Caso clínico VNI y abdomen agudo
Sinziana Stanescu Elena Alvarez
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Comunidad de Madrid
Caso clínico
• Antecedentes: – Paciente 17 años
– Síndrome Down; retraso psico-motor severo
– Cardiopatía congénita: tetralogía Fallot; corrección completa a los 3 años
– Cirugías previas • Osteo-articulares
• Hernias inguinales bilaterales
– Hernia umbilical no intervenida
– Parálisis diafragmática izquierda postquirúrgica
• Motivo ingreso UCIP:
- Postoperatorio de cirugía cardiaca (prótesis pulmonar por IP severa)
• Ingresa intubado, en modalidad VCRP; soporte inotrópico: Dopamina (8 μg/kg/min) + Noradrenalina (0,17 μg/kg/min)
Postoperatorio inmediato
- 48 horas -
Respiratorio
Asintomático
Cumple los criterios clínicos, radiológicos y gasométricos para la
extubación
Se disminuye la sedación de cara a la
extubación
HD
Permite retirar el soporte inotrópico;
estable HD
….a las 48 horas
Traumatismo traqueal en contexto de la disminución de la sedación; coagulación normal
Acidosis respiratoria severa (pH: 7,1, pCO2: 97 mmHg)
Mala adaptación al respirador
Picos de presión altos 35-40 mmHg
Rx tórax: sin neumotórax
Fibrobroncoscopiacoagulo en la
traquea
Episodios de obstrucción de vía respiratoria alta
A los siete días...
• Hipoxemia PaO2: 60 mmHg
PaCO2: 50 mmHg
FiO2: 45-65-75%
SatO2: 85-90%
PaO2/FiO2: 150-200
IO: 5-6
Hipoxemia persistente (1)
•BAS: Staphyloccocus aureus MS
•Abterapia
•No patología pulmonar
•Diafragma izquierdo alto?
•No TEP •No shunt residual
•Sin datos de HTP
Ecocardio
AngioTAC
Gammagrafía V/Q
Eco doppler EEII
Screening infeccioso
Cultivos
Rx tórax
Hipoxemia persistente (2)
Día + 15: Prueba clínica con iNo y sildenafilo con mejoría de la gasometría
PaO2 80-90 mmHg FiO2 50-65% PaCO2 40-45 mmHg
Extubación programada a los 27 días de ingreso
Hipoxemia persistente (3)
Día +27: Extubación programada
48 horas
hTA, desaturación y bradicardia
pH: 7,25 PaCO2: 65 mmHg PaO2: 80 mmHg
Se reintuba
Fracaso de la extubación
• Sedación prolongada
• Fatiga diafragmática; paralisis
• Malnutrición. Nutrición parenteral prolongada
• Alteraciones HE
Miopatía del enf crítico
• Ecografía: buena función VI, sin shunt residual, sin HTP
• Soporte inotrópico
Causas cardiológicas • Aumento secreciones
respiratorias
• Rx tórax
• Cultivos
• Antibioterapia
Causas respiratorias
Obtrucción vía respiratoria
alta por coagulo
+2
Fracaso extubación
+27
Extubación pH: 7,43, pCO2:
39, pO2:81, lacticos negativos
+37
VNI BiPAP con interfase buco-
nasal (IPAP: 12 cmH2O, EPAP: 6 cm H2O, FiO2: 45-
50%)
Cough assist, fisioterapia respiratoria
Nutrición enteral
Persiste hipoxemia (precisa FiO2 ~65%,
SatO2 85-90%) Secreciones
respiratorias abundantes Antibioterapia empírica
Estabilidad HD
Hipoxemia
A los 48 horas después de la 2º extubación
Fiebre
Distrés, aumento de secreciones respiratorias, aumento FiO2 Distensión abdominal, contenido bilioso-fecaloideo por SNG
Inestabilidad hemodinámica (TA: 65/45 mmHg, PVC: 3-4 cmH2O, oligoanuria)
Abdomen agudo Shock obstructivo
pH: 7,21, pCO2: 50 mmHg, lactico: 3,5 mmol/L, SvO2: 55%
Diagnósticos
1. Hernia diafragmática anterior izquierda
2. Ileus paralítico
3. Shock obstructivo
Abdomen agudo Ileo paralítico Shock obstructivo
VNI
BiPAP con interfase buco-nasal (EPAP max 8 cm H2O, IPAP max 25 cm H2O, FiO2
max 80%)
+ 40
VNI BiPAP (EPAP 4-5 cm H2O, IPAP 10-12 cm H2O, FiO2:
40-45%)
Hernia diafragmática
Cirugía HD: saco
herniario antero-medial izquierdo, 3 cm, con asa colónica y omento herniadas
+ 43
Alta
+ 60
Gafas nasales
Cirugía cardiaca Implante protesis
pulmonar
Complicaciones ventilatorias
Secreciones respiratorias abundantes
Hipoxemia persistente Lesión traqueal
Abdomen agudo Ileo paralítico
Síndrome Down Retraso mental severo
Tetralogía Fallot
Miopatía enfermo crítico
Malnutrición
Recuerdo anatómico (1)
Chavhan G B et al. Radiographics 2010;30:1797-1817
Recuerdo anatómico (2)
Chavhan G B et al. Radiographics 2010;30:1797-1817
Hernia diafragmática congénita (HDC)
Hernia diafragmática congénita (HDC)
Neonatal Defecto postero-lateral (Bochdaleck)
Distrés respiratorio grave, HTPPRN
Primeras horas de vida
Otras malformaciones
Tardía Defecto postero-lateral
Clínica inespecífica
Rara vez asocia otras malformaciones
Hernia diafragmática congénita (HDC)
XVII XX
1905: Primera corrección
quirúrgica de HDC (paciente 9
años)
Primera descripción
anatómica de HD (paciente 24
años)
Descripción foramen Morgagni
Descripción foramen
Bochdalek
XVIII XIX
HDC de presentación tardía
• Incidencia: 10-13% de todas las HDC (1/2000-5000 RN vivos)
• Defecto más frecuente: izquierdo postero-lateral (Bochdaleck)
• Asocia otras malformaciones
• Sintomatología inespecífica
Baglaj M. Late-presenting congenital diphragmatic hernia in children: a clinical spectrum. Pediatr Surg Int (2004) 20: 658-669 Stolar CJH. Congenital diaphragmatic hernia. In Oldham KT , eds. Surgery of infants and children : scientific principals and practice. Philadelphia , PA: Lippincot-Raven , 1997; 883-895.
Anomalías asociadas Malformaciones cardio-vasculares (10-15%)
Defectos septales (ventriculares/ auriculares) Tetralogía Fallot
Anomalias de extremidades (10%) Polidactilia, sindactilia Defectos osteo-articulares
Anomalias genéticas (10%) Trisomia 18 Trisomia 21 Tetrasomia 12p
Defectos de sistema nervioso central (5-10%) Defectos de tubo neural Hidrocefalia
Otras Criptorquídia Atresia esofágica
Contenido herniado
Visceras sólidos
•Hígado •Bazo
•Omentum
Visceras cavitados
•Estómago •Asas intestinales
Asintomáticos
Síntomas crónicos
Síntomas súbitos
Síntomas agudos
Clínica (2)
Clínica gastro-
intestinal
Clínica respiratoria
Clínica (3)
Clínica gastrointestinal
Vómitos
Dolor abdominal recurrente
Abdomen agudo
Ileo paralítico
Clínica respiratoria
Distrés respiratorio
Tos crónica
Infecciones de repetición
Clínica (4)
Síntomas Defecto izquierdo Aguda/Crónica
Defecto derecho Aguda/Crónica
Disnea/taquipnea 72/26 8/10
Tos 24/15 5/8
Vómitos 69/17 9/4
Infecciones respiratorias de repetición
-/19 -/6
Dolor abdominal recurrente
34/11 4/2
Dolor torácico 8/2 1/-
Irritabilidad 10/2 1/-
Clínica respiratoria
Mala dinámica diafragmática
Alteraciones pulmonares restrictívas
Volumenes pulmonares disminuidos
Alteraciones V/P
DISTRÉS
Infecciones HIPOXEMIA
Clínica gastro-intestinal
La intrigante radiografía normal...
Defecto embriológico asintomático inicialmente
Clínica secundaria a herniación de los
visceras abdominales
Clínica
Clínica gastro-
intestinal
Clínica respiratoria
Diagnóstico diferencial
• Proceso agudo torácico
neumonía complicada (derrame, necrosis)
neumotórax a tensión
• Proceso agudo abdominal
abdomen agudo/ ileo
Reper K et al. Cough-induced ruptute of the right diphragm and abdominal herniation. Intens Care Med (2012) 38: 1237-1238
Chitra Sanjeev Jwakar. A late presenting congenital diaphragmatic hernia missdiagnosed as spontanous pneumothorax. Indian J Anesth Sept-Oct; 54 (5): 464-466.
Diagnóstico diferencial
• Hasta 62% de las radiografías torácicas son mal interpretadas en el momento agudo
• Solo 50% de los pacientes se diagnostícan con la primera radiografía de tórax
• La herniación del omento se diagnostica mediante la radiografía de tórax en menos de 50%
Baglaj M, Dorobisz U. Late-presenting congenital diaphragmatic hernia in children: a literature review. Pediatr Radiol (2005) 35: 478-488
Visceras sólidos
•Hígado •Bazo
•Omentum
Visceras cavitados
•Estómago •Asas intestinales
Riesgo diagnóstico
erroneo
Estómago: complicaciones
+ mala evolución
Conclusiones (1)
Malformación rara
Clínica inespecífica
Patrones radiológicos variados
Conclusiones (2)
• Reto diagnóstico • Alto índice de sospecha • Sintomatología digestiva + respiratoria
Gracias