Download - Case Report SLE 1
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
1/20
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap : Tn. I W
MR : 021976
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lair : 01 N!"em#er 19$2
%mur : &' taun
(tatus perka)inan : Menika
*gama : Islam
Peker+aan : %saa L!un,r-
Pen,i,ikan : (MP
*lamat : emiling permai/ emiling/ an,ar Lampung
ANAMNESIS
iam#il ,ari :*ut!anamnesis
MR( : 0' Januari 2016
Jam : 1'.00 WI
eluan utama : a,an terasa lemas se+ak 2 ari -ang lalu
eluan tam#a : sesak naas ,isertai ,emam/ n-eri ulu ati/
n-eri ke,ua sen,i lutut
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
2/20
Riwayat Perjalanan Penyakit:
3s ,atang ke p!li pen-akit ,alam R(. P* ,engan lemasse+ak 2 ari -ang lalu/sesak naas ,isertai ,emam pa,a saat
malam ari/ ,an n-eri ulu ati. 3s +uga mengelu mengalami
saria)an ,i mulut ,an li,a/ tengg!r!kan terasa panas ,an n-eri
saat menelan. (e+ak !s mengalami keluan terse#ut/ nasu
makan pasien pun #erkurang seingga !s mengalami penurunan
#erat #a,an ,ari 4' kg men+a,i '7 kg selama 2 #ulan terakir. 3s
+uga mengalami n-eri pa,a ke,ua sen,i lutut.
(esak ,iikuti ,engan ,emam ,an menggigil pa,a malam
ari. 3s mengaku su,a perna ,i,iagn!sis lupus eritemat!sus
sistemik ,an T paru. 3s +uga su,a mengk!nsumsi 3*T selama
2 minggu/ ,ikarenakan !s merasa #aikan !s #erenti
mengk!nsumsi 3*T. Ri)a-at * lan5ar/ * lan5ar/ * itam
,isangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DULU
a5ar Malaria
atu
gin+alsaluran
kemia5ar air isentri urut 8erniaiteri epatitis Pen-akit pr!stat
atuk re+an ;Tifu
a!"#$en Wasir
ampak ip!tensi ia#etesInlis *lergi
T!nsilitis ?!n!re Tum!r
!lera ipertensiPen-akit Jantung
!r!neremam rematik
akut
%lkus
"entrikulus; A$a %r#nk&ial
Pneum!nia %lkus ,u!,eni?agal ?in+al
r!nik
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
3/20
Pleuritis ?astritis (er!sis epatis
'
Tu!erkul#i
Paru atu empe,u
RIWAYAT PENYAKIT KELUAR(A
u#ungan iagn!sa
ea,aan
eseata
n
Pen-e#a#Meninggal
akek @ @ @Nenek @ @ @*-a @ @ @I#u @ @ @(au,ara @ @ @*nak@anak @ @ @
ANAMNESIS SISTEM
ulit
@ isul ; Ra$!ut
r#nt#k
) eringat malam
@ uku @ uningikterus @ Ptekie; Muka
Ke$era&an
epala
@ Trauma @ (akit kepala@ (ink!p @ N-eri sinus
Mata
@ N-eri @ !ngti"a anemis@ (ekret @ ?angguan pengliatan@ Ikterus ; Ketaja$an *en+li&atan
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
4/20
Telinga
@ N-eri @ Tinitus@ (ekret @ ?angguan pen,engaran@ eilangan pen,engaran
i,ung
@ Trauma @ ?e+ala pen-um#atan@ N-eri @ ?angguan pen5iuman@ (ekret @ Pilek@ Apistaksis
Mulut
@ i#ir 8saria)an @ Li,a !t!r@ ?usi @ ?angguan penge5apan@ (elaput ; St#$atiti
Tengg!r!kan
; Nyeri Menelan @ Peru#aan suara
Leer
@ en+!lan kanan @ N-eri leer
a,a 8JantungParu
@ N-eri ,a,a ; Seak nafa@ er,e#ar @ atuk ,ara@ 3rt!pn!e ; %atuk %er"a&ak
*#,!men 8Lam#ung%sus
@ Rasa kem#ung @ Perut mem#esar' Mual @ Wasir; Munta& @ Men5ret@ Munta ,ara @ Tin+a #er,ara; Sukar $enelan @ Tin+a #er)arna ,empul' Nyeri *erut ulu &ati @ Tin+a #er)arna itam
@ en+!lan
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
5/20
(aluran kemi *lamat kelamin
@ isuria @ en5ing nana@ (tranguri @ !lik@ P!liuri @ 3liguria@ P!laksuria @ *nuria@ ematuria @ Retensi urin@ en5ing #atu @ en5ing menetes@ Ng!mp!l @ Pen-akit pr!stat
(ara ,an 3t!t
@ *nestesi @ (ukar menggigit@ Parastesi 8ke,ua tangan @ *taksia@ 3t!t lema @ ip! iper@estesia@ e+ang @ Pingsan@ *asia @ e,utan 8tiek@ *mnesia @ Pusing 8"ertig!@ Lain@lain @ ?angguan #i5ara 8,isartri
Aktremitas
@ engkak @ e!rmitas@ N-eri sen,i @ (ian!sis@ Pte5ie
%ERAT %ADAN
erat #a,an rata@rata 8kg : '7 kg
Tinggi #a,an 85m : 164 5m
(tatus ?i=i :urang/ IMT B 17/&
8ila pasien ti,ak tau ,engan pasti
Tetap 8
Turun , ' -
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
6/20
Naik 8
RIWAYAT MAKANAN
Crekuensi ari : 2D ari
Jumla ari : E p!rsi
Fariasi ari : er"ariasi
Nasu makan : Menurun
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan %mum
ea,aan umum : Tampak sakit se,ang
esa,aran : !mp!s mentis
Tekanan ,ara : 10060 mmg
Na,i : 96 Dmenit/ reguler/ isi/ tegangan 5ukup.
(uu : &6.&G
Pernapasan : 22 Dmenit
ea,aan gi=i : urang/ IMT B 17/&
(ian!sis : Ti,ak sian!sis
A,ema umum : Ti,ak !e,em
a#itus : @
ara #er+alan : N!rmal
M!#ilitas : akti
*spek e+i)aan
Tingka laku : )a+argelisatenan+ip!aktiiperakti
*lam perasaan : !iaase,igem#ira5emastakutmara
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
7/20
Pr!ses pikir : wajar5epatgangguan)aam!#ia!#sesi
STATUS (ENERALIS
KULIT
Warna : (a)! matang A
Jaringan parut : Ti,ak a,a Pigmentasi : Ti,ak a,a
Pertum#uan ram#ut : N!rmal Pem#ulu,ara : N!rmal
(uu ra#a : angat Lem#a#kering: N!rmal
eringat Malam : Ti,ak a,a Turg!r : N!rmal
KELEN.AR (ETA/ %ENIN(
(u#man,i#ula : Ti,ak tera#a Leer : Ti,ak tera#a
(uprakla"ikula : Ti,ak tera#a etiak : Ti,ak tera#a
Lipat paa : Ti,ak tera#a
KEPALA
Akspresi )a+a : N!rmal (imetris muka : (imetris
Ram#ut : R!nt!k Pem#ulu temp!ral : Ti,aktera#a
MATA
Aks!ltalmus : Ti,ak a,a An!talmus : Ti,ak a,a
el!pak : N!rmal Lensa : Jerni
!n+ungti"a :Ti,ak anemis Fisus : N!rmal
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
8/20
(klera : N!rmal ?erakan mata : N!rmal
Lap.pengliatan : N!rmal Tekanan #!la mata :N!rmal palpasi
e"iati! k!n+ungti"a: Ti,ak a,a Nistagmus : Ti,ak a,a
TELIN(A
Tuli : Ti,ak tuli (elaput pen,engaran : N!rmal
Lu#ang : N!rmal Pen-um#atan : Ti,ak a,a
(erumen : N!rmal Per,araan : Ti,ak a,a
MULUT
i#ir : ering/ ti,ak sian!nis T!nsil : T1 H T1
Langit@langit : N!rmal au naas : N!rmal
Trismus : N!rmal Li,a : St#$atiti
Caring : Ti,ak iperemis
LE/ER
Tekanan "ena +ugularis : 4 @ 25m23Trakea : i tenga
elen+ar tir!i, : N!rmal/ ti,ak a,a pem#esaran
elen+ar lime : N!rmal/ ti,ak a,a pem#esaran
DADA
entuk : (imetris
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
9/20
ua ,a,a : N!rmal
(ela iga : N!rmal
PARUDEPAN %ELAKAN(
Inspeksi : Pergerakan emit!raks kanan@kiri n!rmal/ simetris/retraksi 8@@
Palpasi/ : Cremitus taktil simetris kanan kiri
Perkusi/ anan : (!n!r
iri : (!n!r
*uskultasi/ anan : "esikuler
iri : "esikuler
.ANTUN(
Inspeksi : Iktus k!r,is ti,ak tampak
Palpasi : Iktus k!r,is ti,ak tera#a pa,a I( F lineami,5la"i5ula sinistra
Perkusi anan : atas atas/ i5s II linea parasternalis ,eDtra
atas #a)a/ i5s IFparasternal ,eDtra
iri : atas atas/ i5s II linea parasternalis sinistra
atas #a)a/ i5sIF linea mi,5la"i5ula sinistra
*uskultasi: un-i +antung I@II intensitas n!rmal/ regular/ murmur8@/ gall!p 8@
A%DOMEN
Inspeksi : in,ing perut ,atar/ simetris ,engan ,in,ing
,a,a/ asistes 8@/
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
10/20
,isten,e,8@/ "enektasi8@/ 5aput me,usa 8@/ ikterik
8@.
*uskultasi : Peristaltik 8 9Dmenit/ #ruit epar 8@/ #ruit
epigastrium 8@
Palpasi : Nyeri tekan e*i+atriu$ ,0-
ati :N-eri tekan 8@/ ti,ak tera#a
Lima: Ti,ak tera#a
?in+al: N-eri ket!k F* 8@
Perkusi : Timpani
EKSTREMITAS
Akstremitas superi!r ,eDtra ,an sinistra: 3e,em 8 @ /
e!rmitas 8@
engkak 8@/ (ian!sis
8@
N-eri sen,i 8@ Pte5ie 8@
Akstremitas ineri!r ,eDtra ,an sinistra: 3e,em 8@/
e!rmitas 8@
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
11/20
engkak 8@/ (ian!sis 8@
Nyeri en"i ,0-/ Pte5ie 8@
PEMERIKSAAN PENUN.AN(
La!#rat#riu$ 12 .anuari 3145
/EMATOLO(I
PAMARI(**N *(IL N3RM*L
em!gl!#in 671Lk: 1'@1$ gr
Wn: 12@16 grLeuk!sit '.$00 '[email protected] ulitung +enis
leuk!sit as!>l 0 0@1
A!sin!>l 0 1@&
atang 1 2@6
(egmen 4$ 40@70 Lim!sit && 20@'0
M!n!sit $ 2@$
Aritr!sit 879Lk: '.6@ 6.2 ul
Wn: '.2@ 4/' ul
emat!krit 36Lk: '0@4'
Wn: &$@'7 Tr!m#!sit 298:111 149@'00 ulMF 71 $0@96M 24 27@&1 pg
M &' &2@&6 g,l
KIMIA DARA/PEMERIKSAAN /ASIL NORMAL
%reum 24 10 H '0 mg,lreatinin 1/0 Lk: 0/9 H 1/4 Mg,l?ula ara
(e)aktu
9$ K 200 Mg,l
(?3T 17 Lk 6@&0 %L
Wn 6@24 %L
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
12/20
(?PT 1' Lk 6@'4 %L
Wn 4@&4 %L
!lester!l T!tal 21$ 140@220 mg,l!lester!l L 40 Lk: &4@44 mg,l
Wn: '4@64 mg,l!lester!l LL 1'0 K 140 mg,l
Trigliseri,a 1&$ K 200 mg,l*sam %rat &/' Lk: 2/4@7/0 Mg,l
Wn: 1/4@6/0 Mg,lL 1$4 160@&20 %LNatrium 1&2 1&4@140 nm!llalium &/9 &/6@4/4 nm!ll
alsium $/0 )s: $/$ @ 10/4mg,l
*nk: $/$ @ 12 mg,ll!ri,a 10' 9$ H 110 megL
SEROLO(I
PEMERIKSAAN /ASIL TITER
;RP P#itif ,0-
/ail Pe$erikaan S*utu$ %TA 1< .anuari 3145
Sewaktu = )
Pa+i = )
Sewaktu = )
/ail R#nt+en Tra> 15 .anuari 3145
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
13/20
esan : @ !r ti,ak mem#esar
- (inus 5!st!preni5us ,an ,iaragma n!rmal- Tampak in>ltrat ,i apeks kanan paru menun+ukkan
a,an-a tu#er5ul!sis pulm!nalakti
DIA(NOSIS KER.A
Kau ka$!u& Tu!erkul#i Paru "an SLE
DIA(NOSIS %ANDIN(
r!nkitis kr!nis
*sma r!nkial
Catt- Li"er
IF
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
14/20
PRO(NOSIS
u! a, "itam : ,u#ia a, #!namu! a, un5ti!nam : ,u#ia a, malamu! a, (ana5ti!nam : ,u#ia a, malam
REN;ANA PEMERIKSAAN
- ara lengkap kimia ,ara- Test (er!l!gi RP- (putum T*- R!ntgen T!raD
PENATALAKSANAAN
N#nfar$ak#l#+i
- Tira aring
Far$ak#l#+i
- IFC RL DD tpm-
Metil Pre,nis!l!n 62/4 "ial 12 +am- Panl!5e eDtra Pant!pra=!le 2D1- ell!5i, 2 D 1 "ial
??FOLLOW UP??
Senin 12 .anuari 3145 Pukul 33:1< WI%S emam ,isertai menggigil/ #a,an terasa lema/ n-eri perut
kanan atas ,an ulu atiO Kea"aan U$u$
esa,aran : !mp!s mentis Tekanan ,ara : $060 mmg Na,i : $& Dmenit (uu : &7.6G Pernapasan : 2& Dmenit erat #a,an : '7 kg
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
15/20
# : 9/0 ?r ?( : 9$ mg,l
Ke*ala!n+ungti"a palpe#ra anemis @@/ sklera ikterik @@/ pupil is!k!r/
re
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
16/20
I: entuk ,a,a simetris/ retraksi 8@@ P: F!kal remitus paru kanan ,an kiri 8 simetris
P: (!n!r 8 *: Fesikuler 8
.antun+
I: Iktus k!r,is ti,ak terliat P: Iktus k!r,is ti,ak tera#a P: atas kanan I( IF linea parasternal ,eDtra atas kiri I( F linea mi,5la"ikula sinistra atas pinggang +antung I( III linea parasternal sinistra
*: J I H II intensitas n!rmal/ reguler/ murmur 8@/ gall!p 8@
A!"#$en
I : in,ing perut ,atar/ ,in,ing ,a,a simetris/ asites 8@ *: ising usus 8 n!rmal $Dmenit P: epar ti,ak tera#a/ lien ti,ak tera#a/ turg!r kulit n!rmal.
Nyeri *erut *a"a re+i# e*i+atriu$ "an lu$!al
"e>tra P: Timpani
A T Paru
(LAP IFC RL TPM
Pant!pra=!le "ial 12 +am
(ukralat ' D 2 s-r
raDi,in 2 D 1 ta#Ra!u7 15 .anuari 3145 *ukul 48:11 WI%
S N-eri perut kanan atas/ lemas/ ,an saria)an ,i seluru mulutO Kea"aan U$u$
esa,aran : !mp!s mentis Tekanan ,ara : 10060 mmg Na,i : 96 Dmenit (uu : &7/2G Pernapasan : 22 Dmenit erat #a,an : '7 kg
Ke*ala
!n+ungti"a palpe#ra anemis @@/ sklera ikterik @@/ pupil is!k!r/
re
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
17/20
I: Iktus k!r,is ti,ak terliat P: Iktus k!r,is ti,ak tera#a
P: atas kanan I( IF linea parasternal ,eDtra atas kiri I( F linea mi,5la"ikula sinistra atas pinggang +antung I( III linea parasternal sinistra
*: J I H II intensitas n!rmal/ reguler/ murmur 8@/ gall!p 8@
A!"#$en
I : in,ing perut ,atar/ ,in,ing ,a,a simetris/ asites 8@ *: ising usus 8 n!rmal $Dmenit P: epar ti,ak tera#a/ lien ti,ak tera#a/ turg!r kulit n!rmal.
Nyeri *erut *a"a re+i# e*i+atriu$ "an lu$!al
"e>tra P: Timpani
A (LA 8 un5!ntr!lle,
P IFC RL TPM Metil Pre,nis!l!n 1 D E "ial Le"!
Ka$i7 19 .anuari 3145 *ukul 19:4< WI%
S N-eri perut su,a #erkurang/ saria)an tetap
O Ke*ala
!n+ungti"a palpe#ra anemis @@/ sklera ikterik @@/ pupil is!k!r/
re
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
18/20
P LPL
ANALISIS KASUS
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
19/20
Daftar Putaka
1. (u,!-!/ ,kk.2006. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam Jilid III. A,isi
IF. Jakarta. alai Pener#it C%I
2. aar */ *min O. Tu#er5ul!sis paru. alam: uku *+ar Ilmu
Pen-akit alam/ Jili, II. Jakarta: pusat pener#itan Ilmu
Pen-akit alam C%I/ 2007. 9$$@99&
&. W3. (tan,ar Internasi!nal Penanganan Tu#er5ul!sis. Jakarta:
epartemen eseatan RI/ 2006
'. Is#ani-a/ Catti-a ,kk. 2011. Tuberkulosis. Pedoman
Diagnosis dan penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta:
Perimpunan !kter Paru In,!nesia
-
7/23/2019 Case Report SLE 1
20/20