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CASO CLÍNICO: CalazarPEDIATRIA HRASHelen Mayumi Nakamura
Coordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
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HISTÓRIA IDENTIFICAÇÃO
L.O.L.P., 9 meses, sexo masculino, natural e procedente de Unaí-MG
QP: Febre há 8 dias
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• HDA:– Mãe refere que há oito 8 dias da internação, criança
iniciou quadro de febre de cerca de 38,5°C, 3X/dia, que melhorava com dipirona e retornava em poucas horas. Há três dias, iniciou quadro de tosse seca. Nega dispnéia, cansaço, “chiado no peito”, cianose. Relata vômitos há um dia, de restos alimentares, pós prandias e hiporexia. Mãe queixa que criança está bastante irritada. Nega viagens. Nega familiares doentes neste período. Em uso de cefaclor devido à diagnóstico de otite.
• RS: – Refere pápulas em todo corpo, exceto em face, há 3
dias, com remissão espontânea. Refere perda de peso e edema de MMII. Eliminações preservadas. Nega sangramentos.
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ANTECENTES• FISIOLÓGICOS
– Obstétricos: GV PV A0. Gestação sem intercorrências. Nasceu de parto normal, chorou ao nascer. Peso ao nascer de 2750 Kg, não sabe IG, não trouxe cartão.
– Refere vacinação completa. SME até 6° mês. Nega alergias.
• PATOLÓGICOS– Nega viroses comuns da infância. Nega internações
prévias.• FAMILIARES
Irmãos: 19, 18, 11 e 8 anos, saudáveisPai : 32 anos, saudável, trabalhador ruralMãe: 34 anos, saudável, dona de casa
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HÁBITOS DE VIDA
• SM + dieta da família, normoprotéica, normograxa, nomocalórica.
• Mora em zona urbana, casa com saneamento. Nega animais peridomiciliares.
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EXAME FÍSICO P.S• REG, hipocorado(+/4+), irritado, hidratado,
eupneico, acianótico, acianótico, febril (38,5°C)
• AP CV: RCR2T, BNF, sem sopros• AP RESP: MV rude, sem RA• ABDOME: semi-globoso, RHA+, fígado a 4 cm
do RCD, baço a 8 cm do BCE, indolor a palpação.
• EXT: Bem perfundidas.Sem edema.• ORO:sem alterações• OTO:sem alterações• SN: sem alterações
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HIPÓTESES PELOS SINAIS E SINTOMAS Febre:
Doenças infecciosas Neoplasias Doenças inflamatórias
Hepatoesplenomegalia Infecção colagenoses neoplasias
Pápulas: D. exantemáticas
Quais exames pedir?
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CONDUTA NO PS HC BQ EAS sorologias RX tórax ECG mielograma
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EXAMES COMPLEMENTARESHemograma Unaí• HM 4.71• HG 8.4• HT 26• VCM 62,35• HCM 20.14• CHCM 32,30• RDW 16,5%• 2900 leuc /40% seg
(1160)/54%linf/0 bast/6%mono/0 eos/0 baso
• 185.000 plaquetas
Hemograma PS• HM 3.32• HG 7.8• HT 21• VCM 65,3• HCM 24,4• CHCM 37,4• 4600 leuc /18%
seg/78% linf/02% bast/02% mono/0 eos/0 baso
• 102.000 plaquetas• soro lipêmico +++
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EAS Unaí d: 1.005 pH: 6 traços de proteínas cél. epiteliais: 2p/c leucócitos: 1p/c raros cilindros
granulosos
EAS PS d: 1.015 pH: 5 Prot: ausente CED: raros leucócitos: 3 p/c flora:escassa
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RX TÓRAX: Infiltrado em bases Imagem tímica +
ECG ( ): a= 60°, PR = 0,16S, QTc = 0,26s, ritmo sinusal,
onda T – em V1, sem crescimento cavitário
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BIOQUÍMICA PS• VHS: 10 • glicose: 120mg/dL• uréia: 26• cr: 0,2• Na: 130• K: 5.3• Cl: 99• TGO: 177 (170 A 450 U/L) • TGP: 45• Prot totais: 4,4
• albumina: 2,6 /globulina: 1,8
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TGO: citoplasma, mitocôndrias comprometimento celular profundo
Cilindros granulosos: Tamm – Horsfall, albumina estase do fluxo urinário, infecção do trato urinário,
estresse e exercício severo
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LDH: neoplasias, infecções (mononucleose, hepatites),
inflamações, a. hemolítica, a. megaloblástica, hipotireoidismo, pneumopatias, etilismo, pancreatite, colagenoses, trauma,obstrução intestinal, hipóxia, cardiopatias..
Anemia microcítica e hipocrômica: doença crônica, a. ferropriva, a. sideroblástica,
hipertireoidismo. Pancitopenia:
leucemia, infecção, aplasia.
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RESUMO Febre + tosse +
vômitos + edema + irritabilidade
Hipocorado + Hepatoespleno+ MV rude + pápulas
Anemia microcítica e hipocrômica:
Pancitopenia: LDH Cilindros granulosos TGO
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PRINCIPAIS HIPÓTESES INFECÇÕES
D MIELOPROLIFERATIVAS
COLAGENOSES ?
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FEBRE TIFÓIDE Febre há 1-2 semanas,
alta 3°dia (39-40°), qquer hora, retorna sem o antitérmico.
Hepatoesplenomegalia Hiporexia Vômitos Tosse seca Exantema Cond. Precárias
Apatia,desorientação: estado tifoso
Desidratação Diarréia: sopa de
ervilha Língua saburrosa Astenia Cefaléia
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FEBRE TIFÓIDE
Leucopenia EAS: leve
proteinúria, piúria, cilindros granulosos e hialinos
VHS normal ou pouco aum.
Desvio para esquerda, linfomonocitose
Anemia normo,normo
Transaminases entre 300-500U
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ESQUISTOSSOMOSE Febre Tosse,sibilos Hepatoesplenomega
lia Exantema Leucocitose,
eosinofilia ou anemia, leucopenia, plaquetopenia
Epidemiologia Linfadenopatia Diarréia Mielite transversa Encefalopatia Atraso no
desenvolvimento
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MONONUCLEOSE Febre baixa Esplenomegalia Alt. Transaminases Exantema Pode neutropenia e
trombocitopenia dor de garganta?
Linfadenopatia Astenia Dor abdominal Edema bipalpebral Hepatomegalia
menos frequente Linfocitose com
atipia
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CMV Febre > 10 dias Hepatoesplenomega
lia Aglomeração, bxo
nível sócio econômico
Linfocitose, linfócitos atípicos
TGO e TGP mod. elevados
Maioria assintomática
Linfonodomegalia Exsudato em
amígdalas Sudorese a. hemolítica Púrpura PNM intersticial cefaléia
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TOXOPLASMOSE Febre Hepatoesplenomega
lia Linfocitose com
atipias exantema
Geralmente afebril Adenomegalia Carne mal cozida
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HISTOPLASMOSE Febre com calafrios Hepatoesplenomega
lia Pancitopenia tosse
90% assintomáticos Pássaros, morcegos Adenomegalia RX anormal
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LLA Febre Hepatoesplenomega
lia Palidez Anemia,
trobocitopenia, neutropenia
leucocitose Parece atipias
linfocitárias
3-4 anos Hemorragia Dor óssea Linfadenopatia Alargamento do
mediastino SNC, testículos
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LMA Febre Anemia,
trombocitopenia, neutropenia
Hepatoesplenomegalia
palidez
Sangramento Dor óssea Linfadenopatia Hiperplasia gengival Leucometria
variável Hiperuricemia
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LEISHMANIOSE Febre 2-3X/dia Palidez Emagrecimento Hepatoesplenomegalia Tosse seca (pneumonite intersticial/PNM) Edema MMII Elevação das transaminases Pancitopenia
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Aumento das bilirrubinas (?), da uréia e da creatinina.
Inversão albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia.
VHS elevado
Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados ? Intradermorreação de Montenegro negativa ? Amastigotas em aspirado de medula óssea, de
baço, de linfonodos e fígado ?
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DIAGNÓSTICO FINALMIELOGRAMA
“Relação G/E (mielóide/eritróide) 2,5/1 Série granulocítica 53% Série eritrocítica 30% Série linf. 30% Presença de parasitas extra celulares (leishmaniários)
em pequena quantidade Ausência de células neoplásicas”
* diminui com aumento de reticulócitos (<=1:1)
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• CMV: Ig G 16, IgM FR
TORCH Toxo: HAI -, IgG FR, IgM FR
![Page 30: CASO CLÍNICO: Calazar PEDIATRIA HRAS Helen Mayumi Nakamura Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050811/570638461a28abb8238f316c/html5/thumbnails/30.jpg)
EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA protozoário do gênero Leishmania principal vetor é o Lutzomya longipalpis cão doméstico é o reservatório mais
importante e o homem o hospedeiro final
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CICLO EVOLUTIVO
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RESPOSTA IMUNE
Linf.B
Ig (gama)
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QUADRO CLÍNICO OLIGOSSINTOMÁTICA
+comum, sintomas inespecíficos AGUDA
S. febris CRÔNICA (CLÁSSICO)
Febre irregular Tosse Desnutrição Palidez Edema Descompensação pela pancitopenia Incubação 3-8meses
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DIAGNÓSTICO testes sorológicos : fixação do complemento,
imunofluorescência indireta, teste de aglutinação direta, ELISA e Dot-ELISA
encontro do parasita: Sg periférico (30%), M.O (>70%), aspirado esplênico (>95%),
culturas técnicas de biologia molecular (PCR) Quando não há possibilidade de diagnóstico laboratorial,
o início do tratamento é baseado nos achados clínico-epidemiológicos.
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004
![Page 35: CASO CLÍNICO: Calazar PEDIATRIA HRAS Helen Mayumi Nakamura Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050811/570638461a28abb8238f316c/html5/thumbnails/35.jpg)
TRATAMENTO Antimoniais pentavalentes
Glucantime Pentostan
Anfotericina B Pentamidina Miltefosina tem-se mostrado efetiva na Índia
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004 www.ufsc.br
![Page 36: CASO CLÍNICO: Calazar PEDIATRIA HRAS Helen Mayumi Nakamura Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050811/570638461a28abb8238f316c/html5/thumbnails/36.jpg)
GLUCANTIME DOSE: 20mg/kg/dia,EV ou IM, uma vez ao dia, durante 20 a 40
dias. Limite máximo de três ampolas ao dia. Poderá ser diluída em SG 5%.
Artralgias e mialgias (85%), arritmia cardíaca grave, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre.
Alterações de repolarização, comachatamento ou inversão da onda T, aumento do espaço QT e de ritmo. Risco de morte súbita por arritmia.
Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas;
Eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento visando monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;
Está contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, que foram submetidos a transplante renal e em gestantes.
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ANFOTERICINA BPara pacientes com sinais de gravidade: idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave, infecções bacterianas icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema
generalizado, sinais de toxemia Na impossibilidade de administração desse fármaco,
recomenda-se o encaminhamento do paciente a um hospital de referência ou o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela
Lipossomal: Resistência, toxicidade ao desoxicolato, transplantados renais ou pacientes com insuficiência renal
OSTROSKY-ZEICHMER et al., 2003
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Cardio e nefrotoxicidade, febre em80%, dor, flebite, cefaléia, anorexia.
Monitorar creatinina (3X/semana), ECG (1X/semana)
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA < 2 meses (por sete dias) e pacientes que
apresentam 500 neutrófilos/mm³ ou menos. 75 a 100mg/kg/dia de ceftriaxona, em uma
ou duas aplicações endovenosa e de 100 a 200mg/kg/dia de oxacilina em quatro aplicações endovenosas.
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 2006
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PRESCRIÇÃO HV Glucantime Cefepime
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FIM