Download - Case Study
LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA
PADA NY. “A” DENGAN DIABETIK FOOT ULCER
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Pasien : Ny. A
Umur : 66 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Penjernihan Raya A 13
Sts. Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SLTP
Tgl.Pengkajian : 11-05-2014
Sumber Informasi : Klien
2. Identitas penanggungjawab
a. Nama : Ny. A
b. Usia : 66 thn
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Hubungan dengan klien : Klien
B. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utaman
Luka pada kaki kiri
2. Riwayat Kesehatan
Dialami sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya kaki Ny A hanya
memerah dan bengkak, lalu Ny A memberikan plester luka. Saat Ny A
melepas plester tersebut kulit dan daging juga ikut terangkat. Ny A
memiliki riwayat operasi pada kaki di rumah sakit wahidin
sudirohusodo Makassar dan dirawat selama 1 bulan. Luka Ny. A sudah
mulai menutup, namun saat Ny. A mengoleskan salep pada luka di
kakinya, luka justru semakin melebar. Pengkajian luka
1. Lokasi Luka ( beri tanda X )
Depan Belakang
STATUS KONDISI LUKA
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
11-
05-
2015
115-
05-
2015
1 UKURAN LUKA 1 = PXL < 4 cm
2 = PXL 4 < 16 cm
3 = PXL 16 < 36 cm
4 = PXL 3 6 < 80 cm
5 = PXL 80> 80 cm
1
PxL
=2,5
cm x
1 cm
1
PxL
=2,3
cm x
0,9
cm
2 KEDALAMAN 1 =stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = satge 4
5 = necrosis wound
2 2
3 TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat
2 = batas tepi terlihat, menyatu
4 4
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
11-
05-
2015
115-
05-
2015
dengan dasar luka.
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal
/hyperkeratonic
4 GOA 1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm diarea manapun
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir luka
5 = goa > 4 cm di area manapun
1 1
5 TIPE EKSUDAT 1 = tidak ada4 4
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
11-
05-
2015
115-
05-
2015
2 = bloddy
3 = serosangineous
4 = serous
5 = purulent
6. JUMLAH
EKSUDAT
1 = kering
2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
3 3
7 WARNA KULIT
SEKITAR
1 = pink/normal
2 = merah terang jika ditekan
3 = putih atau pucat atau
hipopigmentgasi
1 1
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
11-
05-
2015
115-
05-
2015
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam atau hiperpigmentasi
8 JARINGAN
YANG EDEMA
1 = no swelling atau edema
2 =non pitting edema kurang dari
4cm di sekitar luka
3 =non pitting edema > 4 cm di
sekitar luka
4 = pitting edema < 4 cm di sekitar
luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4
cm
1 1
9 JARINGAN
GRANULASI
1 = kulit utuh atau stage 1
2 = terang 100 % jaringan granulasi
3 = terang 50 % jaringan granulasi
2
Gran
ulasi
85 %
2
Gran
ulasi
80 %
NO ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal
11-
05-
2015
115-
05-
2015
4 = granulasi <25 %
5 = tidak ada jaringan granulasi
10 EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi
2 = 75% - 100% epitelisasi
3 = 50% - 75% epitelisasi
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
5
Epite
lisasi
15 %
5
Epite
lisasi
20 %
SKOR TOTAL 25 25
Tanggal 11-05-2015
cv
1 15 24 30 40 55
Jaringan Sehat Regenerasi luka Degenerasi Luka
Perkiraan waktu sembuh luka = 24 x12 = 5,76
50
Jadi perkiraan waktu penyembuhan luka ± 6-7 minggu
C. Implementasi
1) Cuci luka (celansing)
Mencuci luka dan sekitar luka dengan menggunakan cairan NaCl
0.9% dan sabun antiseptic (chlorhexidin). Pertama luka disiram dengan
NaCl 0.9% kemudian dicuci dengan menggunakan sabun antiseptic
(chlorhexidin), gosok secara perlahan mulai dari bagian kaki yang
terjauh dari luka. Bilas kembali luka dengan cairan NaCl 0.9%. keringkan
luka dan daerah sekitar luka dengan menggunakan kasa steril
2) Debridement
Jenis debridement yang dilakukan yaitu mechanical debridement.
Mechanical debridement yaitu pengangkatan jaringan mati dengan
menggunakan kasa (digosok/usap) ataupun pinset.
3) Penggunaan Prontosan
Setelah dicuci dan dilakukan debridement, luka dikompres dengan
prontosan selama 15 menit. Prontosan berfungsi menghilangkan koloni
kuman atau biofilm.
4) Pemilihan dressing
a. Dressing primer
1. Menggunakan hydrogel berfungsi untuk menciptakan lingkungan
luka yang lembap. Hydrogel juga berfungsi untuk melindungi luka
saat dikombinasikan dengan hydrophobic karena dapat mencegah
hydrophobic melengket/ menempel pada jaringan granulasi.
2. Menggunakan metcovazin salf yang berfungsi untuk support
autolysis debridement, menghindari trauma saat membuka balutan,
mengurangi yang tidak sedap dan mempertahankan suasana
lembap dan granulasi
3. Hydrophobic berfungsi untuk mencegah pertumbuhan luka
b. Dressing sekunder
Low adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa. Low
adherent absorbent dressing berfungsi untuk menyerap eksudat dan tidak
lengket pada luka.
F. GAMBAR PROGRESS LUKA
a. Gambar luka tanggal 11-05-2015
Sebelum verban di buka Sebelum dicuci
b. gambar luka tanggal 15-05-2015
Sebelum verban di buka Sebelum dicuci
Setelah dicuci Setelah ditutup verban
CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD Of PROGRESS)
DATE
WOUN
D
STAG
E
PICTUREWOUND
BED
EXUDA
TE
SURROUN
DING
SKIN
MEASURE WOUND MANAGEMENT
Senin,
11-05-
2015
2
Granulasi
85 %
Serous Pink/normal
Px l
2,5x1 cm
Cleansing:
NaCl 0,9%.+ chlorhexidine
Kompres dengan prontosan selama 15
menit
Prmer:
Antimicrobial (Cutimed Sorbact)
Topical dressing:
VCO, Hydrogel, metcovacin regular,
Sekunder:
- Low adherent absorbent
dressing dilapisi dengan kasa
streril + hipafix
Jum’at,
15-05-
2015
2 Granulasi
80 %
serous Pink/normal Px l
2,3cm x 0,9
cm
Cleansing:
NaCl 0,9%.+ chlorhexidine
Kompres dengan prontosan selama 15
menit
Prmer:
Antimicrobial (Cutimed Sorbact)
Topical dressing:
Metcovacin regular.
G. CATATAN PERKEMBANGAN
Perawatan luka tanggal 11 Mei 2015, luka berada pada stage 2
yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit
sedangka kulit disekitar luka hitam/hiperpigmentasi.
Ukuran luka P x L= 2,5cm x 1cm dengan presentasi epitel 15%
dan granulasi 85%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan NaCl 0,9%. Kemudian dibersihkan dengan
sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah
dibsahi dengan NaCl 0,9%. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir
luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan NaCl 0,9% dan dikeringkan
dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan NaCl 0,9% dan dikeringkan dengan kasa steril.
Luka di kompres dengan pentosan lebih kurang 15 menit. Area di
sekitar luka dilakukan perawatan massage dengan VCO
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin reguler dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan low
adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa steril dan elastis verban.
Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 2 yaitu dasar
luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit sedangka kulit
disekitar luka hitam/hiperpigmentasi.
Ukuran luka P x L= 2,3cm x 0,9 cm dengan presentasi epitel 20%
dan granulasi 850%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan NaCl 0,9%. Kemudian dibersihkan dengan
sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah
dibsahi dengan NaCl 0,9%. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir
luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan NaCl 0,9% dan dikeringkan
dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical
debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan NaCl 0,9% dan dikeringkan dengan kasa steril.
Kemudian luka di kompres dengan pentosan lebih kurang 15 menit.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin reguler dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan low
adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa steril dan elastis verban.
H. Kesimpulan
Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 2 kali pada Ny. A pada
tanggal 11 Mei 2015 dan 15 Mei 2015, terdapat peningkatan pada
perkembangan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki Ny.A,
yang sebelumnya terdapat 85% jaringan granulasi dan 15% jaringan
eptelisasi, setelah perawatan berikutnya jaringan granulasi menjadi 80%
dan jaringan eptelisasi 20%. Tingkat eksudat masih sama yaitu serous,
kulit disekitar luka 1 berwarna hitam/hiperpigmentasi.