemeriksaan laboratorium terbaru didapatkan leukopenia berat,
penurunan Hb, penurunan hematokrit, trombositopenia dan hiponatremia. Dari hasil
laboratorium diawal pasien masuk RS tanggal 5 Juni 2015 didapatkan leukositosis
yang disertai dengan penurunan Hb, penurunan Ht dan trombositopenia. Setelah
dilakukan koreksi pasien dirujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Hasil BMP di RSCM menunjukkan kesimpulan sediaan didominasi oleh sel blast
dengan gambaran sesuai dengan LLA. Dari hasil pemeriksaan leukemia phenotyping
didapatkan morfologi LLA sel B.
Pasien perempuan, 2 tahun, 9,5 kg dibawa kedua orang tuanya dengan keluhan
perut membesar sejak 2 bulan SMRS. Perut dirasakan membesar perlahan dan teraba
bagian yang keras di tengah perut. Bagian keras ini dirasa padat, tidak berbenjol-
benjol, tidak bisa digerakkan, tidak nyeri, dan tidak berkurang dengan perubahan
posisi. Selain itu, pasien juga tampak pucat, terutama di daerah wajah, telapak tangan
dan kaki. Pasien juga terlihat lebih lemas dan lesu. Ibu pasien juga mengeluh berat
badan pasien semakin menurun. Pasien juga mengalami batuk kering, pilek selama 2
minggu SMRS. Pasien juga panas kurang lebih 1 minggu SMRS, hilang timbul, tidak
menggigil, tidak mengigau dan tidak berkeringat banyak. Pasien juga mengalami
mencret 3 hari SMRS dengan frekuensi 3x/hari, berupa cairan dan ampas, berwarna
kecoklatan, tidak ada lendir dan darah.
Pada pemeriksaan fisik, pasien compos mentis, tampak sakit sedang dengan
febris. Status gizi pasien termasuk gizi buruk. Status generalis didapatkan konjungtiva
anemis, mata cekung, sekret sereous, konka oedem dan hiperemis, faring hiperemis,
hepatomegali, turgor kulit baik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukositosis, penurunan Hb, trombositopeni, hiponatremi, hipokalemi, dan
hipoklorida. Pemeriksaan gambaran darah tepi memberikan kesan bisitopenia dengan
blast 5%. Hasil USG abdomen mengesankan adanya hepatomegali dengan ascites.
Penegakkan diagnosis suspect leukemia akut berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Leukemia atau kanker darah adalah
sekelompok pemyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan scara tak
normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan
jaringan limfoid. Kata leukemia berarti darah putih karena paada penderita banyak
ditemukan sel darah putih. Pada pasien dikatakan dikatakan leukemia akut karena
21
ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat dan memnburuk dalam
waktu 2 bulan. Apabila tidak diobati segera, maka penderita dapat meninggal dalam
hitungan minggu hingga hari.
Pasien diduga menderita leukemia limfositik akut dimana keganasan ini sering
terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Selain itu didukung dari
anamnesis didapatkan keluhan perut membesar sejak 2 bulan SMRS. Pembesaran
perut ini disertai pasien pucat, tampak lemah lesu, demam, berat badan menurun. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tampak pucat, kulit pucat, konjungtiva anemis,
hepatomegali. Pada pemeriksaan laboratorium leukositosis, penurunan Hb, dan
trombositopeni. Pada gambarsn SADT ditemukan bisitopeni dengan blast 5%. Untuk
penegakkan diagnosis pasti leukemia limfositik akut, pasien diharuskan melakukan
biopsi sumsum tulang. Pada hasil biopsi akan dapat terlihat jelas tipe sel predominan
limfoid atau mieloid yang banyak terdapat dalam darah.
Pasien juga menderita diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang. Diare akut
ditegakkan berdasarkan keluarnya tinja encer dengan frekuensi lebih dari 3x dalam
periode 24 jam, dan terjadi secara mendadak di bawah 14 hari. Diare pada pasien
disertai dehidrasi ringan-sedang dimana pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan
rewel, gelisah, mata cekung, bibir tidak kering, turgor masih baik. Diare pada pasien
merupakan diare sekretorik, dimana tinja mengandung volume air yang lebih banyak.
Biasanya diare sekretorik sering disebabkan oleh virus ataupun bakteri non invasif.
Selain itu, diare akut, terutama yang disebabkan karena infeksi, dipengaruhi
oleh faktor pejamu dan faktor kausal. Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk
mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri
dari faktor-faktor pencegah atau lingkungan internal saluran cerna antara lain seperti
keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan lingkungan mikroflora usus. Faktor
kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan
memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat
kuman. Pada pasien leukemia akut sangat mudah terkena infeksi disebabkan oleh
sistem pertahanan tubuh yang terganggu akibat keganasan darah yang terjadi.
Pasien juga menderita rhinofaringitis. Rhinofaringitis ini ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan pasien
sudah menderita batuk dan pilek sejak 2 minggu SMRS. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya sekret serous, konka oedem dan hiperemis serta faring yang
22
hiperemis. Dengan sistem pertahanan tubuh yang buruk pada anak dengan leukemia,
akan sangat memudahkan terkena infeksi.
Tujuan pengobatan pada leukemia ialah mencapai kesembuhan total dengan
menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel normal bisa tumbuh kembali di dalam
sumsum tulang. Pasien harus menjalani kemoterapi, dirawat hingga beberapa hari atau
minggu, tergantung kepada respom yang ditunjukkan oleh sumsum tulang. Untuk
memaksimalkan kemoterapi yang diberikan, pasien harus terlebih dahulu diperbaiki
kondisi umumnya, diatasi infeksi yang terjadi, serta dilakukan transfusi bila
ditemukan adanya leukositosis, anemia, serta trombositopenia. Oleh karena ini
penatalaksanaan awal yang dilakukan pasien ini ialah pasien dirawat inap dengan
pemberian medikamentosa serta transfusi PRC serta trombosit konsentrat. Pasien
mendapatkan terapi :
Transfusi PRC : 100 cc
: ∆ Hb x 4 x BB
: (12-6,9) x 4 x 9,5 = 194 cc, diberikan 100 cc
Transfusi trombosit : 3 unit (1 unit = 30-50 ml)
IVFD Tridex Plain
Kebutuhan cairan: 100 cc x 9,5 kg = 950 cc/kgBB
Tetesan per menit : 950 cc/kg x 20 tetes
24 jam x 60 menit
Cepepim 2x400 mg IV
Dosis : 40-50 mg/kgBB/12 jam IV
: 40 mg x 9,5 kg = 380 mg ~ 400 mg dalam 12 jam IV
Rantin 2x0,5 cc IV
Dosis : 1-2 mg/kgBB IV tiap 6-8 jam
23
= 14/15 tpm/makrodrip
: 1 mg x 9,5 kg = 9,5 mg ~ 10 mg secara IV setara dengan 0,5 cc
(sediaan 1 ampul rantin 50 mg/2 ml)
Urdafalk 2x100 mg PO (Ursodeoxycholic acid)
Dosis :8-10 mg/kgBB/12 jam per oral
: 10 mg x 9,5 kg = 95 mg ~ 100 mg dalam 12 jam per oral
Untuk pemeriksaan biopsi sumsum tulang dan penatalaksanaan kemoterapi,
pasien dirujuk ke RS. Cipto Mangunkusumo.
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
Latar Belakang
Leukimia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi
leukosit ganas dalam sumsum tulang dan darah. Sel-sel abnormal ini menyebabkan
timbulnya gejala karena, kegagalan sum-sum tulang dan infiltrasi organ misalnya hati,
limpa, kelenjar getah bening, meninges, otak, kulit, atau testis. Kegagalan sum-um
tulang menimbulkan gejala berupa anemia, netropenia, trombositopenia. Leukemia
dapat dibagi menjadi 2 yaitu, leukemia akut dan Kronis, yang masing-masing lebih
lanjut dibagi menjadi limfoid atau mieloid. Kelainan mieloproliferatif, sekelompok
keadaan yang ditandai dengan proliferasi abnormal satu atau leih sel-sel hemopoetik
dalam sumsum tulang dan pada banyak kasus juga di hepar, limpa. Sel-sel
hemopoetik yaitu, eritroid, granulosit dan monosit, serta Megakariosit. Sedangkan
Kelainan Limfoproliferatif, sekelompok keadaan yang ditandai oleh proliferasi
abnormal sistem limforetikuler (limfosit, plasmosit, histiosit). 1
Leukemia akut biasanya merupakan penyakit yang bersifat agresif, dengan
transformasi ganas yang menyebabkan terjadinya akumulasi progenitor hemopoietik
sumsum tulang dini, disebut sel blas. Gambaran klinis dominan penyakit-penyakit ini
biasanya adalah kegagalan sumsum tulang yang disebabkan akumulasi sel blas
walaupun juga terjadi infiltrasi jaringan. Apabila tidak diobati, penyakit ini biasanya
cepat bersifat fatal, tetapi, secara paradoks, lebih mudah diobati dibandingkan
leukemia kronik. Leukemia akut didefinisikan sebagai adanya leih dari 30% sel blas
dalam sumsum tulang pada saat manifestasi klinis. Leukemia akut selanjutnya dibagi
24
menjadi leukemia mieloid akut (AML) dan Leukemia Limfoblastik akut (ALL)
berdasarkan apakah sel blasnya terbukti sebagai mieloblas atau limfoblas. 1
Leukemia Limfositik Akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak usia di bawah
14 tahun, ditandai dengan berkembangnya sel darah putih yang tidak normal sehingga
menyebabkan pucat, pusing, pembesaran kelenjar getah bening, demam, nyeri, dan
perdarahan sebagai manifestasi klinis. LLA merupakan salah satu masalah penting
pada kanker anak.Sebagai strategi untuk meningkatkan manajemen masalah kanker
anak, khususnya LLA, diperlukan gambaran epidemiologi dan hasil pengobatan
pasien. Berdasarkan hasil penelitian di RS Kanker Dharmais (2000-2008), LLA
banyak ditemukan pada anak laki-laki dengan usia 1-5 tahun. LLA L1 dengan risiko
biasa adalah jenis LLA terbanyak.Dari penelitian, 44,9% pasien meninggal dan 27,5
% hidup.1
Anamnesis
Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara, baik
langsung kepada pasien (autoanamnesis) maupun kepada orang tua atau sumber lain
(aloanamnesis) misalnya wali atau pengantar. 2
Anamnesis dilakukan bertujuan mengumpulkan data yang positif dan negative
yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan bagian tubuh
yang sakit. 2,3
Ada 6 aspek penting dalam anamnesis yang baik, yaitu2 :
Identitas Pasien, yaitu Nama lengkap, Tempat/tanggal lahir, Status
perkawinan, Pekerjaan, Alamat, Jenis kelamin, Umur, Agama, Suku bangsa,
dan pendidikan
Keluhan Utama, yaitu keluhan paling utama yang menyebabkan pasien
memutuskan untuk periksa ke dokter.
Riwayat penyakit sekarang, berupa :
o Kapan mulai muncul gangguan tersebut
o Frekuensi serangan
o Sifat serangan, akut/kronis/intermittent
o Durasinya, lama menderitanya
o Sifat sakitnya, sakitnya seperti apa
25
o Lokasinya, dimana letak pasti skaitnya, apakah disitu saja atau
berpindah-pindah
o Perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya
o Hubungan dengan fungsi fisiologis yang lain, adakah gangguan
fisiologis yang lain, yang ditimbulkan oleh gangguan tidur, banyaknya
keringat yang keluar dsb
o Akibat yang timbul, masih dapat bekerja, atau hanya tiduran saja
Riwayat penyakit dahulu, yakni :
1. Mengenai kemungkinan adanya riwayat penyakit sebelumnya. Pernakah
pasien menderita keluhan yang sama di waktu-waktu dahulu, atau keluhan
yang mirip dengan yang sekarang dirasakan.
2. Mengenai kemungkinan riwayat penyakit yang pernah diderita dengan
melihat diagnosis banding penyakit yang sekarang ini.
3. Kemungkinan pasien menderita penyakit yang serius di waktu-waktu yang
lain. Apakah pasien pernah dirawat inap di rumah sakit, sebelumnya.
Riwayat kesehatan Keluarga, menanyakan keadaan anggota keluarga mulai
dari umur, jenis kelamin, keadaan kesehatan (masih hidup/ meninggal), jika
masih hidup sehat/sakit apa, jika sudah meninggal apa penyebab
meninggalnya.
Riwayat penyakit menahun keluarga, apakah pasien atau ada anggota
keluarga pasien yang menderita penyakit misalnya alergi, asma, tuberculosis,
arthritis, hipertensi, jantung, ginjal, lambung, kencing manis(DM), penyakit
liver, stroke dll.
Anamnesis pada LLA harus ditanyakan apakah ada gejala anemia, kelemahan
tubuh, berat badan menurun, anoreksia, mudah sakit, sering demam, perdarahan, nyeri
tulang, nyeri sendi. Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat
anamnesis , antara lain:
Anamnesis yang sistemik mencakup:3,4
1. Keluhan utama:
o Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai
pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva.
2. Keluhan penyerta:
26
o Biasanya anak lemas, demam, penurunan kadar trombosit, muntah
sehingga menunjukkan gejala seperti serangan demam berdarah bahkan
dapat ditemukan kulit yang tampak kuning pucat seperti penyakit kuning.4
o Riwayat penyakit lain yang pernah diderita pasien maupun pernah diderita
oleh keluarganya,
o Riwayat penyakit yang diderita saat ini.
Anamnesis dilakukan dengan menanyakan faktor-faktor yang mungkin menyebabkan
tercetusnya LLA. Berikut adalah pertanyaannya:
1) Apakah ada saudara pasien yang mengalami leukemia?
2) Apakah pernah terpajan dengan sinar x sebelum lahir?
3) Apakah pernah terpajan dengan radiasi?
4) Apakah pernah di menjalani terapi kimia?
5) Apakah si pasien mengalami penyakit kelainan genetik misalnya syndroma
Down?
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik, yang dilakukan adalah:
1) Pemeriksaan vital; tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh dan frekuensi
pernafasan.
2) Pada pemeriksaan fisik yang khas ialah pucat, panas, dan perdarahan disertai
splenomegaly, dan kadang-kadang hepatomegaly serta limfadenopati.
Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti tersebut di atas, secara
klinis dapat didiagnosis leukemia. Pucat dapat terjadi mendadak, sehingga bila
pada seorang anak terdapat pucat yang mendadak dan penyebabnya tidak
diketahui, hati-hati leukemia. Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia,
epistaksis, perdarahan gusi, dan sebagainya. Pada stadium permulaan mungkin
tidak terdapat splenomegali. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau sakit
tulang yang dapat disalah-tafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain
dapat timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh, seperti lesi
purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral dan
sebagainya.4
27
Gambar 1. Splenomegali
Pemeriksaan lab, yang dilakukan adalah 4,6:
1) Darah tepi : Yang dihitung adalah sel darah merah, trombosit, sel darah putih,
hemoglobin dan hematokrit. Sediaan hapus Darah Tepi.
2) Aspirasi/pungsi dan biopsi sumsum tulang. Tes ini dilakukan dengan
mengaspirasi cairan di sumsum tulang. Aspirasi dapat dilakukan pada tulang
pipih(sternum IC2-3), crista iliaca (lebih sering dilakukan karena paling
aman), V.lumbalis (proc.spinosus). anak < 2th : tibia (lateral/medial).
Sedangkan Biopsi menggunakan Jarum : terphine, ukuran lebih besar PA.
Setelas diaspirasi, spesimen akan diperiksa untuk analisis histologi, sitogenik
dan immunophenotyping. Tes ini penting untuk mengkonfirmasi diagnosis.
3) Sitokimia. Tes ini untuk melihat gambaran morfologi sel blas pada apusan
darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang tidak dapat membedakan LLA
dari leukemi mioblastik akut (LMA).
4) Tes sitogenik. Tes ini dilakukan untuk melihat kelainan kromosom. Misalnya
kromosom Philadelphia. Tes ini sangat berguna dalam memberikan informasi
prognostik.
5) Tes immunophenotyping (Cell Surface marker) : tes ini dilakukan untuk
membedakan keganasan sel limfosit B atau T. Tes ini sangat berguna untuk
mendiagnosis dan mengklasifikasi LLA. Berikut adalah reagen atau marker
yang dipakai untuk identifikasi tipe LLA:
Untuk sel prekursor B: Cluster of Differentiation(CD)10, CD19,
CD79A, CD22 dan terminal deoxynucleotidyl trsansferase(TdT).
Untuk sel T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 dan TdT.
Untuk sel B: kappa atau lambda, CD19, CD20 dan CD22.
28
6) Biologi molekular. Tes ini dilakukan jika tes analisi sitogenetik gagal. Teknik
ini biasanya dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL
Diagnosa
Diagnosis LLA ditegakkan melakukan anamnesis yang terarah dan pemeriksaan lab.
Pada pemeriksaan lab, hasil yang didapatkan adalah:4,5,6
1) Darah tepi : Pemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya anemia
normositik normokromik dengan trombositopenia pada sebagian besar khasus.
Jumlah leukosit dapat menurun, normal, atau meningkat hingga 200 X 109/l
atau lebih. Pada umumnya akan terjadi anaemia Hb,Ht, eritrosit menurun
dan trombositopenia (kurang dari 25,000/mm3). Proporsi sel blas pad hitung
leukosit dapat bervariasi dari 0 sampai 100%. Berdasarkan hitung leukosit dan
adanya blas, leukemia dibagi :
a. Leukemia leukemik : leukositosis >30.000, blas ++
b. Leukemia subleukemik : N, 10.000-an, blas +
c. Leukemia aleukemik : leukopeni 4000-an/<, blas (-)
Sediaan Hapus Darah Tepi :
Eritrosit normositik normokrom, eritrosit berinti
Sel blas bervariasi , +/-
Pada ANLL, pada sel blas mungkin terdapat Auer rod
2) Aspirasi dan biopsi tulang: pada sediaan apus tulang ditemukan hiperseluler
dengan limfoblas yang sangat banyak >/=30%, dan gambaran monoton.
Eritropoesis, trombopoesis tertekan. Tapi jika sumsum tulang digantikan oleh
sel-sel leukemia dry-tap (karena serabut retikulin bertambah), maka
aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil. 4,7,9
3) Sitokimia : Pada LLA, pewarnaan Sudan black dan mieloperoksidase akan
memberikan hasil yang negatif. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik
yang ditemukan pada granula primer dari prekusor granulositik, yang dapat
dideteksi pada sel blas LMA. Sitokemia juga berguna untuk membedakan
precusor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif
pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang
positif pada pewarnaan periodic acis Schiff (PAS). TdT yang diekspresikan
29
oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow
cytometry. 4,7,9
4) Sitogenik: mungkin ditemukan kromosom Philadelphia. Kromosom
Philadelphia ialah kromosom yang mengalami translokasi dimana terdapat
serpihan kromosom 9 dan serpihan kromosom 22 berganti tempat. Hal ini
menyebabkan terbentuknya gen BCR-ABL. Terdapat juga kelaianan
translokasi yang lain misalnya t(8;14), t(2;8), dan t(8;22) yang dapat
ditemukan pada LLA sel B. 4,7,9
Gambar 2. Kromosom piladelphia3
5) Tes immunophenotyping: tergantung sel limfosit mana yang mengalami
keganasan. Tes ini sangat berguna dalam mengklasifikasi LLA.
6) Biologi molekular: jika terdeteksi gen BCR-LBR maka prognosis buruk.
Leukemia Limfoblastik Akut
Penyakit ini disebabkan oleh akumulasi limfoblas dan merupakan penyakit keganasan
masa anak yang paling banyak ditemukan.
Berikut adalah klasifikasi untuk LLA 4,7,9:
1) Klasifikasi immunologi:
a. Prekusor ALL-B : CD19+, CD22+ sitoplasma dan TdT+ tiga subtipe :
Early pra-B, CD10-
i. Juga disebut ALL pre-pre-B atau pro-B
ii. Sering dijumpai pada bayi
Early pra-B, CD10+ dikenal sebagai common ALL (cALL)
Pra-B
i. µ+intrasitoplasma
ii. CD10- atau CD10+
30
b. T-ALL(25%), memperlihatkan adanya antigen sel T (misal CD7 dan CD3
sitoplasma)
c. B-ALL(5%), memperlihatkan adanya imunoglobulin permukaan TdT-
All-B biasanya sesuai dengan tipe morfologik L3, sedangkan tipe prekusor
B atau T mungkin L1 dan secara morfologik tidak dapat dibedakan.
2) Klasifikasi Morfologi the French American British(FAB):3,4
- L1 : sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan
nukleoli yang tidak jelas.
Gambar 3.Morfologi sel LLA tipe L15
- L2 : sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas dan
rasio inti sitoplasma yang rendah.
Gambar 4.Morfologi sel LLA tipe L2.5
- L3 : sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofilik.
Gambar 5.Morfologi sel LLA tipe L35
31
*kebanyakan LLA pada anak mempunyai morfologi L1 sedangkan dewasa L2.
ALL adalah bentuk leukemia yang paling lazim dijumpai pada anak. Insiden
tertinggi terdapat pada usia 3-7tahun, dan menurun pada usia 10 tahun. Tipe prekusor
B yang lazim dijumpai (CD10+), paling sering ditemukan pada anak dan mempunyai
insidensi yang sama untuk kedua jenis kelamin. Terdapat predominasi pria yang
menderita ALL-T. Frekuensi kejadian ALL lebih rendah setelah usia 10 tahun dengan
peningkatan sekunder usia 40 tahun. 4,7,9
Gambaran Klinis LLA
Gambaran klinis pada penyakit LLA terjadi akibat hal-hal berikut :
1. Kegagalan sumsum tulang yang menyebabkan :
a. Anemia, dengan gambaran klinis : pucat, letargi, dan dispnea
b. Leukopenia, dengan gambaran klinis : demam, malaise, gambaran
infeksi mulut, tenggorok, kulit, pernapasan, perianal atau infeksi lain
c. Trombositopenia, dengan gambaran klinis berupa : memar spontan,
purpura, gusi berdarah, dan menorhagia.
2. Infiltrasi organ yang dapat mengenai tulang, limfa, dan organ-organ tubuh
lain, berupa :
a. Nyeri tulang, terutama pada anak
b. Limfadenopati superfisial
c. Splenomegali sedang
d. Hepatomegali
e. Sindrom meningeal, dengan gambaran klinis seperti : sakit kepala,
mual dan muntah, penglihatan kabur dan diplopia. Pemeriksaan fundus
dapat memperlihatkan adanya papiledema dan kadang-kadang
perdarahan.
f. Manifestasi yang lebih jarang terjadi adalah pembengkakan testis atau
tanda-tanda kompresi mediastinum di ALL-T.
Diagnosis Banding
1. Limfoma Non-Hodgkin
Limfoma adalah sekelompok penyakit heterogen disebabkan oleh
limfosit ganas yang biasanya berkumpul dalam kelenjar getah bening dan
32
menyebabkan timbulnya gambaran klinis khas berupa limfadenopati. Kadang-
kadang sel-sel ini dapat ‘tumpah’ ke dalam darah (fase leukemik) atau
menginfiltrasi organ-organ di luar jaringan limfoid. Limfoma dibagi menjadi
penyakit limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin berdasarkan sel-sel
Reed-Sternberg (RS) pada pemeriksaan histologik limfoma Hodgkin.4,7,9
Penyebab dari penyakit ini sendiri tidak diketahui, tetapi bukti-bukti
menunjukkan adanya hubungan dengan virus yang masih belum dapat
dikenali. Sejenis limfoma non-hodgkin yang berkembang dengan cepat
berhubungan dengan infeksi karena HTLV-I (human T-cell lymphotropic
virus type I), yaitu suatu retrovirus yang fungsinya menyerupai HIV penyebab
AIDS. Limfoma non-Hodgkin juga bisa merupakan komplikasi dari AIDS. 4,7,9
Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah
bening di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh
tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan
nyeri. Kadang pembesaran kelenjar bening di tonsil (amandel) menyebabkan
gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau
perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan : 4,7,9
a. Gangguan pernapasan
b. Berkurangnya nafsu makan
c. Sembelit berat
d. Nyeri perut
e. Pembengkakan tungkai
Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma
dan Leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih
mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit.Pada
anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam
sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakang; bukan
pembesaran kelenjar getah bening. Masuknya sel limfoma ini menyebabkan
anemia, ruam kulit dan gejala neurologis (misalnya kelemahan dan sensasi
abnormal). Biasanya yang membesar adalah kelenjar getah bening di dalam,
yang menyebabkan : 4,7,9
o Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak
nafas
33
o Penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau
muntah
o Penyumbatan kelenjar getah bening sheingga terjadi penumpukan
cairan.
Gejala Limfoma non-Hodgkin
Gejala PenyebabKemungkinan
timbulnya gejala
Gangguan
pernafasan
Pembengkakan
wajah
Pembesaran kelenjar getah
bening di dada20-30%
Hilang nafsu
makan
Sembelit berat
Nyeri perut atau
perut kembung
Pembesaran kelenjar getah
bening di perut30-40%
Pembengkakan
tungkai
Penyumbatan pembuluh getah
bening di selangkangan atau
perut
10%
Penurunan berat
badan
Diare
Malabsorbsi
Penyebaran limfoma ke usus
halus10%
Pengumpulan
cairan di sekitar
paru-paru
(efusi pleura)
Penyumbatan pembuluh getah
bening di dalam dada20-30%
Daerah Penyebaran limfoma ke kulit 10-20%
34
kehitaman dan
menebal di kulit
yang terasa gatal
Penurunan berat
badan
Demam
Keringat di
malam hari
Penyebaran limfoma ke seluruh
tubuh50-60%
Anemia
(berkurangnya
jumlah sel darah
merah)
Perdarahan ke dalam saluran
pencernaan
Penghancuran sel darah merah
oleh limpa yang membesar &
terlalu aktif
Penghancuran sel darah merah
oleh antibodi abnormal (anemia
hemolitik)
Penghancuran sumsum tulang
karena penyebaran limfoma
Ketidakmampuan sumsum
tulang untuk menghasilkan
sejumlah sel darah merah karena
obat atau terapi penyinaran
30%, pada
akhirnya bisa
mencapai 100%
Mudah terinfeksi
oleh bakteri
Penyebaran ke sumsum tulang
dan kelenjar getah bening,
menyebabkan berkurangnya
pembentukan antibodi
20-30%
Untuk mendiagnosa harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening
sekaligus untuk membedakannya dari penyakit hodgkin atau penyakit lainnya
yang menyebabkan pembesaran getah bening. Pada saat terdiagnosis, biasanya
limfoma non-Hodgkin sudah menyebar luas; hanya sekitar 10-30% yang
35
masih terlokalisir (hanya mengenai salah satu bagian tubuh). Untuk
menentukan luasnya penyakit dan banyaknya jaringan limfoma, biasanya
dilakukan CT scan perut dan panggul atau dilakukan skening gallium. 4,6,8
2. ITP
Purpura trombositopenia idiopatik (ITP) adalah suatu keadaan
perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit atau selaput lendir dan
berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak
diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 8 tahun), lebih
sering terjadi pada wanita. ITP ini dibagi menjadi dua yaitu ITP akut dan ITP
kronis.
ITP akut
ITP akut paling sering terjadi pada anak, pada sekitar 75% pasien
episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau
mononucleosis infeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan
respon imun non spesifik. Remisi spontan lazim terjadi tetapi 5-10% kasus
tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan). 4,6,8
ITP kronis
Hal ini merupakan kelainan yang relative sering terjadi.
Trombositopenia imunologik dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme
Sebagian besar orang dewasa yang menderita trombositopenia bentuk indolen
yang dapat menetap selama bertahun-tahun dikatakan mengalami ITP kronik.
Wanita berusia 20-40 tahun merupakan kelompok yang paling sering terkena
dan mengalahkan pria denga perbandingan 3:1. Pasien mungkin datang
dengan penurunan jumlah trombosit mendadak dan pendarahan yang serupa
dengan gambaran pasien ITP. 4,6,8
Perbedaan ITP akut dan kronik
Klinis/ pemeriksaan
laboratorium
Akut kronik
Usia 2-6 tahun Dewasa
Distribusi kelamin Pria dan wanita
sama
Wanita:pria= 3:1
Didahului oleh infeksi ± 80% Jarang
36
Permulaan penyakit Mendadak Perlahan-lahan
Jumlah trombosit < 20.000/ul >30.000/ul
Eosinofilia dan limfositosis Biasa Jarang
Kadar igA Normal Rendah
Waktu belangsungnya penyakit 2-6 minggu Berbulan-bulan
hingga bertahun-
tahun
Prognosis Resmi spontan
pada 80% kasus
Penyakit kronis
berulang-ulang
fluktuasi
Etiologi
a. Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik).
b. Kemungkinan disebabkan :
o Penyakit ini sering timbul terkait dengan sensitisasi oleh infeksi virus;
pada kira-kira 70% kasus ada penyakit yang mendahului seperti
rubella, rubeola atau infeksi saluran napas atas virus. Jarak waktu
antara infeksi dan awitan purpura rata-rata 2 minggu. Seperti pada
bentuk dewasa, tampaknya mekanisme imun merupakan dasar pada
trombositopenia.
o Hipersplenisme.
o Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil
butazon, diamokkina, sedormid).
o Bahan kimia.
o Pengaruh fisi (radiasi, panas).
o Kekurangan factor pematangan (malnutrisi).
o Koagulasi intra vascular diseminata CKID.
o Autoimnue.
Etiologi LLA
37
1) Idiopatik
2) Diduga merupakan interaksi beberapa faktor Host :
Endogen :
Familial, dilaporkan adanya kasus-kasus yang terjadi pada 1
keluarga, pada anak kembar.
Kelainan kromosom : Kromosom Philadelphia, Pada sindrom
down, sindrom Turner, resiko leukemia akut meningkat 30x
lipat.
Eksogen : Radiasi, Sinar X, hormon, bahan kimia (bentol,aresn,
preparat sulfat)
Epidemiologi LLA
LLA adalah kanker yang sering terdiagnosa pada pasien anak dengan
persentasenya adalah 23% LLA anak di bawah umur 15 tahun. Menurut angka
insidens yang dikutip oleh National Cancer Institue(NCI), anak yang berkulit putih
lebih banyak yang mengalami LLA berbanding anak berkulit hitam dan insidens yang
paling tinggi terjadi pada anak Hispanik. Insidens LLA yang paling tinggi pernah
direkam di Italy, United States, Switzerland dan Costa Rica. 4,5,7
Patofisiologi LLA
Sel-sel ganas leukemia lymphoblastic akut (ALL) adalah prekursor sel-sel
limfoid (yaitu, limphoblas) yang ditahan di tahap awal pengembangan. Penahanan ini
disebabkan oleh abnormal ekspresi gen, seringkali sebagai akibat dari translokasi
kromosom. Limphoblas menggantikan elemen sumsum normal, mengakibatkan
penurunan tajam dalam produksi sel darah normal Akibatnya, anaemia,
trombositopenia, dan neutropenia terjadi pada derajat yang bervariasi. Limphoblas
juga bisa berproliferasi di organ lain dari sumsum, khususnya hati, limpa, dan kelenjar
getah bening. 4,5,7
Secara sederhananya dapat dijelaskan sebagai berikut. Sel-sel yang belum
matang, dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah jadi ganas. Sel
leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-
sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke
dalam aliran darah da berpindah ke organ-organ tubuh lainnya dan melanjutkan
pertumbuhannya dan membelah diri dan merusak organ-organ yang ditempatinya itu.
38
Gejala Leukemia yang ditimbulkan umumnya berbeda diantara penderita, namun
demikian secara umum dapat digambarkan sebagai berikut:
1. Anemia
Penderita akan menampakkan cepat lelah, pucat dan bernafas cepat (sel darah
merah dibawah normal menyebabkan oxygen dalam tubuh kurang, akibatnya
penderita bernafas cepat sebagai kompensasi pemenuhan kekurangan oxygen
dalam tubuh). 4,5,7
2. Perdarahan
Ketika Platelet (sel pembeku darah_trombosit) tidak terproduksi dengan wajar
karena didominasi oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami
perdarahan dijaringan kulit (banyaknya jentik merah lebar/kecil dijaringan
kulit).7,10
3. Terserang Infeksi
Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama
melawan penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang
diterbentuk adalah tidak normal (abnormal) sehingga tidak berfungsi
semestinya. Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri,
39
bahkan dengan sendirinya akan menampakkan keluhan adanya demam, keluar
cairan putih dari hidung (meler) dan batuk. 7,12
4. Nyeri Tulang dan Persendian
Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow)
mendesak padat oleh sel darah putih. 4,5,7
5. Nyeri Perut.
Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel
leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang
menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri.
Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.
6. Pembengkakan Kelenjar Lympa.
Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar lympa,
baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar lympa
bertugas menyaring darah, sel leukemia dapat terkumpul disini dan
menyebabkan pembengkakan. 7-13
7. Kesulitan Bernafas (Dyspnea).
Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri dada,
apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan 7-13
Tatalaksana LLA
Terapi yang dilakukan adalah dengan kemoterapi di mana terdapat
penggunaan bermacam-macam gabungan obat antaranya dari golongan sitostatik dan
kortikosteroid. Pemberiaan obat-obatan ini umummnya mempunyai protokol yang
telah ditetapkan oleh ahli-ahli hematologi, onkologi dan pediatrik. Berikut adalah
pembagiaan terapi.
1) Terapi induksi remisi.
Tujuannya adalah mencapai remisi komplit dan mengembalikan hemopoiesis
normal. Regimennya bisa 4 jenis obat atau 5 jenis obat. Untuk 4 jenis obat
adalah vincristine, prednisone, anthracycline dan cyclophosphamide atau L-
asparaginase. Dimana 5 jenis obat adalah vincristine, prednisone,
anthracycline, cyclophosphamide dan L-asparaginase. 4,5,7
2) Terapi intensifikasi atau konsolidasi
Tujuan terapi adalah untuk mengeliminasi sel leukemia residual. Regimennya
adalah daunorubicin dan cytosine arabinoside(Ara-C). 4,5,7
40
3) Pemeliharaan jangka panjang
Dilakukan untuk mencegah relaps. Regimennya adalah 6-mercaptopurin dan
methotrexate. Namun terdapat juga beberapa protokol tidak memerlukan
terapi pemeliharaan jangka panjang. 4,5,7
4) Terapi untuk B-ALL
Kebanyakan LLA sel B tidak dapat diterapi oleh regimen LLA konvensional
karena kecepatan proliferasi sel-sel leukemianya tinggi. Maka diberikan terapi
hiperfractional dari cyclophosphamid dosis tinggi dan methrotrexat dosis
tinggi atau ifosfamide dan methrotrexate dosis tinggi. 4,5,7
5) Terapi untuk LLA yang disebabkan oleh kromosom Philadelphia
Regimen yang diberikan adalah nilotinib dan dasatinib. Regimen ini pada
dasarnya menghambat BCR-ABL. 4,5,7
Selain itu,pilihan terapi untuk leukemia adalah : kemoterapi, terapi biologi,
terapi radiasi, atau transplantasi sel stem. Jika terdapat pembesaran limpa, mungkin
dibutuhkan pembedahan untuk mengatasi limpa yang membesar tersebut. Tujuan
utama terapi leukemia adalah untuk mencapai remisi sempurna.3-5,7-12
Kemoterapi : Kebanyakan pasien leukemia akan diberikan kemoterapi.
Tujuannya adalah untuk memusnahkan sel leukemia. Regimen kemoterapi
yang digunakan tergantung dari jenis leukemianya.3-5,7-12
Terapi biologi : Tujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan ketahanan tubuh
terhadap kanker. Terapi biologi diberikan melalui injeksi. Untuk beberapa
pasien dengan leukemia limfositik kronik, jenis terapi biologi yang digunakan
adalah antibodi monoklonal yang akan berikatan dengan sel leukemia
sehingga memungkinkan sel kekebalan tubuh membunuh sel leukemia
tersebut. Untuk beberapa pasien dengan leukemia mieloid kronik, terapi
biologi yang dapat digunakan adalah interferon.1-3,5-11
Terapi radiasi : Terapi radiasi / radioterapi menggunakan sinar x dosis tinggi
untuk membunuh sel leukemia. Umumnya mesin radioterapi diarahkan ke
limpa, otak, atau bagian tubuh lainnya di mana sel leukemia berkumpul. Pada
beberapa pasien mungkin dilakukan radiasi seluruh tubuh (umumnya sebelum
dilakukan transplantasi sumsum tulang).1-3,5-11
Transplantasi sel stem : transplantasi sel stem memungkinkan untuk dilakukan
terapi dengan dosis obat, radiasi, atau keduanya yang tinggi. Terdapat
beberapa macam transplantasi sel stem, yaitu transplantasi sumsum tulang,
41
transplantasi sel stem perifer, dan transplantasi darah umbilikal. Pada pasien
LLA yang mempunyai resiko tinggi untuk relaps dilakukan transplantasi
sumsum tulang alogenik pada remisi komplit yang pertama. Resiko tinggi
untuk relaps yaitu 3-5,7-13 :
Kromosom Philadelphia
Perubahan susunan gen MLL
Hiperleukositosis
Gagal mencapai remisi komplit dalam waktu 4 minggu.
Pasien LLA dewasa yang mengalami relaps setelah mencapai remisi komplit
harus menjalani transplantasi sumsum tulang alogenik begitu remisi kedua
tercapai.
Terapi awal bertujuan untuk menghilangkan gejala dan tanda/remisi.
Kemudian, setelah gejala dan tanda menghilang, diberikan terapi lanjutan untuk
mencegah kekambuhan / relaps (disebut terapi maintenance). Kebanyakan pasien
dengan leukemia akut dapat disembuhkan. Sedangkan leukemia kronik lebih sulit
disembuhkan. Selain terapi untuk mengatasi leukemianya, mungkin juga dibutuhkan
terapi untuk mengurangi nyeri dan gejala lainnya, yang disebut terapi paliatif. 5,7,11
Tahapan terapi LLA:
1. Terapi Remisi (4-6 minggu) :
Prednisone 40 mg/m2 (maks 60 mg) IV/minggu,
Vinkristin 1,5 mg/m2 (maks 2 mg) PO/hari,
Asparginase 10.000 U/m2/hari selama 2 mingguan IM.
2. Terapi Intratekal
Terapi triple : MTX ( metotreksat)
HC ( hidrokortison )
Ara-C ( sitarabin )
Mingguan 6 kali selama induksi dan kemudian tiap 8 minggu untuk 2 tahun
3. Terapi Lanjutan Sistemik
6-MP (6-Merkaptopurin) 50 mg/m2/hari PO
MTX 20 mg/m2/minggu PO, IV, IM
Atur MTX ± 6-MP diberikan dengan dosis tinggi
4. Penambahan ( Reinforcement )
Vinkristin 1,5 mg/m2 ( maks. 2 mg ) IV tiap 4 minggu
Prednison 40 mg/m2/hari PO X 7 hari tiap 4 minggu
42
Komplikasi LLA
Komplikasi metabolik pada anak dengan LLA dapat disebabkan oleh lisis sel
leukemik akibat kemoterapi atau secara spontan dan komplikasi ini dapat mengancam
jiwa pasien yang memiliki beban sel leukimia yang besar. Terlepasnya komponen
intraselular dapat menyebabkan hiperurisemia, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia
dengan hipokalsemia sekuder. Beberapa pasien dapat menderita nefropati asam urat
atau nefrokalsinosis. Jarang sekali timbul urolitiasis dengan obstruksi ureter setelah
pasien diobati untuk leukemia. Hidrasi, pemberian alopurinol dan alumunium
hidroksida, serta penggunaan alkalinisasi urin yang tepat dapat mencegah atau
memperbaiki komplikasi ini. Infiltrasi leukemik yang difus pada ginjal juga dapat
menimbulkan kegagalan ginjal. Terapi vinkristin atau siklofossamid dapat
mengakibatkan peningkatan hormon antidiuretik, dan pemberian antibiotika tertentu
yang mengandung natrium, seperti tikarsilin atau kabernisilin, dapat mengakibatkan
hipokalemia. Hiperglikemia dapat terjadi pada 10 % pasien setelah pengobatan
dengan prednison dan asparaginasi dan memerlukan penggunaan insulin jangka
pendek. 6,7,10
Karena efek mielosupresif dan imunosupresif LLA dan juga kemoterapi, anak
yang menderita leukemia lebih rentan terhadap infeksi. Sifat infeksi ini bervariasi
dengan pengobatan dan fase penyakit. Infeksi yang paling awal adalah bakteri, yang
dimanifestasikan oleh sepsis, pneumonia, selulitis, dan otitis media. Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia,
Staphylococcus epidrmidis, Proteus mirabilis, dan Haemophilus influenza adalah
organisme yang biasanya menyebabkan septik. Setiap pasien yang mengalami febris
dengan granulositopeniayang berat harus dianggap septik dan diobati dengan
antibiotik spektrum luas. Transfusi granulosit diindikasikan untuk pasien dengan
granulositopenia absolut dan septikemia akibat kuman gram negatif yang berespon
buruk terhadap pengobatan. 9,10,11
Dengan pengguanaan kemoterapi yang intensif dan pemajanan antibiotika atau
hidrokortison yang lama, infeksi jamur yang diseminata oleh Candida atau
Aspergillus lebih sering terjadi, meskipun organisme itu sulit dibiakkan dari bahan
darah. CT scan bermanfaatuntuk mengetahui keterlibatan organ viscera. Abses paru,
hati, limpa, ginjal, sinus, atau kulit memberi kesan infeksi jamur. Amfositerin B
43
adalah pengobatan pilihan, dengan 5-fluorositosin dan rifamisin kadang kala
ditambahkan untuk memperkuat efek obat tersebut. 9,10,11
Pneumonia Pneumocytis carinii yang timbul selama remisi merupakan
komplikasi yang sering dijumpai pada masa lalu, tetapi sekarang telah jarang karena
kemoprofilaksis rutin dengan trimetropim-sulfametoksazol. Karena penderita
leukemia lebih rentan terhadap infeksi, vaksin yang mengandung virus hidup ( polio,
mumps, campak, rubella ) tidak boleh diberikan. 9,10,11
Karena adanya trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia atau
pengobatannya, manifestasi perdarahan adalah umum tetapi biasanya terbatas pada
kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan pada sistem saraf pusat, paru,
atau saluran cerna jarang terjadi, tetapi dapat mengancam jiwa pasien. Transfusi
dengan komponen trommbosit diberikan untuk episode perdarahan. Koagulopati
akibat koagulasi intravaskuler diseminata, gangguan fungsi hati, atau kemoterapi pada
LLA biasanya ringan. Dewasa ini, trombosis vena perifer atau serebral, atau
keduanya, telah dijumpai pada 1 – 3 % anak setelah diinduksi pengobatan dengan
prednison, vinkristin, dan asparaginase. Patogenesis dari komplikasi ini belum
diketahui, tetapi disebabkan oleh status hiperkoagulasi akibat obat. Biasanya, obat
yang dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit, seperti salisilat, harus
dihindaripada penderita leukemia.9,10,11
Dengan adanya keberhasilan dalam pengobatan LLA, perhatian sekarang lebih
banyak ditujukan pada efek terapi yang lambat. Profilaksis sistem saraf pusat dan
pengobatan sistemik yang diintensifkan telah mengakibatkan leukoensefalopati,
mineralisasi mikroangiopati, kejang, dan gangguan intelektual pada beberapa pasien.
Pasien juga memiliki resiko tinggi untuk menderita keganasan sekunder. Efek lambat
lainnya adalah gangguan pertumbuhan dan disfungsi gonad, tiroid, hati, dan jantung.
Kerusakan jantung terutama terjadi secara tersembunyi,karena gangguan fungsional
tidak terlihat sampai beberapa tahun kemudian. Terdapat juga beberapa pertanyaan
mengenai arteri koroner serta insufiensi miokard dini. Sedikit informasi yang didapat
tentang efek teratogenik dan muagenik pada terapi antileukemik; meskipun demikian,
tidak ada bukti meningkatnya cacat lahir di antara anak yang dilahirkan oleh orang tua
yang penah mendapat pengobatan leukemia.5,7,11
Prognosis LLA
44
Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam
waktu 4 bulan setelah penyakit terdiagnosis. Lebih dari 90% penyakitnya bisa
dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal. Banyak penderita yang mengalmi
kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia
dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling
baik. Pada pasien anak-anak maupun dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya
kurang dari 25.000 sel/mikro L darah cenderung memilik prognosis yang lebih baik
daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak. 7,8,12
Pencegahan LLA
Pencegahan LLA meliputi segala kegiatan yang dapat menghentikankejadian suatu
penyakit atau gangguan sebelum hal itu terjadi. 7,8,12
Pencegahan Primer
1. Pengendalian Terhadap Pemaparan Sinar Radioaktif
Pencegahan ini ditujukan kepada petugas radiologi dan pasien yang
penatalaksanaan medisnya menggunakan radiasi. Untuk petugas radiologi
dapat dilakukan dengan menggunakan baju khusus anti radiasi,
mengurangipaparan terhadap radiasi, dan pergantian atau rotasi kerja. Untuk
pasien dapat dilakukan dengan memberikan pelayanan diagnostik radiologi
serendah mungkin sesuai kebutuhan klinis.
2. Pengendalian Terhadap Pemaparan Lingkungan Kimia
Pencegahan ini dilakukan pada pekerja yang sering terpapar denganbenzene
dan zat aditif serta senyawa lainnya. Dapat dilakukan denganmemberikan
pengetahuan atau informasi mengenai bahan-bahan karsinogenagar pekerja
dapat bekerja dengan hati-hati. Hindari paparan langsungterhadap zat-zat
kimia tersebut.
3. Pemeriksaan Kesehatan Pranikah
Pencegahan ini lebih ditujukan pada pasangan yang akan menikah.
Pemeriksaan ini memastikan status kesehatan masing-masing calon
mempelai.Apabila masing-masing pasangan atau salah satu dari pasangan
tersebutmempunyai riwayat keluarga yang menderita sindrom Down atau
kelainangen lainnya, dianjurkan untuk konsultasi dengan ahli hematologi.
Jadipasangan tersebut dapat memutuskan untuk tetap menikah atau tidak.
45
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder bertujuan untuk menghentikan perkembangan penyakitatau
cedera menuju suatu perkembangan ke arah kerusakan atau ketidakmampuan.Dapat
dilakukan dengan cara mendeteksi penyakit secara dini dan pengobatan yangcepat dan
tepat. 7,8,12
Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier ditujukan untuk membatasi atau menghalangiperkembangan
kemampuan, kondisi, atau gangguan sehingga tidak berkembang ketahap lanjut yang
membutuhkan perawatan intensif.Untuk penderita leukemia dilakukan perawatan atau
penanganan oleh tenaga medis yang ahli di rumah sakit. Salah satu perawatan yang
diberikan yaitu perawatan paliatif dengan tujuan mempertahankan kualitas hidup
penderita dan memperlambat progresifitas penyakit.Selain itu perbaikan di bidang
psikologi, sosial dan spiritual. Dukungan moral dari orang-orang terdekat juga
diperlukan.7,8,12
46
DAFTAR PUSTAKA
1) Hoffbrand A.V, Pettit J.E, Moss P.A.H. Kapita sSelekta Hematologi. Ed.4.
Jakarta : ECG, 2005. p.150-153
2) Kurnia Y, Santoso M, Rumawas J, Winaktu G, Sularyi T.S, Adam H. Buku
Panduan Keterampilan Medik. Jakarta : Biro Publikasi Fakultas Kedokteran
Ukrida: 2009: p.5
3) Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia, National Cancer Institute, US
National Institute of Health, 2011, boleh diunduh dari,
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/childALL/Patient
4) Panji IF, Leukemia Limfoblastik Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jilid 2,
edisi 5. Jakarta : ECG, 2009. Hal.1266 – 1275.
5) Conter V, Rizzari C, Sala A, Chiesa R, Citterio M, Biondi A, Acute
Lymphoblastic Leukemia, 2004. Boleh diunduh dari
http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ALL.pdf
6) Arif M, Kuspul T, Rakhmi S, Wahyu IW, Wiwiek S, Anantha DT, et all,
Leukemia Limfoblastik Akut, Kapita Selekta Kedokteran. jilid 1, edisi 3. Jakarta :
2009.p.563.
7) Parveen K, Michael C. Acute Leukaemias, Malignant Disease, Kumar & Clark’s
Clinical Medicine, 7th ed. Spain 2005, p. 468 - 472
8) Johan K. Leukemia Mieloblastik Akut_Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jilid 2.
edisi 5, Jakarta: 2009.p.1234 – 1240.
9) Karen S, Clarence SA, Francisco T, Ronald AS, Emmanual CB, Acute
Myelogenous Leukemia, 2011. Boleh diunduh dari,
http://emedicine.medscape.com/article/197802-overview#showall
10) Sameer B, Esteban A, David A, Francisco T, Troy HG, Rajalaxmi McK, et all,
Aplastic Anaemia, 2010. Boleh diunduh dari,
http://emedicine.medscape.com/article/198759-overview#showall
47
11) Abidin W, Aru W.S, Hans S.Anemia Aplastik_Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
jilid 2, edisi 5. Jakarta : 2009. p.1116 – 1126
12) Karen S, Clarence SA, Francisco T, Ronald AS, Rajalaxmi McK, Emmanuel CB,
Acute Lymphoblastic Leukemia, 2011. Boleh diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/207631-medication#showall
48