Download - case word
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN ILMU GERIATRI
Pembimbing: dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ
Jessica Harlan
406138083
KEPANITERAAN ILMU GERIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PANTI WERDHA HANA, CIPUTAT
2 Juni – 5 Juli 2014
PRESENTASI KASUS GERIATRI
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Panti Werdha Kristen HANA - Ciputat, Tangerang
I. IDENTITAS
Nama : Lukino
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 82tahun
TTL : Tanggerang, 5 Maret 1932
Agama : Kristen
Suku bangsa : Tionghoa
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Pekerjaan : Penagih tagihan koran
Jumlah anak : tidak punya anak kandung
Tgl masuk PWK Hana : 13 Maret 2009
II. RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari : Autoanamnesa dari Opa L (11-12 Juni 2014).
A. Keluhan Utama
Ketidakseimbangan saat berdiri
B. Keluhan tambahan
Terkadang bengkak pada kedua kaki
rasa tidak tuntas setelah BAK
batuk (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)
nyeri pinggang (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dari Opa L pada tanggal 11-12 juni 2014.
Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu
setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat
warna kuning yang diminum pagi dan sore masing-masing ¼ selama kurang lebih sebulan.
Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak
banyak perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki
rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh
saat berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan
bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi
belum pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing
berputar (-), mual-muntah (-).
Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul
dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi
keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat amlodipine. Data rekam medis :
21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal
bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.
Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan
hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering. Air seni nya diakui bewarna
kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi
tidak mengganggu tidur
Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini
dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah
minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk
sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L
juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg,
chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1.
Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.
Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L
mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data
rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril
25mg 3x1. Setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika
Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg
Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh
terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat
menegakkan badannya.
Saat ini Opa L dapat melakukan kegiatan keseharian dengan mandiri tanpa bantuan
caregiver. Namun untuk berjalan, Opa L menggunakan tongkat agar tidak jatuh.
Obat- obatan yang dikonsumsi opa L saat ini:
Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi hari
HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari
B complex 1x1tab p.c pagi hari
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae succus 160mg, chloretum
ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. BPH
Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L pernah operasi prostat (tidak
ingat kapan)
2. Katarak ODS
operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009, operasi mata kanan tidak ingat
kapan.
3. Sakit gigi
pernah cabut gigi tgl 2 Juni 2009
E. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Kencing manis : disangkal
Darah tinggi : disangkal
Sakit jantung : disangkal
Sakit ginjal : disangkal
Asma : disangkal
F. Riwayat makan
Nafsu makan baik, 3 kali sehari, porsi cukup dan selalu habis.
G. Riwayat BAK
Lancar, tetapi dirasakan tidak tuntas, warna kuning jernih, darah (-), nyeri
waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak
mengganggu tidur
H. Riwayat BAB
Teratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-),
darah (-), lendir (-).
I. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Opa L merupakan anak pertama dari 8 bersaudara, tetapi adik-adiknya sudah
meninggal. Sejak orangtua Opa L meninggal, Opa L tinggal di rumah piatu.
2. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Opa L hanya sekolah hingga kelas 4 SD
b. Riwayat Pekerjaan
Opa L pernah bekerja di perusahaan koran Sinar Harpan sebagai penagih
tagihan koran, tetapi perusahaannya tutup. Kemudian Opa L membuka usaha
fotocopy di dekat sekolah Abdi Siswa.
c. Riwayat Perkawinan
Opa L menikah di gereja daerah Gunung Sahari dengan seorang wanita
pilihannya sendiri. Opa L senang dengan kehidupannya, karena menurut Opa L
istrinya adalah seseorang yang sangat baik dan sangat menyayanginya.
Sejak istri Opa L meninggal, Opa L tinggal sendiri di rumah, kemudian pindah
ke rumah keponakannya (Liani).
d. Riwayat Keluarga
Opa L tidak memiliki anak kandung. Opa L dipanggil ‘papa’ oleh 4
keponakannya.
e. Riwayat Kehidupan Sosial
Pada tahun 2009 Opa L memutuskan tinggal di Panti Wredha Kristen Hana
karena Opa L tidak ingin merepotkan keponakannya. Selain itu Opa L juga merasa
lebih terjaga kehidupan hari tuanya karena ada yang memperhatikan dan
mengurusnya.
Di Panti, Opa L bersosialisasi dengan Opa L, Oma, maupun karyawan lain
dengan baik. Opa L juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di Panti.
f. Riwayat Agama
Saat kecil Opa L tidak begitu menganut agama lalu masuk agama Kristen
dengan keinginannya sendiri sampai sekarang (27Agustus 1971 dibabtis). Opa L
nyaman dan senang dengan agam yang dianutnya sekarang.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Opa L merasa senang tinggal di Panti Werdha Kristen Hana karena merasa
terjaga kesehatannya. Tidak jarang Opa L keluar kamarnya untuk berkeliling dan
berbincang-bincang dengan Opa L, Oma, maupun karyawan di Panti Werdha Kristen
Hana.
h. Persepsi Opa L Tentang Diri dan Kehidupannya
Opa L selalu bersyukur atas apa yang Tuhan berikan sekarang karena sampai
usia ini Opa L masih diberi kesehatan dan diperhatikan keluarganya (biasanya 2 bulan
sekali Opa L dijenguk oleh keluarga).
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. STATUS INTERNIS
Status Internis:
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Tekanan darah : 130/60 mmHg (jika tidak minum obat 150/60mmHg)
Nadi : 60 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 º C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT = 60/(1.70)² : 20,76 ( Berat badan normal )
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
Preobesitas : 23 – 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : >30
Kesan : Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut hitam keputihan
tidak terdistribusi merata, tidak tampak kelainan kulit kepala.
Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edema, IOL +/+, pupil tidak bulat, anisokor, arkus
senilis +/+, refleks cahaya +/+, fungsi penglihatan mata kanan dan kiri kurang
baik , sekret -/-.
Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-. serumen prop pada telinga kiri, fungsi
pendengaran telinga kiri dan kanan baik, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6.
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi, mukosa tidak
hiperemis, sekret -/-, nafas cuping hidung (-/-).
Mulut :bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak terdapat karies gigi, arkus faring
simetris, letak uvula di tengah, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak
hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang, protease gigi buatan -, missing dentis.
Leher: trakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak
dijumpai struma.
Kel. getah bening : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal
tidak teraba membesar.
Kulit :secara keseluruhan kulit normal, warna sawo matang, terdapat kulit keriput di
beberapa bagian, ikterus (-), sianosis (-).
Kesan : arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik, serumen
prop pada telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis.
THORAX
Paru – paru
Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan.
Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri, depan-belakang sama kuat.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskutasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-
Kesan : paru dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Redup
Batas atas jantung atas: ICS II parasternal line sinistra
Batas kiri jantung kiri: : ICS V midclavicular line sinistra
Batas kanan jantung kanan: ICS V parasternal line dekstra
Auskultasi : BJ I-II regular, tidak dijumpai murmur, tidak ada gallop.
Kesan : jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
ABDOMEN
Inspeksi : tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan usus.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani.
Auskultasi : bising usus normal, 30x/ menit.
Kesan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
TULANG BELAKANG
Kifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)
Kesan : terdapat kifosis
EKSTREMITAS
Akral hangat, tidak terdapat deformitas, ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat
oedem, kedua kaki sama panjang.
Kesan : tidak ditemukan kelainan pada ekstremitas.
C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
2. Rangsang meningeal
a. kaku kuduk : ( - )
b. brudzinsky I : ( - )
c. brudzinsky II : ( - )
d. Laseque : ( - )
e. Kernig : ( - )
3. Peningkatan TIK : ( - )
4. Pupil : tidak bulat, anisokor, reflek cahaya +/+
5. Nn. Cranialis : baik
6. Sistem motorik :
7. Sensorik
a. ekseroseptif
raba halus : baik
raba tajam : baik
b. propioseptif
getar : baik
posisi : baik
2. Sistem otonom : baik
3. Fungsi cerebellum&koordinasi
Superior Inferior
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5555 5550
5555 5550
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
a. telunjuk-hidung : baik
b. tumit-lutut : -
4. Fungsi luhur : baik
5. Reflek fisiologis
a. biceps : (+/+)
b. triceps : (+/+)
c. patella : (-/-)
d. achilles : (+/+)
6. Reflek patologis
a. hoffman tromner : (-/-)
b. babinski : (-/-)
c. chaddock : (-/-)
d. schaefer : (-/-)
e. gordon : (-/-)
f. oppenheim : (-/-)
g. rossolimo : (-/-)
h. mendel bechterew : (-/-)
i. klonus paha : (-/-)
j. klonus kaki : (-/-)
7. Tanda regresi & dementia : ( - )
8. Romberg : (+/+)
9. Romberg yang dipertajam : (+/+)
Kesan : reflex patella (-/-), romberg dan romberg yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki
tidak dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)
D. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Os adalah seorang pria, sesuai usianya, berambut pendek berwarna putih kehitaman,
berkulit sawo matang, bola mata hitam, cara berpakaian bersih dan rapi.
2. Pembicaraan
Opa L berbicara dengan suara sedang , nada normal, perkataan dan kalimat jelas, serta
dapat menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan dengan baik.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Opa L bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Tidak tertutup tentang kehidupan
pribadinya, bicara terus terang apa adanya dan bersahabat.
4. Psikomotorik
Opa L lebih sering menghabiskan waktu di luar kamar untuk berjalan-jalan dan
mengobrol.
5. Kemampuan Baca Tulis
Tidak memiliki kesulitan untuk membaca dan menulis.
6. Tingkat Kepercayaan
Secara umum didapatkan kesan bahwa Opa L dapat dipercaya.
b. Keadaan Mood, Afektif, dan Keserasian
1. Mood : eutimik
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi
c. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif
1. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Halusinasi visual : tidak ada
3. Ilusi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
5. Apraksia : tidak ada
6. Agnosia : tidak ada
d. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgement)
Tilikan : 6. baik, tidak ada gangguan (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)
Daya nilai
Daya nilai sosial : Tidak terganggu
Discriminative insight : Tidak terganggu
Discriminative judgment : Tidak terganggu
Kemampuan Menilai Realita : Tidak terganggu
e. Pikiran
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas pikiran : baik
c. Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan
2. Bentuk Pikir
a. Asosiasi Longgar : tidak ada
b. Ambivalensi : tidak ada
c. Flight of Ideas : tidak ada
d. Inkoherensi : tidak ada
e. Verbigerasi : tidak ada
f. Persevarasi : tidak ada
3. Isi Pikir
a. Fobia : tidak ada
b. Obsesi : tidak ada
c. Kompulsi : tidak ada
d. Ideas of referance : tidak ada
e. Waham : tidak ada
Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan
2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)
3. Memori segera : baik. dapat mengulang 3 benda yang sebelumnya disebutkan
pemeriksa.
4. Memori jangka pendek : Baik, Opa L ingat makan pagi tadi.
5. Memori jangka sedang : Baik, Opa L ingat kapan masuk PWK Hana
6. Memori jangka panjang : Baik, Opa L ingat masa mudanya
7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik.
8. Kemampuan baca dan tulis : baik
9. Kemampuan visuospasial : baik
10. Bahasa : baik
11. Agnosia : tidak ditemukan
Kesan : Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas
pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka
panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan
inkoherensi.
Status mental baik.
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar
2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar
3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar
4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar
5. Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar
6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar
7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar
9. Siapa nama kakak anda ? Jawaban : Benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar
Kesimpulan : Benar semua Fungsi intelektual utuh
Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)
Skor maksimum Skor responden
Orientasi
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari)
apa?
Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota),
(rumah sakit), (lantai/kamar).
5
5
5
5
Registrasi
Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari,
kursi) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi
nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan.
3 3
Atensi Dan kalkulasi
Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban
yang benar, hentikan setelah 5 jawaban. Atau
disuruh mengeja kata “WAHYU” (nilai diberikan
pada huruf sebelum kesalahan : misalnya UYAHW
= 2 nilai.
5 5
Mengingat
Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 3
Bahasa
A) Pasien disuruh menyebutkan nama benda
yang ditunjukan (pensil, buku)
B) Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun,
tanpa, bila.
C) Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil
kertas ini dengan tangan anda, lipatlah
menjadi dua dan letakkan dilantai.”
D) Pasien disuruh membaca dan melakukan
perintah : “pejamkan mata anda.”
E) Pasien disuruh menulis dengan spontan.
F) Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah
ini :
2
1
3
1
1
1
2
1
3
1
1
0
Jumlah nilai 30 29
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Kesimpulan : skor MMSE 29 sehingga os tidak ada gangguan kognitif.
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak → 0
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan?
Ya /Tidak → 0
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya/Tidak → 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya /Tidak → 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari? Ya/Tidak → 0
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya/Tidak → 1
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya/Tidak → 0
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak →0
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang
baru? Ya Tidak → 0
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
banyak orang? Ya /Tidak → 0
11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan? Ya/Tidak → 0
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini? Ya /Tidak →0
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak → 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya /Tidak →0
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?
Ya/ Tidak →0
Jawaban Tidak untuk butir 1,5,7,11, dan 13 mendapat skor 1
Jawaban Ya untuk butir 2,3,4,6, 8,9,10,12,14 dan 15 mendapat skor 1
Total score: 1
- Skor <5 : tidak depresi
- Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
- Skor >10 : depresi
Kesimpulan : tidak depresi
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM
Fungsi Nilai Keterangan
1. mengontrol BAB 0
1
2
Inkontinensia
Kadang2 inkontinensia
Kontinen teratur
2. mengontrol BAK 0
1
2
Inkontinensia
Kadang2 inkontinensia
Kontinen teratur
3. membersihkan diri (lap muka, sisir
rambut, sikat gigi)
0
1
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri
4. toileting 0
1
2
Tergantung pertolongan orang
lain
Perlu pertolongan pada beberapa
aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas
Mandiri
5. makan 0
1
2
Tidak mampu
Perlu seseorang menolong
memotong makanan
Mandiri
6. Berpindah tempat dari tidur ke duduk 0
1
2
3
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
7. Mobilisasi atau berjalan 0
1
2
3
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang
lain atau walker
Mandiri
8. Berpakaian 0
1
2
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
Mandiri
9. naik turun tangga 0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri (naik turun)
10. mandi 0
1
Tergantung orang lain
Mandiri
Total nilai 20 Kriteria mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total
catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
Kesimpulan: nilai ADL 20 berarti mandiri
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)
Fungsi Nilai Keterangan
1. menggunakan telepon 0
1
2
Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki
telepon
Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon, tetapi
tidak dapat mengoperasikannya)
Mampu mengoperasikan telepon
2. berbelanja 0
1
2
Tidak mampu
Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah
kemampuan terbatas(3 buah atau kurang), selebihnya
perlu bantuan orang lain
Mandiri
3. menyiapkan makanan 0
1
2
Tidak mampu
Mampu menyiapkan makanan bila telah disediakan
bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang
telah dimasak.
Mandiri
4. mengurus rumah 0 Tidak mampu
1
2
Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan
dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih
Mandiri
5. mencuci pakaian 0
1
2
Tidak mampu
Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang
ringan, lainnya perlu bantuan orang lain
Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)
6. mengadakan
transportasi
0
1
2
Tidak mampu berpergian dengan sarana transportasi
apapun
Berpergian dengan transportasi umum atau taksi atau
mobil
Mampu mengatur perjalananya dengan sarana
transportasi umum atau menyetir sendiri
7. tanggung jawab
pengobatan
0
1
2
Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi
obat- obatan
Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan
sebelumnaya
Mandiri
8. mengatur keuangan 0
1
2
Tidak mampu
Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh
pertolongan dalam urusan bank atau pembelian
jumlah besar
Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran
rumah tangga, membayar sewa,kwitansi, urusan
bank) atau memantau penghasilan.
Total nilai 16 Kriteria: mandiri /tak perlu bantuan
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)
catatan : tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas diatas
jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan didapatkan skor 16 yang berarti mandiri, tanpa
bantuan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Cholesterol LDL
direk 127 mg/dL <100
Glukosa Puasa 110 mg/dL <80-100
IV. RESUME
Telah diperiksa seorang pria berusia 82 tahun. Masuk PWK Hana sejak tanggal 13
Maret 2009. Dengan keluhan utama ketidakseimbangan saat berdiri.
Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu
setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat
warna kuning yang diminum pagi dan sore masing” ¼ selama kurang lebih sebulan. Belum
pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak
perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki rapat
maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat
berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan bentuk,
tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi belum
pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-),
mual-muntah (-).
Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul
dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi
keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat hipertensi. Data rekam medis :
21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal
bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.
Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan
hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering. Air seni nya diakui bewarna
kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi
tidak mengganggu tidur
Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini
dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah
minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk
sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L
juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg,
chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1.
Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.
Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L
mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data
rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril
25mg 3x1. Setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika
Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg.
Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh
terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat
menegakkan badannya.
Saat ini Opa L dapat melakukan kegiatan keseharian dengan mandiri tanpa bantuan
caregiver. Namun untuk berjalan, Opa L menggunakan tongkat agar tidak jatuh.
Obat- obatan yang dikonsumsi opa L saat ini:
Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi hari
HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari
B complex 1x1tab p.c pagi hari
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae succus 160mg, chloretum
ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
Riwayat Penyakit Dahulu
1. BPH
Akibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK. Opa L pernah operasi prostat (tidak
ingat kapan)
2. Katarak ODS
operasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009, operasi mata kanan tidak ingat
kapan.
3. Sakit gigi
pernah cabut gigi tgl 2 Juni 2009
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Kencing manis : disangkal
Darah tinggi : disangkal
Sakit jantung : disangkal
Sakit ginjal : disangkal
Asma : disangkal
Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tidak dyspneu, tidak anemis, tidak
sianosis, status gizi baik.
Tanda Vital :
Tekanan darah: 130 / 60 mmHg
Nadi : 60 x / menit
Pernafasan : abdominal thoracal, RR: 18x/ mnt
Berat badan : 60 kg, tinggi badan: 170cm
Status gizi : 20,76 (Normoweight)
Pemeriksaan fisik :
Arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik, serumen prop pada
telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis.
Pemeriksaan status neurologis :
refleks patella (-/-) romberg dan romberg yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki tidak
dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)
Pemeriksaan status mentalis :
Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik,
memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik , daya
konsentrasi dan kalkulasi baik. Pasien kooperatif dalam melakukan wawancara atau
pemeriksaan ini.
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 Januari 2009
Cholesterol LDL direk 127 mg/dL
Glukosa Puasa 110 mg/dL
Status Portable Mental Status Quosioner (SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh
Mini Mental State Examination (MMSE) = 29 tidak ada gangguan kognitif
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) = 20 mandiri
Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak depresi
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) = 16 mandiri, tanpa bantuan
V. PERMASALAHAN
Biologis
Ketidakseimbangan saat berdiri
Terkadang kakinya bengkak
Rasa tidak tuntas setelah BAK
Batuk
Nyeri pinggang
Psikologis
Tidak ditemukan
Lingkungan
Tidak ditemukan
VI. DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama
Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma
Diagnosa tambahan
Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
Edema tungkai e.c susp efek samping obat CCB
Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran
kemih, BPH
Observasi batuk e.c susp virus, iritan lingkungan, alergi
Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra
Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal
Serumen prop telinga kiri
VII. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Foto thoraks
EKG
Cek Laboratorium darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, LED,
Hitung Jenis Leukosit, MCV, MCH, MCHC)
Asam Urat
Gula darah puasa dan 2 jam post prandial
Cek fungsi ginjal (uream, creatinin)
Cek urin lengkap
Cek fungsi hati (SGOT,SGPT)
BMD DEXA (spine, hip)
Foto pelvis
Foto lumbosacral
Foto pedis
Konsultasi ke dokter Sp. U
Konsultasi ke dokter Sp. RM
Konsultasi dokter Sp.THT
VIII. RENCANA PENGELOLAA
Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma
Konsul dokter Sp.RM
Latihan-latihan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi)
Menggunakan sepatu/sandal yang tidak licin
Menggunakan alat bantu jalan (standard cane)
Prehipertensi, saat ini terkontrol dengan obat
Terapi non farmakologis:
Menurunkan asupan garam hingga 3g per hari
Melakukan kegiatan aerobik fisik secara teratur paling tidak 30 menit per hari,
sekurang-kurangnya 3-4 hari dalam seminggu
Terapi farmakologis:
Captopril (Acendril) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari
Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB
Tidak terlalu banyak berjalan ketika kaki edem
Mengganjal kaki dengan bantal ketika berbaring (posisi kaki lebih tinggi daripada
kepala)
HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari
Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran
kemih, BPH
Kontrol dokter Sp.U
Habit training
Bladder training
Ciprofloxacin (Cetafloxo) 250mg 2x1tab p.c selama 7 hari
Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi
Terapi non farmakologis:
Hindari faktor pencetus (debu, asap)
Terapi farmakologis:
OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae succus 160mg, chloretum ammonicum
100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.
Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra
Renadinac (natrium diclofenac) 25mg 3x1 p.c
Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal
Thoracal brace
Serumen prop telinga kiri
Konsul dokter Sp.THT
Irigasi dan esktraksi
IX. PROGNOSA
Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran
kemih, BPH
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Serumen Prop telinga kiri
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam