Download - Caso clínico mrl
Caso Clínico
Coral García RiveraUrgencias
Septiembre, 2011
Ficha de identificación• MRL
• Sexo: Masculino
• Edad: 54 años
• Estado Civil: casado
• Fecha de nacimiento: 10-09-1956
• Lugar de nacimiento: Villa de Reyes, S.L.P
• Lugar de residencia actual: Villa de Reyes, S.L.P
• Ocupación: Desempleado
• Escolaridad: Primaria
• Fecha de ingreso: 05-09-2011
Antecedentes Heredo-
familiares
• Madre falleció hace 8 años y padre murió hace 1 año, ambos por complicaciones de DM.
Antecedentes Personales No Patológicos
• Habita en vivienda suburbana, con todos los servicios. Fue albañil durante 4 años. tabaquismo positivo durante 2 años (de 16 a 18 años de edad) con un promedio de 3 cigarros diarios (indicetabaquico=0.3). Alcoholismo positivo durante 6 años. Esquema de inmunizaciones completo durante la niñez, sin ningún refuerzo.
Antecedentes Personales
Patológicos
• DM diagnósticada hace 3 años con una cifra de 212 mg/dl, la cifra más alta que recuerda es de 228 mg/dl actualmente bien controlado y tratado con hipoglucemiantesorales.
Padecimiento Actual• Inicia aproximadamente hace 2 meses
con hiporexia, pérdida de peso aproximadamente 6 kg en 2 meses. Disnea de mínimos esfuerzos que progresó a medianos. Hace 1 mes tos seca, de inicio paulatino, que cede en el decúbito lateral izquierdo y se exacerba en decúbito lateral derecho. Además de disfagia a sólidos. Su padecimiento se acompañó de astenia y adinamia.
Aparatos y sistemas
• Refiere estreñimiento y distensión abdominal desde que inicio su padecimiento.
Exploración Física
• Signos vitales a su ingreso:
• TA: 140/90
• FC: 104’
• FR: 24’
• Temperatura: 35.3 C
• Sat. 92%
Exploración Física
• Habitus.
• Masculino de edad aparente mayor a la real. Integro. En posición instintiva en decúbito lateral izquierdo. Sin movimiento anormales. Sin fasciescaracterísticas. Bien orientado en tiempo, lugar y espacio. Cooperador al interrogatorio.
Exploración Física
• Cráneo normocéfalo, sin alteraciones en la superficie.
• Cuello. Tráque central, móvil, tiroides palpable, sin crecimiento aparente.
• Tórax. Disminución de ruidos respiratorios en base de pulmón izquierdo. Mate a la percusión. Pulmón derecho sin alteraciones.
• Abdomen. Sin datos patológicos.
Blando, depresible, no doloroso,
ruidos peristálticos presentes.
• Extremidades. Integras y con
fuerza conservada.
• Neurológico. Sin compromiso.
Exámenes de laboratorio
Biometria Hemática 05/09/11
Leucocitos 8.04 K/UL
Neutrofilos 5.67 %
Linfocitos. 1.5 %
Monocitos 0.76 %
Eosinofilos 0.07 %
Basofilos 0.06 %
Bandas 0 %
Glóbulos Rojos 5.08
Hematocrito 44.5 %
HCM 29.3 pg
Plaquetas 3.97 K/UL
RDW 15.7
Hemoglobina 14.9 g/dl
VCM 87.5 fl
CMHG 33.5 g/dl
VPM 6.53 fl
Química sanúínea
Glucosa 189.1 mg/dl
BUN 9.9 mg/dl
Urea 21.2 mg/dl
Creatinina 0.53 mg/dl
Elestrolitos
Na 138 mmol/L
K 5.4 mmol/L
Cl 100 mmol/L
Ca 9 mmol/L
P 3.8 mg/dl
Mg 1.71 mEq/L
Tiempos
TP 14.5 seg
INR 1.29 seg
Pool 11.4 seg
TTP 32.3 seg
Estudiosde
Gabinete
TAC
• Presencia de derrame pleural a nivel de
pulmón izquierdo con atelectasia en todo
el pulmón izquierdo. Engrosamiento de
pleura y presencia de imagen nodular
proveniente de la pleura y refuerza con la
administración de medio de contraste.
• Desplazamiento de la tráquea, así como
silueta cardiaca y estructuras del
mediastino hacia el lado derecho.
Liquido pleural
• Se le realizó punción de líquido el 09-08-
11, el paciente trae sus resultados:
• Se reciben 5 litros de punción de derrame
pleural, fondo hemorrágico y con
abundantes polimorfonucleados y
linfocitos, se observan escasas células
con atipias en la cromatina y en
membrana nuclear.
Diagnóstico:
Probable Mesotelioma
Mesotelioma
Introducción • Son tumores malignos que involucran células
que normalmente forran cavidades corporales
incluyendo la pleura, peritoneo, pericardio y
testículos, son conocidas como mesoteliomas
malignos.
• El tipo más común es el mesotelioma pleural,
que son cerca del 70% de los casos de todos
los mesoteliomas malignos.
--Bridda A, Padoan I, Mencarelli R, et al.: Peritoneal mesothelioma: a review. Med
Gen Med 2007, 9:32.
• La mayoría pero no todos los casos de
mesotelioma pleural maligno (MPM) son
asociados a la exposición de asbestos.
• De los pacientes con mesotelioma pleural
maligno el 77% ha estado expuesto a
asbestos.
-Hodgson JT, Darnton A. The quantitative risks of mesothelioma and lung cancer in
relation to asbestos exposure. Ann Occup Hyg. Dec 2000;44(8):565-601
Epidemiología• Incidencia de 2000-3000 casos en EUA.
• El periodo de latencia entre la exposición
inicial a asbestosy el diagnóstico es
alrededor de 30 años con un rango de 20 a
50 años.
• 2/3 de los pacientes con MPM tienen entre
50 y 70 años.
• Más frecuente en hombres que en mujeres.Grondin SC, Sugarbaker DJ. Malignant mesothelioma of the pleural space. Oncology
(Williston Park) 1999;13:919–926. [PubMed: 10442339]
Carbone M, Kratzke RA, Testa JR. The pathogenesis of mesothelioma. Semin Oncol
2002;29:2–17. [PubMed: 11836664]
Etiología
• Exposición laboral asbesto
• El asbesto (amianto) es el nombre común
que se aplica a silicatos naturales que se
encuentran en el suelo.
• Se clasifica en dos grupos: serpentina y
anfiboles.
• De ellos el crocidolita es el más asociado
a MPM. Fibras largas. Villena MV. Mesotelioma pleural. En: Perez E, Villena MV,editores.Enfermedades de
la pleura. Madrid:ERGON, 2003;105-112
Etiología
• Exposición laboral asbesto
• Los profesionales de mayor riesgo para
padecer MPM son los trabajadores de minas
de amianto, en fábricas de fibrocementos,
trabajadores de lavanderías y limpieza en
seco, en la industria naval, conductores de
material de riesgo y ajustadores eléctricos.
• Otras profesiones con menor riesgo son
soldadores, plombistas, fontaneros y
trabajadores de la construcción.
Etiología
• Exposición ambiental
• Existen zonas geográficas en países
como Turquía, Chipre, Córcega y Grecia
donde existen altos niveles ambientales
de fibras de erionita y tremolita que
provoca casos de MP sin identificarse
exposición ocupacional.
Jett JR. Mesotelioma maligno. En: Albert R, Spiro S, Jett J, editores. Tratado de
Neumología. Madrid: Harcourt, 2001; 67.1-67.6.
Etiología• Oncogenes virales
• El virus SV-40 es un polioma virus que tiene
un potencial efecto oncogénico en roedores y
humanos como se ha demostrado en varios
trabajos. .
• Inhibición de p53, pRb (TSG) . Vacuna polio
1955-1963.
Pistolesi M, Rusthoven J. Malignant pleural mesothelioma: update, Current
management, and newer Therapeutic Strategies. Chest 2004;126
Pathogenesis of malignant pleural mesothelioma and the role of environmental
and genetic factors, Shoshana J., J Cancer Res Clin Oncol (2009) 135:15–27
Mesotelioma
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008;76:1–15
En ausencia de otras condiciones
90% uni. 10% bi.
Mayoría asintomáticos
Sintomas fiebre, tos, dolor pleurítico
Rx Torax, exudado, celularidad mixta, eosinofilia,
raro cuerpos de asbesto
Tto. Resolución espontanea hasta 17 m. recurrencia 30-
40% a 3 años
Derrame pleural por MPM
Mesotelioma
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008;76:1–15
Acelulares placas de colageno +fibras asbesto
20-30 años expoc.
Hallazgo incidental en Rx. >r sensibilidad TAC
contrastado
Asintomática, baja probabilidad de ca.
Placas pleurales
Mesotelioma
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008;76:1–15
Fibrosis P.V. + fusión de PP <frecuencia que placas
Dolor torácico, patrón restrictivo en funcion pulmonar
TC, > Sensibilidad, > 5 mm espesor
Rx T: densidad suave pleural no interrumpida que se extiende1/4 parte de la pared torácica
obliteración ∡costofrénico
Engrosamiento pleural difuso
Mesotelioma
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008;76:1–15
Conocida también pulmón plegado,
pseudotumor de asbestoo el Sx de Blesovsky
Inflamación, fibrosis capa superficial de pleura,
bucle de la pleura en el pulmon
RX T. opacidad que sugiere masa. TC masa
redondeada 3-7cm, estructuras B.V pasan
>r Asintomáticos, Disnea si compromiso amplio
Atelectasia redondeada
Características
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008;76:1–15
50-70 años de edad inicial
dolor en el pecho suele ser unilateral y disnea. SX
constitucionales son tardíos
invasión locorregional, como la masa de la pared torácica,
pericardio, obstrucción de vena cava superior, sx Horner
SX compresión de M. espinal, compresión del nervio frénicocompresión de esófago son
Raros en la presentación
Mesotelioma
Diagnóstico
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
• RX DE TORAX
• Derrame P. unilateral o Masa
• Fibrosis con compromiso de cisuras
• Las placas pleurales.
• Desplazamiento mediastínico
ipsilateral
• Pérdida de volumen pulmonar
• MPM avanzada ensanchamiento
mediastínico
• Ampliación de los márgenes
cardíaca destrucción costal masas
de tejido blando
Diagnóstico
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
• Evaluación y seguimiento.
• Toracentesis previa mejora la
visualización engrosamiento
pleural nodular engrosamiento
cisuras interlobares
• Contracción del hemitóraxafectado con ↓ de espacios IC y la
elevación de diafragma ipsilateral
• Ganglios linfáticos del mediastino
Diagnóstico
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
• RMN:
Localización
pleural, diafragma
y ganglios
• Tc-PET:
extensión
pronostico. (captación de
fluorodesoxiglucosa)
Diagnóstico
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
Toracentesis
Exudado linfocitico
S:35-50%
BX Pleural
S: 40-60%
Toracoscopia
Confirmar Dx
Extensión local
S: 98%
Diagnóstico
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
Dx temprano, escoger ptes procedimientos invasivos
Acido hialuronico
Cyfra 21.1
Antígeno carcinoembrionario
Ca 15-3, Osteopontin
péptidos relacionados Mesotelina
Mesotelina C-ERC, S: 84%
< 2% otros ca. (ovario, páncreas)
BIOMARCADORES
Estadificación
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
DESCRIPCION
TUMOR
CARACTERISTICAS
T1a
T1b
Tumor limitado a pleura ipsilateral parietal, mediastínica y
diafragmática.
Afección de pleura parietal ipsilateral, mediastínica y
diafragmática con lesiones focales en pleural visceral
T2 Tumor que involucra todas las superficies pleurales, con al
menos una de las siguientes características.
• afección de la musculatura del diafragma
•Lesiones confluentes en pleura visceral
•Extensión del tumor de pleura visceral a parénquima
pulmonar
Estadificación
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
DESCRIPCION
TUMOR
CARACTERISTICAS
T3 Tumor que involucra todas las superficies pleurales
ipsilaterales, con al menos una de las siguientes
• compromiso de fascia endotoraccica
• compromiso de grasa de mediastino
• Lesión solitaria que permite escisión completa
• Compromete pericardio sin lesión transmural
Estadificación
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
DESCRIPCION
TUMOR
CARACTERISTICAS
T4 Tumor localmente avanzado , no resecable. Al menos
una de las siguientes
•Extensión difusa , masas multifocales en pared
torácica con o sin destrucción costal.
•Extensión transdiafragmática a peritoneo
• extensión a pleura contralateral
• Extensión a uno o mas órganos mediastínicos
• extensión a columna vertebral
•Extensión a parte interna del pericardio con o sin
derrame
• compromiso de miocardio
Estadificación
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–15
DESCRIPCION
NODULOS
LINFATICOS
CARACTERISTICAS
Nx
No
N1
N2
N3
Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
No metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis ganglios linfáticos regionales ipsilaterales,
broncopulmonares o hiliares
Metástasis ganglios subcarinales, ganglios del
mediastino incluyendo mamaria interna. Ipsilaterales
Metástasis a ganglios mediastinales y, mamaria
interna contralaterales, y ganglios supraclaviculares
contralateral o ipsilateral
Estadificación
Mesothelioma and Asbestos - Related Pleural Diseases, Laurent Greillier, Philippe Astoul, Respiration 2008; 76:1–
15
DESCRIPCION
METASTASIS
CARACTERISTICAS
Mx
Mo
M1
La presesencia de metástasis a distancia no
evaluable
No metástasis a distancia
Si metástasis a distancia
Tratamiento
Management of Malignant Pleural Mesothelioma Sophie D. West Clin Chest Med 27 (2006) 335 – 354
• Manejo multidisciplinario,
paliativo. Dolor.
• Pleurodesis
• Radioterapia. Mesotelioma
relativamente sensible a altas
dosis. RTA 3% (carditis, hepatitis)
• Radioterapia profiláctica en sitios
de punción: 3 días de
radioterapia como protocolo
Tratamiento
Management of Malignant Pleural Mesothelioma Sophie D. West Clin Chest Med 27 (2006) 335 –
354
• Quimioterapia sistémica. Tasa de respuesta no
llega a 40%
– cisplatino, doxorrubicina, pemetrexed.
– Cispl + pemetrexed=rta: 41% supervivencia 12,5m.
cisplatino= 17% 9,3 m.
• Quimioterapia intrapleural:
– Cisplatino o doxorrubicina – sin evidencia clara de
mejoria.
Tratamiento
Management of Malignant Pleural Mesothelioma Sophie D. West Clin Chest Med 27 (2006) 335 – 354
• Quirúrgico : no impacta en supervivencia o
recurrencia
– Drenaje de derrame y pleurodesis
– Disminución de volumen de tumor: Pleurectomia.
No impacto. Morbilidad 1,5- 5% mortalidad 25%
– Neumonectomia radical extrapleural. Terapia
trimodal
Supervivencia 2 a. de 38% y 5 a. de 15%.
• Paliativo, agresivo. No justifica
GRACIAS