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Dra. Ana Isabel Nieva Silva
R1 Medicina Interna
CASO CLÍNICO
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Ficha de identificación
Femenino 67 años de edadCasada Católica Originaria y residente de SLP
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Antecedentes Médicos
Comorbilidades previas: Hipertensión arterial sistémica desde hace 15 años
Losartan Nifedipino
Quirúrgicos Colecistectomía
Alérgicos Ciprofloxacino Sulindaco Diclofenaco
Ingeta cronica (3 años) Calcio Calcitriol
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Antecedentes MédicosTransfusionales 2 PG en este internamiento, sin reacciones adversas. Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-)Dieta: adecuada en calidad y cantidad Ejercicio aeróbico (-)
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Exploración física
Peso 70 kg talla 155 cm IMC 29 kg/m2Signos vitales: TA 130/60 mmHg FC 60 lpm FR 18 rpm
Temperatura 36.5 C
Examen físico general:Posición pasiva, imposibilidad para cambiar de posición
sin ayuda de otra persona.Deambulación no valorada.Facies algica.Deshidratada, orientada en tiempo, persona y lugar,
bradipsíquica y con temblor en reposo distal.Constitución endomorfa.
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Examen físico segmentario:
Piel: pálida, acrocianosis, signo de lienzo húmedo negativo.
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada. Campo visual por confrontación normal. Fosas nasales permeables.
Orofaringe: mucosa oral subhidratada, pliegues labiales secos, cianoticos, con fasciculaciones linguales.
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Examen físico segmentario:
Cuello: Sin adenopatias. No se auscultan soplos carotideos. No hay ingurgitación yugular. Glándula tiroides "no visible", no se palpa durante la deglución ni al colocar la cabeza en hiperextensión.
Tórax: movimientos de amplexión/ amplexación disminuidos, sin adenopatias supraclaviculares, ni axilares. Sonoridad claro pulmonar a la percusión; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular; no se palpan otros ruidos agregados.
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Examen físico segmentario:
Abdomen: globoso por paniculo adiposo, distendido, peristalsis disminuida, timpánico a la percusión, no se palpan organomegalias, dolor a la palpacion en epigastrio y mesogastrio, en las regiones inguinales no se palpan adenopatías. Giordano negativo.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral no exploradas debido a dolor extremo a la movilización. Deformidad en extremidades, llenado capilar distal 2 segundos.
Examen físico segmentario:
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Examen físico segmentario:
Anogenital: se observa esfínter anal con pliegues presentes, sin hemorroides externas, tacto rectal: tono conservado, sin hemorroides internas, ampula rectal con materia fecal de consistencia solida, a la salida guante sin restos patologicos.
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Examen neurológico:
Examen motor: movimientos y coordinación: no explorados. Con temblor fino y fasciculaciones en menton. Fuerza muscular y tono conservado. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada . Sensibilidad propioceptiva normal. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos meníngeos.
Examen físico segmentario:
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PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia hace 3 años al presentar dolor óseo,
tratada con aines, calcio y calcitriol.
Internamiento hace meses por
sintomatologia acidopeptica, se
realizo endoscopia sin cambios ni evidencia
de hemorragia.
PADECIMIENTO ACTUAL:
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PADECIMIENTO ACTUAL:
Hace 6 meses
Dificultad para concentrarse, cambios en
la personalidad, depresion, epigastralgia,
letargo, nauseas sin llegar a la emesis,
esteñimiento, poliuria y polidipsia.
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PADECIMIENTO ACTUAL:
3 días previos a su ingreso
Parestesias y debilidad muscular en miembros pelvicos. Exacerbacion de dolor oseo a nivel de
tobillos, muslos y caderas, por lo que acude a urgencias.
PADECIMIENTO ACTUAL:
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PADECIMIENTO ACTUAL:
A su ingreso a urgencias
Con crisis hipercalcemica
caracterizado por Ca inicial 16, poliuria, y
deshidratacion.
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
¿?Principales causas de hipercalcemia
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Marcadores tumorales
AFP 1.38CA 125 3.05CA 19.9 19.58CEA 1.79
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EKG
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Datos analíticos basales y evolutivos Parametros analiticos
Ingreso 11-01-2016
Medicina interna 14-01-16
Actuales
Ca. Corregido mmol/L
16 12 8
P mg/dL 3.6 3 3.3PTH pg/mL 2473Creatinina 3.19 3.0 2.1Urea 81 100 56MDRD (ml/min/1.73 m2)
14.2 16.4 24.8
K 3.7 6 5.7Hb 9.7 8 9.7Globulinas 2.2 - -Albumina 3.9FA 372
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Descalcificación de la pelvis sobretodo
acetábulo con fusión
yuxtaarticular.
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Fibrosis intersticial
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Cisuritis, elevación hemidiafragma
derecho, calcificaciones pulmonares, fibrosis
intersticial.
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Sin evidencia de tumores pardos (osteó lisis
localizadas, provocadas por un cúmulo excesivo de osteoclastos), que a veces causan fracturas
patológicas. Se localizan en las
metáfisis de los huesos largos, calota y platillos
vertebrales.
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Lesiones líticas confluyentes en el margen
interno de la región proximal de la tibia
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Resorción subperióstica en
falanges que afecta sobre todo al borde
radial de las falanges medias del
segundo y tercer dedo de las manos
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Cambios articulares degenerativos
graves, erosiones yuxtaarticulares y tendinitis cálcica.
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Ecografía cervical
Glándula tiroidea de forma y tamaño normal por debajo del lóbulo derecho se observa imagen nodular , redondeada, de aspecto solido, heterogéneo, con áreas de necrosis en su interior, mide 3 cm de diámetro aproximado, probablemente en relación a paratiroides.
Idx: tumor de tiroides derecho.
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Ecografía cervical
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Ecografía cervical
J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12
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Ecografía cervical
J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12
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Gammagrama paratiroideo
Sugiere adenoma paratiroideo derecho, sin captacion anormal ectopica, persiste a los 120 min.
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Adenoma paratiroideo superior derecho
J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12
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Tomografia
Mala calidadTumor cervical paratraqueal, en la región
posterior del lóbulo derecho de la tiroides (cortes amplios).
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Tratamiento
Se inicia sueroterapia, perfusión de furosemida y corticoides endovenosos, bifosfonatos.
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En sesión conjunta con Cirugía Generalse decide manejo quirúrgico
Exploración quirúrgica del cuello para paratiroidectomia derecha.
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