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Caso Clínico: ANEMIA FALCIFORME
Estudante: Cecília Guimarães VillelaOrientadora: Drª Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br Brasília, 21 de abril de 2009
Ponte JK
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IDENTIFICAÇÃO
I S S, 7 anos, masculino, pardo, natural e procedente do DF
QUEIXA PRINCIPAL
“dor abdominal e amarelinho há 1 dia”23/03/2009
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HDA
Criança iniciou há 4 dias quadro de dor abdominal periumbilical de moderada intensidade, do tipo cólica, que melhorava com o uso de tylex. A mãe refere surgimento concomitante de icterícia. Nega associação da dor à alimentação, nega febre, colúria, acolia fecal, prurido e vômitos.
Como a dor persistiu sem alteração e a icterícia se agravou, procurou assistência médica no HRAS.
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REVISÃO DE SISTEMAS
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Hiporexia há 2 dias
G4 P2 A2 A mãe refere sangramento no 1º trimestre da gestaçãoNasceu a termo de parto natural, com Apgar 8/9Peso: 2970 Comprimento: 47,5* Vacinação completa (inclusive anti pneumococo e anti meningococo)
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
AVE aos 2 anos quando recebeu o diagnóstico de anemia falciforme (SS). Faz acompanhamento no Hospital Apoio. Usou Pen V oral até os 5 anos e atualmente em uso de ácido fólico. Em função do AVE relatado, faz hemotransfusão crônica (21/21 dias).
1ª internação- pneumonia e AVE2ª e 3ª internações- crise álgica4ª internação- atual
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EXAME FÍSICO
Ectoscopia: BEG; consciente; colaborativo; ictérico (4+/4+); afebril; eupneico em ar ambiente.AC: RCR em 2 tempos, sopro sistólico (3+/6+) com epicentro em foco tricúspide. FC= 84bpm; pulsos amplosAR: murmúrio vesicular fisiológico presente sem RA; FR= 28irpm; taquidispnéia leveAbdome: algo distendido; RHA presentes; normotimpânico; muito doloroso em hipocôndrio direito; fígado 3cm do RCD, baço 4cm do RCE; sem sinais de peritoniteExtremidades: boa perfusãoPele: ictérica, escleras ictéricasOroscopia e otoscopia sem alterações
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MANEJO
HD: 1)Anemia falciforme + hepatite (fulminante?)2)Colestase obstrutiva
Conduta: 1) Solicitado eco abdominal, proteínas totais e frações, hemograma completo, amilase, TGO e TGP, bilirrubinas totais e frações, TAP e INR, PCR 2) Vitamina K 5 mg IV/ dia durante 5 dias
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RESULTADOS
ECO abdominal (24/03): dilatação de colédoco com cálculo em topografia de cabeça de pâncreas. Vesícula biliar de paredes espessadas com lama biliar e microcálculos .
16 200 leucócitos totais
65% neut 0% bast 22% linf 10% mom 1% eos 2% baso
BT 34,1 TGP 521 TAP 17,9 Htc 21,9
BD 19,4 TGO 457 INR 1,35 drep 2+
VHS 31 glicose 97 Hb 7,8
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EVOLUÇÃO 24/03
Clínica mantida. Conduta: Solicitar CPRE Iniciado ampicilina com sulbactam Parecer à cirurgia pediátrica (aguardar CPRE)
APRESENTOU 1 PICO FEBRIL ÀS 18H DE 38,2°C
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Febre no dia anterior, mas resolução da dor abdominal, aceitando parcialmente a dieta. Sem acolia, colúria, vômitos ou prurido.
Mantinha icterícia ao exame físico, porém o exame abdominal era normal.
Conduta: Novo USG abdominal Transfusão de concentrado de hemácias
EVOLUÇÃO 25/03
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Melhora parcial da icterícia (2+/4+). Mantendo bom estado geral.USG abdominal: “não se observa mais o cálculo no colédoco na topografia da cabeça do pâncreas. O colédoco encontra-se hoje com calibre normal para idade.”
Conduta: Novos exames de controle Suspender CPRE Novo parecer à cirurgia pediátrica (cir eletiva) Solicitado colangiorressonância
EVOLUÇÃO 26/03
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Realizou colangiorressonância no HBDF sem inrercorrencias. Permanece sem queixas clínicas
EVOLUÇÃO 27/03
Conduta: Alta hospitalar Amoxicilina + ácido clavulâmico Encaminhamento à cir pediátrica
15 200 leucócitos totais
54% neut 0% bast 32% linf 7% mom 7% eos 2% baso
TGO 45 Amilase 33 creatinina 0,3 BD 3,2
TGP 139 Uréia 24 BT 7,0 TAP e INR 13,3/1,2
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Epidemiologia
A anemia falciforme é a doença hereditária monogênica mais comum do Brasil, ocorrendo, predominantemente, entre afro-descendentes.
A distribuição do gene S no Brasil é bastante heterogênea, dependendo de composição negróide ou caucasóide da população.
Mutação pontual no gene da cadeia da globina
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FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME
Hemoglobina A Hemoglobina S
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FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME
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FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME
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FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME
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CRISE TORÁCICA AGUDA
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FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME
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AUTO ESPLENECTOMIA
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DACTILITE
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PRIAPISMO
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COLELITÍASE Dor no HD
Falcização hepáticaSequestro hepáticoColestase intra-hepáticaColelitíaseColedocolitíaseColecistiteHepatites Virais
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BAFORADA DE FUMAÇA EM JAPONÊS = MOYAMOYA
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hematócrito, hemoglobina e eritrócitos reticulocitose de 3-15% hiperbilirrubinemia indireta LDH haptoglobina corpúsculos de Howell-jolly e de Heinz hemácias em alvo
DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
Eletroforese de hemoglobina em pH alcalino e ácido
Teste de solubilidade
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HEMÁCIAS EM ALVO
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CORPÚSCULO DE HOWELL JOLLY
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CORPÚSCULO DE HEINZ
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Antibioticoterapia se infecção suspeita ou documentada
Hidratação vigorosa Analgesia potente em crises álgicas (incluindo
narcóticos) Intervenção cirúrgica (priapismo)
TRATAMENTO
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Hemotransfusão:Crise anêmica (aplásica, seqüestro
esplênico)Crise álgica refratáriaHematúria prolongadaPré-operatório (manter Hb > 10g/dL)
TRATAMENTO
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PROFILAXIA
diagnóstico neonatal seguido de orientação e programa de educação familiar através de regular acompanhamento ambulatorial
profilaxia medicamentosa com penicilina vacinação contra pneumococos, Hib e
meningococo nas idades apropriadas identificação precoce e manejo apropriado dos
episódios febris, considerando-os como potenciais eventos sépticos
Ácido fólico 1-5 mg/dia
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PROFILAXIA
Penicilina V oral na dose de 125 mg em crianças menores de 2 anos e 250 mg em maiores de 2 anos, diariamente, de 12 em 12 horas
penicilina benzatina a cada 21 dias, na dose de 300.000 UI em crianças com peso inferior a 10 kg
600.000 UI naquelas com peso entre 10 e 27 kg, e 1.200.000 UI naquelas acima de 27 kg.
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Hemotransfusão crônica:Historia de AVERetinopatia graveDoença renal progressivaPacientes com alteração do Doppler
intracraniano
PROFILAXIA
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Hidroxiuréia Transplante de medula óssea
NOVAS PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Morais M B, Campos S O, Silvestrini W S. Pediatria-Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Barueri, SP: Manole, 2005
Behrman R E, Kliegman R M, Jenson H B. Nelson- Tratado de pediatria.RJ: Guanabara Koogan, 2002
Lorenzi T F. Manual de hematologia, propedêutica e clínica. RJ: Medsi, 2003
Robbins e Cotran. Patologia. RJ: Elsevier, 2005
Cançado R D, Jesus J A. A doença falciforme no Brasil. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):203-206
Di Nuzzo DVP e Fonseca SF. Anemia falciforme e infecções. Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, 2004.
Naoum F A. Manifestações clínicas da doença falciforme e tratamento específico. Disponível em: http://www.hemoglobinopatias.com.br/d-falciforme/clinica.htm (acessado dia 04/04/09)
Naoum FA, Naoum PC. A falcização. Disponível em: http://www.hemoglobinopatias.com.br/d-falciforme/fisio-falci.htm (acessado dia 04/04/2009)
Traina F, Saad STO. Complicações hepáticas na doença falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.29 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2007
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