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HISTORIA CLÍNICA N° 19105-2011PACIENTE: Héctor Zapata Campos , 5 años 1mesOPERADOR: Héctor Miguel Canturini ColmenaresTUTOR: CD. Rita Salcedo RiojaFECHA:
UNIVERSIDAD NACIONAL UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSMAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CASO CLINICO 1
CURSO : EINA II
RESPONSABLE DE CURSO: CARMEN QUINTANA
PROFESOR TUTOR : DRA. RITA SALCEDO RIOJA
ALUMNO: HÉCTOR MIGUEL CANTURINI COLMENARES
HISTORIA CLÍNICA N° 19105-2011PACIENTE: Héctor Zapata Campos , 5 años 1mesOPERADOR: Héctor Miguel Canturini ColmenaresTUTOR: CD. Rita Salcedo RiojaFECHA:
I EPICRISIS
HISTORIA CLÍNICA N° 19105-2011PACIENTE: Héctor Zapata Campos , 5 años 1mesOPERADOR: Héctor Miguel Canturini ColmenaresTUTOR: CD. Rita Salcedo RiojaFECHA:
EPICRISIS
I.- ANAMNESIS
A.- Motivo de consulta: Madre viene a consulta odontológica porque quiere que le hagan un examen general a la cavidad oral de su hijo por recomendación del odontólogo
B.- Antecedentes:
b.1- Familiares: abuelo con asma
b.2- Post natales: no relevante
b.3- Tratamientos que recibió: exodoncias 61 62
b.4- Hábitos: se cepilla los dientes dos veces al día sin usar enjuagues bucales
II.- EXÁMEN CLINICO
Extraoral: mesocéfalo, Mesofacial, perfil recto, fascies simétricas, ATM con apertura normal
Intraoral: encías con manchas melánicas, ausencia de piezas 61 y 62, presencia de manchas oscuras a nivel de esmalte y dentina, presencia de canino supernumerario mesial a 63
III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Conclusiones del informe radiográfico
Conclusiones de otros exámenes:
Fotográfico: tercios proporcionales quintos no proporcionales, perfil recto, normodivergencia
Análisis de modelos: forma de arco superior e inferior ovoide, planos terminales mesiales, relaciones caninas clase 1
Análisis dietético: riesgo alto
IV.- DIAGNÓSTICO
Gingivitis leve localizada, lesiones cariosas múltiples, ausencia de dentición decidua 61 62, oclusión arco de Baume tipo 1
V.- PLAN DE TRATAMIENTO
Fisioterapia, profilaxis, sellantes no invasivas e invasivas, operatoria dental y….
HISTORIA CLÍNICA N° 19105-2011PACIENTE: Héctor Zapata Campos , 5 años 1mesOPERADOR: Héctor Miguel Canturini ColmenaresTUTOR: CD. Rita Salcedo RiojaFECHA:
II EXAMEN CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA N° 19105-2011PACIENTE: Héctor Zapata Campos , 5 años 1mesOPERADOR: Héctor Miguel Canturini ColmenaresTUTOR: CD. Rita Salcedo RiojaFECHA:
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE ODONTOLOGÍA
I.- ANAMNESIS
1.- FILIACIÓN
Nombres del paciente: Héctor Denilson Zapata Campos Apelativo: Héctor
Fecha de Nacimiento: 07/04/2006 Lugar: Callao Procedencia: Callao
Edad: 5 años 1mes Género: masculino Grado de instrucción: nido
Número de hermanos: 1 Orden que ocupa: 2
Domicilio: Mz D Lt 56 Urb Los Jazmines Distrito: Callao Telef.: 7844654
Informante: Kelly Campos Relación con el paciente: Madre Telef.: -
2.- MOTIVO DE CONSULTA (Relato del paciente)
“Quiero que le hagan una revisión general a los dientes de mi hijo”
Relato del motivo de consulta (operador)
Madre viene a consulta odontológica porque quiere que le hagan un examen general a la cavidad oral de su hijo por recomendación del odontólogo
3.- ANTECEDENTES DE SALUD
3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Algún miembro de la familia sufrió o sufre de alguna enfermedad? Si, abuelo sufrió de asma
3.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO:
Tipo de paciente: Niño
3.2.1.- De la madre en gestación Edad en años:
Tomó vitaminas: Si; Calcio, ácido fólico, hierro y otros que no recuerda
Tomó antibióticos: No
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La gestante no presentó traumatismos físicos, hemorragias, rubeolas ETS ni otras enfermedades que hayan afectado su embarazo
3.2.2.- Natales (Del parto)
Eutósico a término
Presentó alguna anomalía al nacer? No
3.2.3.- Postnatales
Alimentación
Lactancia: durante el día y la noche
Tipo materna: desde el primer mes hasta los 2 años
Usó endulzante? No
Alimentación mixta: prefiere alimentos sólidos
Mastica bien: Sí Ingiere alimento licuados: sí
Necesita agua para pasar alimentos: No
3.2.4Enfermedades de la infancia
Virales: Gripe común
Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Sí
Cual? Bactrim Cuanto tiempo? X 2 dias
Ha estado hospitalizado alguna vez? No
Tratamientos especializados: Si, psicológico
Vacunas completas: Sí
3.3.- TIPO DE PACIENTES CONDUCTA PSICOSOCIAL
3.3.1.- DEL NIÑO
Extrovertido y colaborador
3.3.2.- DE LOS PADRES
Castigan
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3.4. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES
De exodoncias y traumatismos (perdida de dientes por golpe), anestesia local, no usó flúor
Experiencia previa: desagradable, Motivo: Aplicación del anestésico local
3.4.1 HÁBITOS
A.- De higiene oral
Se cepilla los dientes: Sí dos veces al día con pasta dental
Supervisado al cepillarse: no usa enjuagatorios: sí
B.- Nocivos
Respiración: Nasal sin interponer la lengua
Rechina los dientes: no Succión labial: no Succión digital: no
Queilofagia: no Onicofagia: no Usó chupón? No
Interpretación y resumen:
Paciente niño de 5 años un mes de edad viene a consulta para un chequeo general, al realizarse el examen con los datos proporcionados por la madre se tiene en cuenta que el niño posee funciones biológicas normales el niño no presenta antecedentes resaltantes en cuanto a la gestación, sin antecedentes resaltantes del parto, presenta tratamiento psicológico, con antecedentes odontológicos anteriores de exodoncias, y sin hábitos nocivos.
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II.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Peso: 21kg Talla: 113cm Temperatura: 37°C
P.A. - F.C. 87 lat x min F.R 20 resp. x min
Piel y anexos: piel de color trigueña, con algunas manchas melánicas, cabello lisótrico
1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
1.2 EXTRAORAL
Cráneo: Mesocéfalo
Cara: Mesofacial
Perfil: Recto
Facies: Simétrica
Respiración: Nasal
Ganglios: sin adenopatías
ATM: Apertura normal sin crujidos
1.3 INTRAORAL
Labios: color rosado, de formas definidas turgente, de tonicidad hipertónica
Carrillo: color rosa coral, conservado, presencia de línea alba
Frenillos: labial superior y labial inferior conservados de tamaño normal
Paladar duro: color rosa coral, bóveda palatina baja, arrugas palatinas prominentes, conservado
Paladar blando: color rosa amarillento, hidratado, suave al tacto
Orofaringe: pilares anteriores y posteriores conservados, amígdala palatina conservada
Lengua: color rosa coral, normoglosia, saburra en 2/3 anteriores
Piso de boca: color rosa coral, hidratado, carúnculas salivares conservadas
Gíngiva: presenta pequeños focos de inflamación, presencia de placa bacteriana generalizada
Encía libre: eritematosa en algunas zonas
Encía adherida: bien insertada
Saliva: fluida, de volumen normal
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DIENTES: EXAMEN DIENTE POR DIENTE (signos y síntomas)
Pieza 55: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, avistamiento de zonas delgadas visibles y definidas que presentan manchas oscuras que llegan a dentina en cara palatina entre las cúspides MP y DP y recorre hasta la fosa central parte distal entre las vertientes vestibular de la cúspide DP y la palatina de la cúspide DVPieza 54: de tamaño normal color amarillento de forma romboidal, se observa una pequeña zona de color oscura de forma no definida entre la cresta marginal mesial y vertiente MVPieza 53 de tamaño normal, color amarillento, de forma triangular invertida, sin alteracionesPieza 52: de tamaño normal de forma ovoidea sin alteracionesPieza 51: de tamaño normal de forma triangular, sin alteracionesPieza 61: ausentePieza 62: ausentePieza Supernumeraria: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, presenta giroversión ligera hacia mesial, sin otras alteraciones, guarda espacio biológicoPieza 63: de tamaño normal, forma triangular invertida, con cíngulos prominentes, sin alteraciones visiblesPieza 64: de tamaño normal, forma romboidal, color amarillento, presenta pequeñas zonas blanquecinas rugosas a nivel de la punta de cúspide vestibular y cresta marginal distalPieza 65: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, avistamiento de zonas delgadas, visibles y definidas que presentan manchas oscuras que llegan a dentina en cara palatina entre las cúspides MP y DP y recorre hasta la fosa central parte distal entre las vertientes vestibular de la cúspide DP y la palatina de la cúspide DV, se logra avizorar también zonas blanquecinas rugosas a nivel de las crestas marginales distal y mesialPieza 75: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, se avizora zonas blanquecinas rugosas en fosa central, también 5 pequeñas zonas de formas no definidas oscuras que llegan a dentina y se distribuyen a lo largo de la fosa central entre crestas marginales y cúspidesPieza 74: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, se logra notar una mancha oscura que llega a dentina a nivel de la fosita distal Pieza 73: de tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteracionesPieza72: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento sin alteracionesPieza 71: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 81: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 82: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 83: tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteracionesPieza 84: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, se logra notar una mancha oscura profunda que llega a dentina a nivel de la fosita distal Pieza 85: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, se avizora zonas blanquecinas rugosas en fosa central, también 3 pequeñas zonas de formas no definidas oscuras en esmalte y se distribuyen a lo largo de la fosa central entre crestas marginales y cúspides, también se logra observar a nivel de la cara vestibular una pequeña línea oscura en esmalte
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OCLUSIÓN
RELACIONES INTERMAXILARES
DENTICIÓN TEMPORAL
Arco superior: BAUME Tipo I
Arco inferior: BAUME Tipo I
Planos terminales
PTD: EM PTI: EM
Relación canina
RCD: Clase I RCI: Clase I
ARCO SUPERIOR: Forma ovoidea ARCO INFERIOR: Forma ovoidea
Relación incisal: Over Jet 2mm Over bite 50%
LINEA MEDIA: Desviada 1 mm hacia la izquierda
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III EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiográficos: oclusal superior, Aleta de mordida derecha e izquierda
Modelos de estudio
Fotografías clínicas
Análisis dietético
Evaluación de riesgo estomatológico
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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
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Radiografía Oclusal Superior
Pieza 61 ausente
Pieza 62 ausente
Pieza 61 con reabsorción apical
Pieza 62 con reabsorción apical
Pieza 21 en proceso de erupción casi
colindante por el reborde alveolar
Bite wing derecho
Imagen radiolúcida en superficie mesial de
pieza 55 a nivel del cuello compatible con
aparente lesión cariosa
Componente óseo aparentemente conservado
Bite wing izquierdo
Piezas aparentemente conservadas a nivel
Componente óseo aparentemente conservado
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ANÁLISIS DE MODELOS
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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN DECIDUA
Fecha de toma de impresiones: Firma:
Fecha de revisión de informe: Firma:
I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)
PLANO VERTICAL
Over bite: 50%
PLANO SAGITAL
Over jet: 2mm
Relación molar
Derecha: escalón mesial Izquierda: escalón mesial
Relación canina
Derecha: clase 1 Izquierda: clase 1
Plano de oclusión
Derecha: normal Izquierda: normal
PLANO TRANSVERSAL
Línea media desviada 1mm hacia la izquierda
No presenta mordida cruzada posterior
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II.- VISTA OCLUSAL
SUPERIOR INFERIORFORMA DE ARCO FORMA DE ARCO
(X) Ovoidea (X) Ovoidea
( ) Triangular ( ) Triangular
( ) Cuadrática ( ) Cuadrática
FORMA DEL PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL( ) Profundo (X) Normal
(X) Mediano ( ) Corto
( ) Plano
INSERCIÓN DE FRENILLOS INSERCIÓN DE FRENILLOSLabial Labial
( ) Alto ( ) Alto
(X) Medio (X) Medio
( ) Bajo ( ) Alto
Laterales Laterales( ) Alto ( ) Alto
( ) Medio ( ) Medio
( ) Bajo ( ) Bajo
(X) No registrable (X) No registrable
TRASTORNOS DEL DESARROLLO TRASTORNOS DEL DESARROLLOAusencia de piezas 61 y 62 con
Disminución de espacio biológico
FACETAS DE DESGASTE no FACETAS DE DESGASTE no
Piezas Piezas
GIROVERSIONES GIROVERSIONESI) Distoversion pzas I) Distoversion pzas
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II) Mesioversión pza supernumeraria II) Mesioversión pzasIII) Palatoversión pzas III) Palatoversión pzasIV)Vestibuloversión pzas IV)Vestibuloversión pzasV) Supraversión pzas V) Supraversión pzasVI) Infraversión pzas VI) Infraversión pzasCombinaciones Combinaciones
SUPERIOR INFERIOR
DIASTEMAS DIASTEMAS
SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( )
APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO
SI ( ) NO (X) SI ( ) NO (X)
ESPACIO DE PRIMATES
5 Presenta si (X) no ( ) 6 Presenta si ( ) no (X)7 Presenta si (X) no ( ) 8 Presenta si ( ) no (X)
ARCO DE BAUME SUPERIOR TIPO I (X) TIPO II ( )
INFERIOR TIPO I (X) TIPO II ( )
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Según el análisis de modelos podemos observar
- A nivel de oclusión en el plano vertical tiene un over bite de 50% y en el plano horizontal posee un over jet de 2 mm, planos terminales derecho e izquierdo con escalón mesial, relaciones caninas clase I en derecha e izquierda y planos de oclusión derecha e izquierda normales
- En cuanto a la vista oclusal: forma de arco superior e inferior ovoidea, forma de paladar de profundidad media, inserción de frenillo lingual normal, inserción de frenillos labial superior e inferior media, y en frenillos laterales superior e inferior son no registrables
- Ausencia de piezas 61 y 62 con disminución de espacio biológico originado por aparición de canino supernumerario
- Sin facetas de desgaste registrables
- Presenta giroversión de pieza supernumeraria aparente
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MODELO SUPERIOR
OCLUSIÓN DERECHA OCLUSIÓN FRONTAL OCLUSIÓN IZQUIERDA
MODELO INFERIOR
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
ANÁLISIS FRONTAL
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LINEA MEDIA
Divide en dos partes simétricas derecha e izquierda
CINCO ANCHOS OCULARES:
Presentan cierta desproporción
TRES TERCIOS
Se puede observar cierta desproporción sobre todo en tercio superior
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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
ANÁLISIS DE PERFIL
TRES TERCIOS
Se puede observar cierta asimetría según los datos obtenidos
33.7%
26.5%
39.8%
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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
ESTUDIO DE DOS TERCIOS INFERIORES Y TERCIO INFERIOR
38.9%%
61.1%
36.2%
63.8%
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN MANDIBULAR
PERFIL RECTO Y NORMODIVERGENCIA
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN MIC
COMPONENTE BLANDO
Mucosa conservada de color rosa coral, presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida que recorre en arcadas superior e inferior
COMPONENTE DENTARIO
Ausencia de piezas 61 y 62
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL
FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR
COMPONENTE BLANDO:
Arrugas palatinas prominentes
Mucosa conservada con presencia de placa interproximal sin inflamación
COMPONENTE DENTARIO
Ausencia de piezas dentarias 61 Y 62, rebordes alveolares conservados
Piezas 55 y 54 afectadas con manchas oscuras que llegan a dentina, pieza 65 con machas oscuras q afectan la cara palatina a nivel del surco palatino y llega a oclusal
Aparente presencia de diente supernumerario mesioversado semejante a canino mesial a pieza 63
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL
FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR
COMPONENTE BLANDO
Piso de boca conservado, con notoria vista de carúnculas, si anomalías q presentar, tejido gingival aparentemente conservado
COMPONENTE DENTARIO
Pieza 75 se pueden observar manchas oscuras poco profundas q se distribuyen entre sus cúspides
Pieza 74 se puede observar a nivel de fosita distal una mancha oscura poco profunda
Pieza 84 se puede observar una lesión claramente visible q llega a dentina
Pieza 85 se puede observare la presencia de manchas oscuras poco profundas en tre cúspides ML Y DL
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ANÁLISIS DIETÉTICO
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FICHA DIETÉTICA
ALIMENTO hora 1° DIA (VIERNES)
2° DIA (SÁBADO)
3° DIA (DOMINGO)
4° DIA (LUNES)
DESAYUNO 9 am 1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar
1 pan con jamonada
1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar
1 pan con mermelada
1 taza de leche 2 cucharaditas de azúcar, 01 huevo sancochado y 01 tajada de torta
01 taza de leche con cocoa, con 02 cucharaditas de azúcar
01 pan con mermelada
EXTRAS 11 am - Ensalada de frutas con yogurt
- 04 mandarinas, 01 chicle, 02 caramelos
ALMUERZO 12:30 pm
Alverjita verde con arroz con huevo frito y ensalada de tomate y refresco de piña
Arroz con torreja de verduras con ensalada de tomate y espinaca, Sopa de verduras
01 vaso de limonada
Sopa de pollo, arroz con pollo y ensalada de tomate, 01 vaso de limonada
Sopa de pollo con verduras, olluquito de carne con arroz, 01 vaso de limonada
EXTRAS 3 pm Refresco de piña, un queque
- 01 tajada de torta
01 vaso de limonada, 02mandarinas, 01 queque, 01 taza de leche
CENA 9:00 pm Alverjita verde con arroz y con huevo frito y mate de manzanilla
Milanesa con arroz y papas fritas
Sopa de pollo, arroz con pollo, 01 vaso de limonada
Sopa de pollo con verduras, tallarines rojos con atún y 02 vasos de gaseosa
EXTRAS 10 pm - - - 01 mandarina
01 plátano de isla
TOTAL FINAL
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ANÁLISIS DIETÉTICO
ALIMENTO FORMA
1° DÍA 2° DIA 3° DIA 4° DIA TOTAL DIARIO
SÓLIDOS 1 2 2 3 8
LÍQUIDOS 4 2 3 5 14
TOTAL (S + L)
5 4 5 8 22
TOTAL SÓLIDOS LÍQUIDOS = 22
PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 5.5
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CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado el caso del paciente Héctor Denilson Zapata Campos, se le recomienda que se le empiece a administrar líquidos sin azúcares como aguas minerales, y que vaya reemplazando poco a poco los líquidos con alto contenido de azúcares como los refrescos y gaseosas los cuales son los principales factores de riesgo cariogénico en el caso de este paciente, además si va a tomar alimentos en las que tenga que tomarlo azucarado que se le disminuya la concentración de azucares en el líquido; en cuanto a los alimentos sólidos se le recomienda además también reducir el consumo de alimentos de alto contenido de azúcares como queque chupetines y caramelos y los reemplace por sólidos cuya composición no es altamente cariogénica como frutas y verduras; en caso de si se le administra alimentos con azúcares a lo más que sea en un solo momento al día y no mas momentos y también que se le disminuya el consumo de alimentos azucarados a lo largo de la semana todo esto para disminuir el riesgo de contraer caries dental
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RIESGO ESTOMATOLÓGICO
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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO
Salud general: Riesgo bajo
IHO: Bajo
Análisis Dietético: Alto
Examen clínico (Odontograma): Moderado
RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO
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IV DIAGNÓSTICO Y PLAN DE
TRATAMIENTO
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DIAGNÓSTICO
1.- Salud general del paciente: Paciente aparentemente sano
2.- Riesgo del paciente:
Sistémico: sin riesgo aparente
Estomatológico: Moderado
3.- Tejidos blandos:
Gingivitis localizada leve asociada a placa
4.- Trastornos del desarrollo:
Pieza supernumeraria mesial a pieza 63
5.- Tejidos duros
Surcos profundos sanos: 54, 55, 64, 65, 75, 85
Lesiones cariosas reversibles: no registrados
Lesiones cariosas irreversibles incipientes o superficiales: 55 (OP) 65 (OP) 75(O) 74(OD) 85(O)
Lesiones cariosas irreversibles moderadas: 54(O) 55(P) 84(OD)
Lesiones cariosas irreversibles profundas: no registrado
6.- Oclusión
Arco de Baume superior e inferior tipo 1 Escalón mesial bilateral
Relación canina derecha e izquierda clase 1 Línea media desviada 2mm hacia la izquierda
6.- Secuela de Traumatismo dentoalveolar: perdida prematura de piezas 61 y 62
-
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PLAN DE TRATAMIENTO
FASES
1) EDUCATIVA: IHO, motivación, fisioterapia, manejo de hábitos de dieta e higiene
2) PREVENTIVA: profilaxis, sellantes no invasivas piezas 54 55 64 65 75 85, sellantes invasivas 55 (OP) 65 (OP) 75 (O) 74(OD) 85(O)
3) CORRECTIVA
OPERATORIA DENTAL: resina en piezas 54(O) 55(P) 84(OD)
Mantenedor de espacio, puente protésico removible.
4) MANTENIMIENTO
Controles periódicos al mes y a los tres meses