Caso clínico do Mês Abril 2016
Fernanda Lacerda – R3 Pneumologia e Alergia Pediátrica HIJPII
Estágio: Enfermaria
Caso clínico - Apresentação n H.M.M, 6 anos e 3 meses, 21 Kg, sexo masculino n Natural e residente em Belo Horizonte – MG Fevereiro/2012 – 1ª consulta: n Primeira consulta em Fevereiro de 2012, quando
tinha 2 anos n QP: “alergia a proteína do leite de vaca”
n Início aos 9 meses de vida
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n Manifestações cutâneas: urticária aguda, exantema e angioedema com minutos de latência. Início aos 9 meses de idade.
n Manifestações gastrointestinais: vômitos/náuseas com minutos de latência. Início aos 9 meses de idade.
n Manifestações respiratórias: coriza e prurido nasal com minutos de latência. Início aos 2 anos de idade.
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n HPP: Sem comorbidades, sem história de internações prévias ou alergias medicamentosas. Uso de leite de soja desde os 9 meses de vida. Sem teste alérgico prévio ou história de dessensibilização. Uso irregular de nasonex para rinite alérgica (coriza, espirros e prurido nasal desde lactente). Vacinas em dia.
n HF: mãe asmática, pai com rinite alérgica. Avô materno com RA
n HS: mora em apartamento com mofo. Sem animais ou tabagistas.
n Exames realizados previamente: 11/ 2010 - IgE para LV: 12,2KU/L
IgE para caseína: 8,75 KU/L
10/ 2011 - IgE para LV: 16,9KU/L IgE para caseína: 9,93 KU/L
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n Diagnósticos: Alergia a proteína do leite de vaca – anafilaxia
Rinite alérgica Asma ??
n Conduta: Exclusão do leite de vaca da dieta
Kit de anafilaxia Nasonex 1x dia – contínuo Solicitada nova IgE para leite de vaca e
caseína, teste alérgico para alimentos e inalantes
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Fevereiro/2012: n Paciente retorna em 15 dias com resultado de exames:
- 02/ 2012 : IgE para LV: 41,5 KU/L IgE para caseína: 23,8 KU/L.
- Teste alérgico para alimentos/inalantes positivo para LV, barata e ácaro
n Indicada vacina oral para leite de vaca em 24/02/2012 e controle ambiental
Junho/2012: n Sem queixas em relação a alergia alimentar, com bom controle dos
sintomas. Apresentou 2 episódios de sibilância induzidos por vírus, melhorados com uso domiciliar de salbutamol.
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Dezembro /2012: n Sem queixas em relação a alergia alimentar, uso de
proteína intensamente aquecida de forma irregular. Quadro de reação questionável após ingesta de pão de queijo.
n Oligossintomático em relação à alergia respiratória – bom controle ambiental.
n IgE para leite de vaca negativa
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Janeiro/2014 (4 anos): n Estável com relação ao quadro de APLV. Tolerando bem a dieta
extremamente aquecida
n Quadro compatível com anafilaxia em 01/03 durante festa de aniversário após ingestão acidental de alimento com traço de leite - melhora sem uso de adrenalina (anti - histamínico).
n Ocasionalmente apresentava desconforto oral após ingesta de
alimentos com traços de leite – rejeição de tais alimentos (último episódio em Dez/2013)
n 20/11/13 – após ingerir castanha do pará, apresentou prurido ocular e nasal, espirros incontroláveis, sibilância e angioedema em pálpebras – resolução lenta com anti – histamínicos.
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Janeiro/2014: n Após ingesta de castanha do pará, ingeriu sem problemas castanha de
caju
n Raramente necessitou usar salbutamol nas crises de sibilância induzida por IVAS
Diagnósticos: Anafilaxia a leite de vaca e castanha do pará
Rinite alérgica + asma
Conduta: Exclusão do leite de vaca da dieta
Manter dieta extensamente aquecida Solicitada IgE para LV, caseína, Castanha do pará, castanha de caju, amendoim e nozes
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Fevereiro/2014: IgE: - LV: 1,41KU/L - Caseína: 0,42 KU/L - Castanha do pará: 18,6 KU/L - Castanha de caju: negativa - Nozes: 5,85 KU/L - Amendoim: 1,21 KU/L - Provocação aberta para leite de vaca negativa – risco de
reação sistêmica IgE mediada é igual ao da população em geral
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Janeiro/2015: n Passou bem do ponto de vista da alergia alimentar. Relata prurido na
garganta toda vez que ingere amendoim
n Relata que em 04/14 apresentou vômitos, prurido ocular e na garganta após ingerir picolé de goiaba – melhora espontânea
n 09/14 – prurido na garganta após ingerir batata palha - melhora espontânea
n Em várias ocasiões, quando em contato com curral, evoluiu com
erupção cutânea generalizada, prurido nasal e ocular, espirros,
lacrimejamento e angioedema palpebral. Quando em contato com
cavalo, nada acontecia
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Fonte: Acervo pessoal do Dr Wilson Rocha Filho – autorizada pelos pais
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Fonte: Acervo pessoal do Dr Wilson Rocha Filho – autorizada pelos pais
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Fonte: Acervo pessoal do Dr Wilson Rocha Filho – autorizada pelos pais
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Dezembro/2015: n Passou bem do ponto de vista da alergia alimentar.
n Sem ingestão de amendoim, castanha do pará, noz e avelã
n Exames:
- IgE LV: 0,87 KU/L - IgE caspa de boi: 23,10 KU/L - IgE caspa de cavalo: 16,4 KU/L
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Os alérgenos lipocalina
Lipocalinas n Importante grupo de proteínas originalmente classificadas como
proteínas transportadoras
n Compostas por 150 – 250 aminoácidos, com estrutura secundária e terciária comuns formadas por um barril beta constituído de 8 lâminas beta anti paralelas, que formam o sítio de ligação
n Ao sítio se ligam pequenas moléculas hidrofóbicas, contém uma ou mais pontes de hidrogênio para estabilizar o barril
n Subdivididas em Kernel (3 SCR presentes) ou outlier (no máximo 2 SCR presentes)
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Estrutura física
Lipocalinas
n SCR1 e SCR3 estão presentes em 90% de todas as lipocalinas conhecidas. SCR2 estão presentes em 60% delas
n Encontradas nos fluidos e secreções dos animais (pêlo, caspa, saliva e urina) – propicia a dispersão em meio ambiente necessária para que a proteína se comporte como alérgeno
n Abrange quase todos os principais alérgenos respiratórios derivados dos mamíferos
n Alguns alérgenos de insetos / artrópodes (barata, barbeiro e piolho de pombo) e um alérgeno do leite de vaca
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Lipocalinas
n Dosagem de IgE pelo método ELISA:
n Alergia a cão: Can f 1 – 42% e Can f 2 -16%
n Alergia a boi/vaca: Bos d 2 - 83%
n Alergia a cavalo: Equ c 1 - 76%
n Alergia a rato: Mus m 1 - 66%
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Lipocalinas
n Também existem como proteína endógena humana, com certo grau de identidade (40 -60%) com lipocalinas exógenas – desencadeamento de resposta imune Th2 contra as exógenas
n Estimulam produção de IgE em larga escala em indivíduos atópicos expostos
n Possuem baixa capacidade de estimular resposta imune celular – pouco reconhecidos pelas células T e, quando o são, induzem resposta em pequena magnitude
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Lipocalinas n Possibilidade de reação IgE mediada cruzada entre alérgenos de
mamíferos, através da ligação à epítopos comuns presentes nas diferentes lipocalinas existentes
n Alergia cruzada a vários animais diferentes, insetos ou leite de vaca
- Mus m 1 e Equ c 1 (46%) - Can f 1 e Can f 2 (23%) - Can f 2 e Fel d 4 (< 22%) - Can f 4 e Bos d 2 - Equ c 1 e Fel d 4 (70%) – porém sem reação cruzada - Fel d 4 e Equ c 1
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Alergenicidade Alérgenos lipocaína e substâncias adjuvantes:
n Maior alergenicidade seria característica da substância associada a
proteína e não da proteína isoladamente
- Diesel, NADHP oxidada por pólen, adenosina derivada do
pólen, lipídios (ativadores da imunidade inata), LPS (gram -)
n Alérgenos lipocaína como carreadores de substâncias imunomoduladoras
que favoreçam a alergia?
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Alergenicidade Atividade direta contra células imunes:
n Atividade enzimática:
- B lactoglobulina (Bos d 5) e a lipocalina lacrimal (homóloga humana de
Can f 1) tem atividade endonuclear não específica devido a presença do
ácido glutâmico na posição 128
- Bos d 2, Mus m 1, Rat n 1, Equ c 1 e Can f 1 também possuem o ácido
glutâmico na mesma posição, sem atividade ainda comprovada
- Can f 1 (cachorro) – homologia sequencial com a proteína da glândula
de Von Ebner, ambos atuam como inibidores de cisteína protease
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Alergenicidade Atividade direta contra células imunes:
n União a receptores:
- geralmente se ligam a receptores de manose (células
apresentadoras de antígenos), megalinas (MP das células
epiteliais), Stra6 (vitamina A – célula epitelial), 24p3r (néfrons
distais) e LIMR (células imunes)
n Bos d 2, Can f 1, Can f 2, Equ c 1 e Mus m 1 não se ligam às
megalinas
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Alergenicidade
Atividade direta contra células imunes: n União a receptores: - Bos d 5 ao se unir à LIMR, atua como mediador da captação do
alérgeno Equ c 1 pelo receptor, facilitando a sua atuação alergênica no indivíduo
- Alergia a pêlo, caspa, saliva e urina de cavalo secundários
a APLV !! n Não tem o poder de induzir ou modular a resposta Th2
n A atuação como mediador não foi comprovada em outros alérgenos
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Alergenicidade Resposta imune celular aos alérgenos lipocalina de mamíferos: n Fraca – monunucleares em sangue perférico de alérgicos previamente
sensibilizados a vaca, cão, cavalo e rato proliferaram pouco quando estimuladas pelo alérgeno
n Precursores de linfócitos T CD4+ de memória para alérgenos lipocalina em menor quantidade que para os demais alérgenos
n Produção muito eficaz de IgE específica é estimulada por tais alérgenos
n Estudos mostram que o reconhecimento pelas células T pode modificar a intensidade e qualidade da resposta imune – grande desafio!
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Conclusão
n A união dos anticorpos IgE a epítopos semelhantes de alérgenos homólogos é realidade entre os alérgenos lipocalinas
n Conhecer e prever as possíveis reações cruzadas é, no atual momento, um grande e importante desafio
n Possibilidade de prever possíveis alergias associadas, otimizar a identificação, possibilitar novas terapias para tratamento e permitir o desenvolvimento de medidas de prevenção
n Reatividade cruzada das IgE à centro regulador da resposta imune a alergias??
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Obrigada pela atenção!!