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CASO CLINICOPaciente Quemado
EFRAIN ESTEBAN MANCERA, MDRESIDENTE FARMACOLOGIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
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• FECHA Y HORA DE INGRESO: 22 OCTUBRE 2015 22:30 PM
DATOS PERSONALES
• PACIENTE DE SEXO FEMENINO • EDAD: 41 AÑOS
• OCUPACION HOGAR
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MOTIVO DE CONSULTA
• “ME QUEME CON GASOLINA”
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ENFERMEDAD ACTUAL• CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN LESION TIPO QUEMADURA A NIVEL DE ROSTRO, VIA AEREA. PECHO Y MIEMBROS SUPERIORES, SECUNDARIO A INADECUADA MANIPULACION DE COMBUSTIBLE DE ESTUFA (GASOLINA), EN EL MONENTO PACIENTE CON DOLOR 10/10
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ANTECEDENTES• PATOLOGICOS: NIEGA• FARMACOLOGICOS: NIEGA• QUIRURGICOS: 2 CESAREAS• TOXICOALERGICOS: NIEGA• GINECOOBSTETRICOS: G3P1C2V3M0A0 FUM:
13/10/25
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EXAMEN FISICO• TA 199/012 FC 107 FR 25 SATO2 93 O2• QUEMADURA DE 4.5% QUE COMPROMETE REGION
FRONTAL SIN COMPROMISO DE CUERO CABELLUDO Y A NIVEL FACIAL, DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL
• QUEMADURA DE BIBRISAS , TORAX CON QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL DEL 4% A NIVEL DE TORAX ANTERIOR
• EXTREMIDADES CON QUEMADURA DEL 14% DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIOES, CON ERITEMA, PULSOS PRESENTES SIMETRICOS.
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DIAGNOSTICO• 1. VICTIMA DE ACCIDENTE EN CASA POR
COMBUSTION DE GASOLINIA
• 2. QUEMADURA DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO DEL 22.5% DE ASC
• 3. QUEMADURA DE VIA AEREA
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MANEJO• 1. DESCONTAMINACION PARA TOXICOS - LAVADO• 2. SOLUCION SALINA AL 0.9 % BOLO DE 2000 CC Y
CONTINUAR 450 CC/HORA EN LAS PRIMERAS 8 HORAS Y 220 EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS
• 3. COLOCACION COMPRESAS CON VASELINA EN AREAS AFECTADAS
• 4. MORFINA 4 MG IV C 4 H • 5. DIPIRONA 1 G C 6 H IV• 6. APLICACIÓN TOXOIDE TETANICO• 7. REMISION PARA UNIDAD DE QUEMADOS.
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12 HORAS DE EVOLUCIONFC. 100 LPM FR 22 RPM TA172/97 MM HG SAT 96%
•REPORTE DE PARACLINICOS: •CUADRO HEMATICO: LEUCOCITOS 9810, NEUTROFILOS 45.6%. LINFOCITOS 44.2%, PLAQUETAS 3090000, HEMOGLOBINA 14.8, HEMATOCRITO 43.6 PLAQUETAS 308000 •GASES ARTERIALES. PH. 7.3, HCO3 19.2, PCO2 35, PO2 87.6 BE -5.3 •SODIO 140.4, POTASIO 3.47. BUN 13.3, CREATININA 0.73
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• RX DE TORAX PORTATIL LA SILUETA CARDIACA TIENE TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN
NORMALES.LA VASCULARIZACIÓN PULMONAR Y EL MEDIASTINO NO PRESENTAN
ALTERACIONES.NO SE OBSERVAN LESIONES PARENQUIMATOSAS PULMONARES NI
PLEURALES.LOS RECESOS COSTO Y CARDIOFRÉNICOS SE ENCUENTRAN LIBRES.LAS ESTRUCTURAS ÓSEAS VISUALIZADAS Y LOS TEJIDOS BLANDOS
VISUALIZADOS SON DE ASPECTO USUAL.
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• 1. INICIO DE LOSARTAN 50 MG C 12 HORAS• 2. RESCATES DE MORFINA 3 MG C 4 H
• PACIENTE REMITIDA A UNIDAD DE QUEMADOS …..
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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
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GENERALIDADES• Incidencia disminuida3400 muertes cada año
• Mortalidad – niños menores 4 años – adultos mayores 65 años
• ABA – AMERICAN BURN ASSOCIATION45.000 CASOS año
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FRECUENCIA• LLAMARADA - 44 %• ESCALDADURA – 33 %• CONTACTO OBJETOS CALIENTES – 9%• ELECTRICAS – 4 %• QUIMICAS – 3 %• MIXTAS – 7 %
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• TERMICASMayor profundidad – necrosis coagulativa
• QUIMICASÁcidos - coagulación proteicaÁlcalis - necrosis licuefactivaCompuestos orgánicos – necrosis coagulativa
• ELECTRICASMenor apariencia – “efecto iceberg”
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• RADIACIONSolar – rayos x – emisiones nuclearesDaño directo DNA
• INHALACION
• CONGELACIONNecrosis, gangrena, hipotermia
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ORGANO - PIEL• CONTROL TERMOREGULATORIO
• PREVENCION PERDIDA DE FLUIDOS
• SINTESIS VITAMINA D
• CONTACTO CON MEDIO EXTERNO
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Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com
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Janet M. Torpy, MD, Writer,Cassio Lynm, MA, Illustrator,Richard M. Glass, MD,. Burn InjuriesJAMA, October 28, 2009—Vol 302, No. 16
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Manejo de paciente quemado. Guía seguro social. Colombia, 2001
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Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com
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Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com
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Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com
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FISIOPATOLOGIA QUEMADURA
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SISTEMA RESPIRATORIO
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
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SISTEMA RENAL
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SISTEMA GASTROINTESTINAL
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SISTEMA ENDOCRINO
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SISTEMA INMUNE
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FISIOPATOLOGIA - FARMACOCINETICA
• FASE 1 - PRIMERAS 48 HORAS
• FASE 2 – 48 HORAS POSTERIORES
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PRIMERAS 48 HORAS• Shock – hipovolemia severa
• Perdida de albumina al espacio intersticial
• Edema sitio lesión – Compromiso flujo sanguíneo (renal)
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FARMACOCINETICA – PRIMERA FASE
• DISMINUCION VOLUMEN DE DISTRIBUCION
• DISMINUCION ACLARAMIENTO RENAL
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SEGUNDA FASE > 48 HORAS• RESPUESTA HIPERMETABOLICAAumento gasto cardiaco, flujo sanguíneo renal y hepático
• Aumento TFG – Aclaramiento renal
• Aumento síntesis hepática - glicoproteína acida α1 – Déficit Albumina
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FARMACOCINETICA – FASE 2• Leve aumento aclaramiento renal del
medicamento
• Disminución unión a proteínas “ACIDOS” – Mayor fármaco libre
Aumenta unión “BASICOS” • Alteración metabolismo enzimático
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ABORDAJE PACIENTE • Remoción fuente de quemadura• Vía aérea• Circulación• Manejo farmacológico • Cuidado de quemadura
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REMOCION FUENTE DE QUEMADURA
• Ropa, llamas, sustancias, joyas (exposición total)
• Cubrir quemaduras con compresas frías (18 c)Al menos durante 30 minutos – menos de 3 horas
de evolución
• Cubrimiento sabana seca
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ASEGURAR VIA AEREA• Alteración estado conciencia• Paciente hipoxico• Inhalacion humo• Quemadura en cara o cuello
• Signos clínicos Estridor, quemadura faringea, esputo carbonaceo,
ronquera, quemadura vibrisas
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CIRCULACION• Control fuentes de sangrado externo
• Identificar fuentes de sangrado interno
• REPOSICION HIDRICACalculo área superficie corporal quemada
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Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com
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FORMULA PARKLAND
Ziyad Alharbi, Andrzej Piatkowski, Rolf Dembinski, Sven Reckort, Gerrit Grieb,Jens Kauczok and Norbert Pallua. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form. Alharbi et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:13
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Manejo de paciente quemado. Guía seguro social. Colombia, 2001
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Melanie Stander and Lee AlanWallis. Review Article, The EmergencyManagement and Treatment of Severe Burns. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International Volume 2011, Article ID 161375, 5 pages
DEXTROSA 5 %
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EJERCICIO• Adulto 70 kg, cuadro de dos horas de evolución
de quemadura de 50 % de área de superficie corporal, que volumen se debe reponer en las primeras 24 horas???
4 x 70 x 50 = 14.000 cc Primeras 8 horas: 7000 cc – 1160 cc /h IV16 Horas restantes: 437 cc h IV
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EJERCICIO• Niño con peso aproximado de 15 kg, con
quemadura de 40 % de área de superficie corporal. Que volumen de líquidos se debe reponer en las primeras 24 horas????
• 4 x 15 x 40 = 2400 cc • Mantenimiento : 1000 cc + 250 cc = 1250 cc• 3650 cc 24 horas – 8 horas : 1825 cc
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MEDICION GASTO URINARIO• Estado de reanimación hídrica
• Adultos: 0.5 cc/kh/h
• Niños 1 cc/kg/h
• Falla reanimación: Aumento 25 % dosisOJO COLOR ORINA
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• Evaluación de diferentes soluciones liquidas
• Formula Parkland – Aporte a la reanimación
• SOBRE-REANIMACION Edema pulmonarRetardo curación zona quemada, síndrome
compartimental, hipertensión abdominal
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Fluido ideal
• Mantiene volumen intravascular
• No complicaciones metabólicas ni sistémicas
•SUB – SOBRE REANIMACION
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Acidosis metabólica hipercloremica
Acumulacion hepatica y renal - anafilaxia
Hipernatremia – falla renal – Flujo cerebral
Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy 2015,vol.47,no5,XXX–XXX
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• REANIMACION ADECUADAMenor cantidad de liquidoMejor perfusión orgánica
• Monitorización, marcadores reanimación – GASTO URINARIO?
• HIPERTENSION ABDOMINAL
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HIA – SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL• HIA - > 12 mm HgSX Compartimental Abdomen - >20 mm Hg
48 horas - fase reanimación
Falla orgánica
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Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy 2015,vol.47,no5,XXX–XXX
![Page 56: Caso clinico terapéutico paciente quemado](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081507/588067df1a28ab0b098b6b7f/html5/thumbnails/56.jpg)
Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy 2015,vol.47,no5,XXX–XXX
![Page 57: Caso clinico terapéutico paciente quemado](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081507/588067df1a28ab0b098b6b7f/html5/thumbnails/57.jpg)
Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy 2015,vol.47,no5,XXX–XXX
![Page 58: Caso clinico terapéutico paciente quemado](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081507/588067df1a28ab0b098b6b7f/html5/thumbnails/58.jpg)
MANEJO FARMACOLOGICO• INMUNIZACION TETANO
• ANALGESIA :DOSIS INTRAVENOSAS TITULABLES
• ANTIBIOTICOTERAPIA
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INMUNIZACION TETANOGamaglobulina humana 250 a 500 UI, vía intramuscular – casos dudosos•Simultáneamente inmunización profiláctica activa con toxoide tetánico 0.5 cc vía IM• El toxoide se repite a las cuatro semanas y posteriormente al año.
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ANALGESIA• ALTA INTENSIDAD
• Aumento tasa metabólica – Estrés, angustia y depresión
• Dosis generosas• Uso vía IV – NO IM o SC
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ANALGESIA
•MORFINA Amp 10 mg - 0,05-0,1 mg x kg IV cada 4 horas. •Niños 0.1 g /kg c 6 horas
•FALTA RESPUESTA – sospechar hipoxia o hipovolemia•O2 – aumento velocidad de liquidos
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MANEJO DE INFECCION
• NO PROFILAXIS
• CRITERIOS DE INFECCION
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICOPseudomonas aeuroginosa - Staphylococcus aureus
(mas comunes)
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PROFILAXIS• NO RECOMENDADA
• NO mejoran el pronóstico ni reducen la posibilidad de colonización e infección
• Variación en el tipo de flora contaminante de la herida
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CRITERIOS DE INFECCION• Difícil diagnostico
• HIPERTERMIA – ELEVACION REACTANTES FASE AGUDA
• Diferenciar entre infección y colonización
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• Signos locales de infección Inflamación localizada Evolución no favorablePresencia de pusZonas necróticas
• Signos directos de infecciónCultivo de tejido positivoInfección – Gérmenes en tejido sano y vascularizado
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INFECCION PULMONAR• RX sugestiva
• Secreciones purulentas o cambio en sus características
• Cultivo positivo > 104 UFC mL
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INFECCION CATETER • Hemocultivo positivo
• Cultivo de catéter (mismo germen) > 103 ufc ml
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INFECCION URINARIA
• Sonda vesical – cultivo positivo (sonda por mas de siete días)
• Sin sonda vesical – dos urocultivos positivos con mismo germen >105 ufc ml
• Sintomático – Único urocultivo positivo
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BACTEREMIA• 2 cultivos en intervalos de minimo 48 horas
para uno de los siguientes germenes:Staphylococcus aureusBacillus sp. Corynebacterium spPropionibacterium Acinetobacter sp.
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Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve Carsin, Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6
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Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve Carsin, Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6
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Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve Carsin, Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6
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PROFILAXIS ANTIULCEROSA
• Ranitidina 50 mg iv c 8 horas
• Omeprazol 20 mg día VO – POSTERIORMENTE
• Nutrición enteral
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SONDA NASOGASTRICA• QUEMADURAS > 30 % ASC
• ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA
• NUTRICION ENTERAL
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NUTRICION ENTERAL • Quemaduras – Hipercatabolismo
• Perdida masa muscular – esquelética, diafragma, miocardio, pared intestinal
• Soporte nutricional – Mejoría de supervivencia, menor infección, mayor curación en quemadura
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Reduccion Mortalidad, infeccion, peso, estancia hospitalaria - Seguridad
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• Reutilización intracelular de aminoácidos en el músculo - Incrementa en el músculo esquelético el número de
receptores androgénicos del factor de crecimiento I del RNAm.
- Estimula el crecimiento de la médula ósea
Adultos: 2.5 20 mg día, dos – 4 tomas VO Niños: 0.1 mg/kg/día dividido en dos tomas10 día de estabilización
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CUIDADO DE QUEMADURAS
• Debridamiento y antibiotico topico NO SON NECESARIOS
• Cubrimiento completo quemadura
• Mantenimiento de temperatura del paciente
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Cirugía tempranaInjerto
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DESCOMPRESION • ESCAROTOMIA
• QUEMADURAS CIRCULARES
• EN EXTREMIDADES O TRONCO
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
• QUEMADURAS QUIMICAS
Remoción completa de ropa
Lavado con abundante agua
Protección al lavado
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• NO NEUTRALIZAR ACIDO CON UNA BASE (VICEVERSA)
• LAVADO OCULAR – SOLUCION SALINA
• DETERMINAR CONCENTRACION DE LA SUSTANCIA
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Quemadura eléctrica
Determinar voltaje
Monitorización cardiaca
Función neurológica central y periférica
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