Download - Case Ujian Dhf Gr II Putu
LAPORAN KASUS UJIAN
SEORANG ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II
DAN STATUS GIZI BAIK
Disusun oleh:
I Putu Eka Diras Sanggra
03007109
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD KOTA SEMARANG
Program Profesi Pendidikan Dokter Umum
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
SEMARANG
PERIODE 10 JUNI 2013 – 24 AGUSTUS 2013
0
LAPORAN KASUS UJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Klipang RT. 01/01 Tembalang, Semarang
Nama Ayah : Tn. K.
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Bangsal : Parikesit
No.CM : 117180
Masuk RS : 14/8/2013
1
II. DASAR DATA
1. ANAMNESIS
Alloanamnesa dengan ibu pasien dilakukan pada hari Jumat, tanggal 16
Agustus 2013 pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit dengan didukung catatan
medis.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Keluhan Tambahan : sakit perut
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS
± 3 hari, anak mengalami demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang
hari, tidak menggigil, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak kejang, tidak
mimisan, gusi tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada bintik-bintik merah, tidak
mual dan muntah. BAB normal, 1 x/hari, warna kekuningan, konsistensi normal.
BAK normal, 3-4 x/hari, warna kuning jernih, jumlah cukup. Nafsu makan
menurun. Minum baik.
± 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum obat, demam
turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi. Lalu pasien dibawa ke
dokter spesialis anak dan diberikan obat oleh dokter.
± 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan. Muncul bintik merah
di lengan kanan kiri, tidak hilang jika ditekan, permukaan rata dan tidak gatal.
Perutnya terasa sakit. Mual, muntah disangkal. BAB sempat hitam 1 kali. Mimisan
dan gusi berdarah disangkal, kaki dan tangan tidak dingin, BAK normal, 3 – 4
x/hari. Pasien sering tidur miring ke kanan disangkal, tidak sesak. Karena orangtua
khawatir maka anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.
Setelah masuk rumah sakit :
1 hari, demam turun, tidak ada sesak nafas, tidak berkeringat dingin, kaki dan
tangan tidak dingin dan lembab, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, perut masih
terasa sakit, BAB dan BAK normal. Nafsu makan dan minum kurang.
2 hari, demam (-), mimisan (+), gusi berdarah (-), sesak (-), tangan dingin dan
lembab (-), kaki dingin dan kembab (-). Perut masi terasa sakit. BAB dan BAK
normal.
2
3 hari, keluhan tidak ada. Nafsu makan dan minum membaik. BAB dan BAK
baik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah didiagnosa sakit gejala demam berdarah.
Riwayat sering mimisan dan demam disangkal.
Riwayat pernah sakit tipes sampai mondok di rumah sakit.
Pasien tidak pernah mengalami perdarahan sulit berhenti bila luka.
Riwayat sering memar atau kebiru-biruan pada badan dan anggota gerak
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan sekitar :
Kakak pasien pernah menderita demam berdarah dan dirawat di RS.
Terdapat tetangga di dekat rumah yang mengalami sakit demam berdarah.
Mengaku tempat tinggalnya dekat dengan selokan.
Fogging jarang dilakukan.
Riwayat kehamilan dan pemeliharaan Prenatal
Selama hamil, ibu rutin memeriksakan kandungnnya ke bidan dan obat-
obatan yang diminum tablet tambah darah dan vitamin. Ibu mendapatkan suntikan
TT sebanyak 2x. Riwayat trauma, riwayat di pijat, riwayat tekanan darah tinggi
dan kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan selama kehamilan disangkal.
Kesan : pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan
Bayi ♂ lahir dari ibu G2 P1 A0, Hamil 38 minggu. Bayi lahir secara spontan,
ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis dan berwarna merah. Berat
badan bayi saat lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm, ibu lupa lingkar kepala dan
lingkar dada saat anak lahir.
Kesan : Neonatus aterm, vigrous baby.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien secara teratur mengikuti program Keluarga Berencana suntik 3
bulan sekali.
3
Riwayat Postnatal
Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat
imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan
atas.
DPT : pernah, 3 x umur 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.
Polio : pernah, 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.
Hepatitis B : pernah, 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.
Campak : pernah, 1 x pada umur 9 bulan.
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Riwayat pertumbuhan
Berat badan saat lahir 3000 gram dan panjang badan saat lahir 49 cm. Berat
badan sekarang 14,5 kg dan panjang badan saat ini adalah 101 cm.
Riwayat perkembangan
Tersenyum : ibu lupa (Normal: 2-3 bulan)
Tengkurap : ibu lupa (Normal: 6-9 bulan)
Gigi keluar : 6 bulan (Normal : 6-7 bulan)
Duduk : 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Sosialisasi : Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan
emosi anak. Saat ini anak berusia 5 tahun. Interaksi dengan teman sebaya
baik.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak baik.
Riwayat Makanan dan Minuman
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan dikombinasi dengan susu
formula.
Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu dan
susu formula.
4
Mulai usia 8 bulan, anak diberi susu fromula, tim saring dan buah (pisang).
Mulai usia 10 bulan, anak diberi susu formula dan nasi lunak.
Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti
anggota keluarga yang lain.
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi 3x/hari @ 1 piring
Sayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur
Daging/ayam 1-2x/minggu, porsi tidak teratur
Telur 1-2x/hari, porsi tidak teratur
Ikan 1x/minggu @ 1 potong
Buah 2x/minggu, porsi tidak teratur
Tempe/tahu 1x/hari @ 1 potong
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.
.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 2
orang anak. Penghasilan per bulan ± Rp 1.500.000,-. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
Data Perumahan
a. Kepemilikan rumah : Rumah sendiri
b. Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, dengan 1
kamar mandi di dalam rumah terletak dekat dengan dapur
c. Sumber air bersih : Sumber air dari sumur, limbah buangan dialirkan
ke selokan.
d. Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan dan cukup
padat.
5
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Agustus 2013, pukul 14.00 WIB di
ruang Parikesit.
Kesan umum :
Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik dan tampak tanda
perdarahan spontan.
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,3 0C (axilla)
Status Internus
Kepala : Mesocephale.
Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), oedem
palpebra (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : Discharge (-/-)
Mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir pucat (-).
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-), detritus melebar (-)
Thorax
o Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm
medial linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
6
Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,
Retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar : vesikuler
Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi : Timpani (+), pekak alih(-), pekak sisi(-)
o Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genitalia : Laki-laki, fimosis (-)
Anorektal : Dalam batas normal
Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2’’ <2’’
Kulit : petechie (+)
7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tanggal 14 Agustus 2013 pukul 23.30 WIB
Darah
- Hb : 12,5 gr/ dL
- Hematokrit : 36,20 %
- Lekosit : 10.400 /uL
- Trombosit : 112.000 /uL
Kesan : trombositopeni.
2. Tanggal 15 Agustus 2013
Darah
- Hb : 12,6 g/dL
- Hematokrit : 38,90 %
- Lekosit : 8.300/uL
- Trombosit : 62.000/ul
Kesan : Trombositopeni.
3. Tanggal 16 Agustus 2013 pukul 09.11 WIB
Darah
- Hb : 11,4 g/dL
- Hematokrit : 35 %
- Lekosit : 8.300 /ul
- Trombosit : 73.000 /ul
Kesan : Trombositopeni
8
Pemeriksaan Rontgen Thoral posisi RLD
Kesan: PEI 5%
V. PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antropometri :
Status Gizi
• Anak laki-laki usia 5 tahun
• Berat badan : 14,5 kg
• Tinggi badan : 101 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ):
WAZ = BB – median = 14,5 – 18 , 3 = -1,80 (Normal)
SD 2,10
HAZ = TB – median = 1 01 – 1 09 = -1,73 (Normal)
SD 4,60
WHZ = BB – median = 14,5 -16 ,0 = -1,07 (Normal)
SD 1,4
Kesan : Keadaan gizi anak baik dengan perawakan normal.
9
VI. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 5 tahun, berat badan 14,5
kg dengan keluhan demam dan sakit perut. ± 3 hari, anak mengalami
demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang hari, tidak menggigil,
tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak kejang, tidak mimisan, gusi
tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada bintik-bintik merah, tidak mual
dan muntah. Nafsu makan mulai turun. Minum baik.
± 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum
obat, demam turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi. Lalu
pasien dibawa ke dokter spesialis anak dan diberikan obat oleh dokter.
± 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan. Muncul
bintik merah di lengan kanan kiri, tidak hilang jika ditekan, permukaan rata,
dan tidak gatal. Perutnya terasa sakit, tidak mual dan muntah, BAB hitam
1x, kaki dan tangan tidak dingin, kencing normal, 3-4 kali/hari. Sering tidur
miring ke kanan disangkal, tidak sesak. Karena orangtua khawatir maka
anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.
1 hari, demam turun, tidak ada sesak nafas, tidak berkeringat dingin,
kaki dan tangan tidak dingin dan lembab, tidak mimisan, gusi tidak
berdarah, perut masih terasa sakit, BAB dan BAK normal. Nafsu makan dan
minum kurang.
2 hari, demam (-), mimisan (+), gusi berdarah (-), sesak (-), tangan
dingin dan lembab (-), kaki dingin dan kembab (-). Perut masih terasa sakit,
namun sudah berkurang. BAB dan BAK baik.
3 hari, keluhan tidak ada. Nafsu makan dan minum membaik. BAB
dan BAK baik.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 16 Agustus 2013 didapatkan :
Kesan umum :
Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik dan tampak tanda perdarahan
spontan.
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup
10
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,3 0C (axilla)
Status Internus
Kulit : Petechie (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 14 Agustus 2013 pukul 23.30 WIB
Darah
Kesan: Trombositopeni.
Tanggal 15 Agustus 2013
Darah
Kesan : Trombositopeni.
Tanggal 16 Agustus 2013
Darah
Kesan : Trombositopeni
Pemeriksaan Rontgen Thorak posisi RLD
Kesan: PEI 5%
VII. DIAGNOSIS BANDING
I. Febris 4 hari :
Demam Berdarah Dengue Grade II
Demam Dengue
Demam Cikungunya
ITP
II. Status Gizi baik
VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA
I. Demam Berdarah Dengue Grade II
II. Status gizi baik
11
IX. THERAPI
Tx/ : Infus RL (6-7 cc/Kg BB/jam) 102 cc/jam 25 tpm
Monitor TTV tiap 3 jam
Monitor Ht/trombo tiap 4 jam
Perbaikan Infus RL 13 tpm
Perbaikan Infus RL 13 tpm
Stop infus 24-48 jam bila TTV/HT stabil
Dan diuresis cukup
- Vit. C 1 x 100 mg (IV)
- Ranitidine 2 x 15 mg (IV)
PO : Paracetamol syr 4 x 11/3 cth (bila perlu)
Diet : Diet lunak
BBI : 16 kg
Kalori : 1225 kkal/hari
Protein : 32 g/hari
Program : Evaluasi KU dan TTV, DR ulang.
X. PROGNOSA
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad fungsionam : Ad bonam
- Quo ad sanationam : Ad bonam
XI. USULAN
- Serologi Ig M, Ig G Dengue Blood.
- Benzidin test.
- Pemeriksaan hapus darah tepi.
- Cek fungsi hati (atas indikasi).
- Boleh pulang ( atas indikasi).
12
IX. NASEHAT
1. Segera beri obat penurun panas dan kompres air dingin jika anak mengalami
demam.
2. Menyediakan termometer.
3. Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika panas tidak turun.
4. Menjaga kebersihan lingkungan, dengan membuang sampah pada
tempatnya dan tidak membuang kaleng atau wadah bekas sembarangan
yang nantinya akan menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk.
5. Memasang kelambu pada tempat tidur supaya terhindar dari gigitan nyamuk
6. Oleskan lotion anti nyamuk terutama saat akan tidur dan bermain di tempat
lembab.
7. Tidak menggantungkan pakaian yang banyak hal tersebut akan berpotensi
tempat bersarangnya nyamuk.
8. Edukasi kepada orang tua agar anak tidak jajan sembarangan dan makan
makanan bergizi.
9. Melakukan 3 M menguras, menutup, dan mengubur.
10. Abatisasi
11. Segera lapor ke puskesmas atas kejadian Demam Berdarah untuk dilakukan
fogging secara rutin.
13