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CASE PRESENTATION성균관대학교 의과대학
2007313075 손의영
Chief complaint • F / 1mo
• Regurgitation, Vomiting• Onset 2012-01-06 ( 소아과에서 협진 의뢰 )
Present Illness • 2011-12-12
• 39+3 weeks, 2.93kg, vaginal delivery 로 출생
• 출생 당시 initial crying 없었음
• Apgar score 1m/5m : 1/1
• intubation Epinephrine 1:10000 0.5cc E-tube 투여 ambu bagging
하면서 강동성심병원으로 전원
Present Illness • 2011-12-12
• 강동 성심병원 전원 당시 Light reflex (-), pupil (fixed), movement (-),
babinski reflex (-) 타원에서 시행한 Echo 상 IAA type c PDA 로 의심 되어 Evaluation 및 수술 위해 본원 전원
• 본원에서 시행한 Echo 상 structure abnormality 는 관찰되지 않았고 ,
cord CBGA 6.85 – 86 – 14 – 23 , Apgar score 1/1 , mental : coma 로 미루어 perinatal asphyxia 로 진단 후 현재 까지 manage 중
Present Illness • 2012-01-06
• Regurgitation, Vomiting 발생 . 하루에 2 번 정도
• 지속적인 oral secretion 도 동반됨
Personal History
• Family Hx• 아빠 ----- 엄마
• 오빠 (5 살 )---- 환아
• GI disorder or cardiac disease in Family History (-)
Review of system• General activity : Decreased• Oral intake : NPO state• Fever/chill (-/-)
• Cough(-), Sputum(-), Rhinorrhea(-)
• Sore throat/rhinorrhea/sneezing (-/-/-)• Cough/sputum/hemotpysis (-/-/-)• Dyspnea/orthopnea (-/-)
• Nausea/vomiting (-/-)• Constipation/diarrhea (-/-)• Hematemesis/melena/hematochezia (-/-/-)
• Pale (+)
Physical examination • Vital sign
• HR 65 /min – RR 20 /min – BT 36℃• BP Rt arm 65/47 Lt arm 59/38• Rt leg 61/42 Lt leg 73/34
• General appearance• Acute ill-looking appearance
• Chest• Symmetric expansion• Regular heart beat without murmur• Supraclavicular node (-/-)• Axillary node (-/-)• Percussion resonance, symmetric• Vesicular breath sound without crackle, wheezing,
rhonchi
• Abdomen• Flat abdomen, soft on palpation• Normoactive bowel sound• Hepatomegaly/splenomegaly/shifting dullness (-/-/-)• Pain/tenderness/rebound tenderness (-/-/-)• Palpable abdominal mass (-/-)
• External genitalia• Hyperpigmentation (-)
• Pathologic reflex• Babinski sign – Rt(+), Lt(+)
• Physiologic reflex• Sucking reflex (-)• Moro reflex (-)
Diagnostic plan
• 24h 하부식도 pH 검사
• 바륨 식도 조영술
• 위 신티그래피
• 내시경검사 , 조직 생검
• 경험적 항역류 치료 (Proton pump inhibitor)
Diagnostic plan
• 24h 하부식도 pH 검사
The fraction of time pH was below 4 : 1.5%DeMeester score : 17.7 (normal < 14.7)
Symptoms index : noneImpression : GERD
Operation procedure (2012-02-06)
• Fundoplication & Percutaneous endoscopic gastrostomy
Post-operational plan
• Position regulation 엎드린 자세에서 역류가 덜 함 관찰 가능한 시간에 머리 높여 엎드린 자세 영아 급사 증후군의 위험 때문에 잘 때는 바로 누운 자세를 취한다 .
• Feeding control 소량씩 자주 먹인다 .
분유나 미음에 쌀가루를 넣어 걸쭉하게 먹이면 역류빈도가 감소
• Pharmatical 위 내용물의 산도를 낮추고 , 위의 정상운동을 촉진 제산제 , H2-blocker(cimetidine, ranitidine), PPI(omeprazole)
Gastroesophageal Reflux
• Definition• 하부 식도 괄약근의 이완에 의하여 위 내용물이 식도로 역류하는
질환
• Epidemiology• 대개 정상적인 영아도 미약한 역류를 보임
• 출생 4 개월 째에 역류의 빈도가 가장 높고 , 12 개월이면 대부분 해소
• 고형식 먹는 2 세가 되면 증상이 대부분 없어짐
Gastroesophageal Reflux
• Symptoms• Feeding resistance, recurrent vomiting, failure to thrive, fussiness/irri-
tability, Apnea/choking episodes, Opisthotonic posturing
• Diagnosis• 경험적 항역류 치료
• 바륨 식도 조영술
• Gastric scintigraphy
• 내시경검사 , 조직 생검
• 하부 식도 24 시간 pH
검사
• 임피던스 검사
• 식도 압력 검사
GERD – Treatments• Life Style Modification• Smaller, more frequent feeding
• Antireflux positioning after feedings ( 누울 때 머리 올리기 )
• Avoid passive tobacco smoke exposure
• Pharmacologic Agents
Medication Dose Frequency
Cimetidine 40 mg/kg/day Thrice daily or 4 times daily
Famotidine 1 mg/kg/day Twice daily
Ranitidine 5–10 mg/kg/day Twice daily or thrice daily
Lansoprazole 0.4–2.8 mg/kg/day Once daily
Omeprazole 0.7–3.3 mg/kg/day Once daily
GERD – Treatments• Surgery – Laparoscopic Nissen Fundoplication• Fundus + Placation ( 접다 ) 의 합성어
• Stomach 의 fundus 를 올려서 식도 주위를 360 도둘러싸서 식도에 주름을 형성한다 .
• 식도 운동이 저하된 환자에서는 partial fundoplication 을 시행하기도 한다 .
• Indications• Severe esophageal damage (such as ulcer, adhesion, Barrett’s mucosa)
• failed response to medical therapy
• recurrence of symptoms after weaning from medical therapy
• respiratory symptoms associated with GERD (airway obstruction)
GERD in the Pediatric Patient: Management Considerations, David A Gremse, MD
MedGenMed. 2004; 6(2): 13. Published online 2004 May 6.
GERD – Treatments• Surgical prognosis• Recurrent vomiting 수술이 효과적 , 그러나
• Complete relief of GERD Sx in children 57 to 92 %
• Mortality rates in children 0 to 4.7 %
• postoperative Cx in children (such as dysphagia) 6%
GERD in the Pediatric Patient: Management Considerations, David A Gremse, MD
MedGenMed. 2004; 6(2): 13. Published online 2004 May 6.
Fundoplication is not required for management of vomiting in the absence of other complications of GERD.