Download - Case Ny. Darlis - 329735 (Neuropati)
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien wanita berumur 48 tahun, datang ke poli Jiwa RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 21 Desember 2009, dengan:
A. Anamnesa.
Keluhan Utama : Mulut tertarik ke arah kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Mulut tertarik ke arah kanan sejak 6 hari sebelum ke rumah sakit, tiba - tiba sewaktu menggosok gigi, awalnya disertai tangan terasa seperti kesemutan tetapi hanya sebentar saja.
Nyeri di bagian wajah, timbul mendadak, nyeri berpindah – pindah, terasa terus menerus. Berobat ke puskesmas 2 hari sebelum ke rumah sakit dan diberi obat Captopril.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat menderita penyakit jantung dan stroke sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. Tidak ada kelurga pasiern yang menderita hipertensi, DM, sroke dan penyakit jantung.
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga.
B. Pemeriksaan Fisik.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Cooperative, GCS E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : Teraba, teratur, frekwensi 90 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,8OC
C. Status Internus.
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kulit dan kuku : Tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : Tidak teraba
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Sklera tidak ikterik
Konjungtiva tidak anemis
Pupil isokor, d : 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
1
Telinga dan hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Plika nasolabialis kiri lebih datarLidah deviasi ke kanan ketika dijulurkan dan berada ditengah ketika berada di dalam rongga mulut.
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (−)
Thorax :
– Paru :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler normal, ronki tidak ada, wheezing tidak ada
– Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
kanan : linea sternalis dextra
atas : RIC II
Auskultasi : BJ murni, teratur, HR = 90 kali/menit
Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Corpus vertebralis : Deformitas (−)
Genitalia : tidak diperiksa
D. Status Neurologis.
Kesadaran : Compos Mentis Cooperative, GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsangan selaput otak:
Kaku Kuduk : tidak ada
Brudzinski I : tidak ada
Kernig : tidak ada
Brudzinski II : tidak ada
Tanda peningkatan intra kranial:
Sakit kepala progresif : tidak ada
Muntah proyektil : tidak ada
2
Nervus kranial:
N I : Penciuman baik
N II : Penglihatan baik
N III, IV, VI : Bola mata dapat bergerak ke segala arah, pupil isokor, diameter 3mm/3mm, bentuk bulat, refleks cahaya +/+
N V :
Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut Normal Berkurang
Menggerakkan rahang Normal Berkurang
Menggigit Normal Berkurang
Mengunyah Normal Berkurang
Sensorik
Divisi oftalmika
Refleks kornea Normal Berkurang
Sensibilitas Normal Berkurang
Divisi maksila
Refleks masseter Berkurang
Sensibilitas Normal Berkurang
Difisi mandibula
Sensibilitas Normal Berkurang
N VII :
Kanan Kiri
Raut wajah Normal Lebih datar
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebra Normal Lebih datar
Menggerakkan dahi + −
Menutup mata + −
Mencibir / bersiul + −
Memperlihatkan gigi + −
Sensasi lidah 2/3 depan + +
Hiperakusis − −
3
N VIII : Keseimbangan dan pendengaran baik
N IX, X : Refleks muntah baik, arkus faring simetris, uvula ditengah
N XI : Dapat menoleh ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat bahu kiri dan kanan
N XII : Kedudukan lidah di luar deviasi ke kanan
E. Koordinasi : Baik
F. Pemeriksaan fungsi motorik.
Kanan Kiri
Ekstrimitas superior
Gerakan Baik Baik
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tropi Eutropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus
Ekstrimitas inferior
Gerakan Baik Baik
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tropi Eutropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus
G. Fungsi Otonom.
BAB dan BAK tidak ada kelainan.
H. Refleks.
Refleks fisiologis:
Bisep : ++/++
Trisep : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Refleks Patologis:
Hoffman – Tromner : −/−
Babinski : −/−
Chaddoks : −/−
Oppenheim : −/−
Gordon : −/−
Schaffer : −/−
4
I. Fungsi Luhur
Kesadaran : Baik
Tanda demensia : Refleks glabella : (−)
Refleks snout : (−)
Refleks menghisap : (−)
Refleks memegang : (−)
Refleks palmomental : (−)
DIAGNOSA
Diagnosa klinis : Parese N.VII, N.XII sinistra tipe perifer + neuralgia dan parese N.V sinistra
Diagnosa topik : Perifer
Diagnosa etiologi : Infeksi virus
Diagnosa sekunder : Hipertensi stage II
TERAPI
Metil prednisolon 3x8 mg
Acyclovir 5x800 mg
Kalmeco 3x500 mcg
Ranitidin 2x150 mg
Captopril 2x25mg
5