Download - Cat Terapeutico 2009
DR. CESAR SALINAS
CATETERISMOS TERAPEUTICOSCATETERISMOS TERAPEUTICOS
CATETERISMO INTERVENCIONISTA
Procedimiento terapeutico por cateterismo cardiaco que :
1.- Evita o posterga la cirugia cardiaca con resultados similares.
2.- Mejora condicion clinica para la cirugia cardiaca
CATETERISMOS TERAPEUTICOSCATETERISMOS TERAPEUTICOS
CASOS CLINICOSCASOS CLINICOS
CASO CLINICO N°1CASO CLINICO N°1
PACIENTE : E. ARIAS
FECHA : 17 – 05 – 05
EDAD : 01 AÑO
PESO : 5.2 kg
ICC IV, GRAVE, DOBUTAMINA, SAT : 63%
DIAGNOSTICO : CONEXIÓN VENOSA PULMONAR ANORMAL
TOTAL SUPRACARDIACA,
CIA RESTRICTIVO
CATETERISMO TERAPEUTICO :
SEPTOSTOMIA ATRIAL CON CUCHILLA DE PARK
Y DILATACION ESTATICA CON BALON DEL SEPTUN
INTERAURICULAR.
PRE POST
GR AD-AI 7mm Hg O mm Hg
EVOLUCION : MEJORIA DE ICC,
SE OPERO (+ CORTRIATATUM)
CASO CLINICO N°2CASO CLINICO N°2
PACIENTE : F. RIEGA
FECHA : 03 – 05 - 05
EDAD : 17 Dias
PESO : 3.8 kg
CIANOSIS DE NACIMIENTO, SAT : < 50% ANTES DE V. MECANICA
DIAGNOSTICO : ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR CRITICA DEL
RN + HIPOPLASIA DE VALVULA TRICUSPIDE
CATETERISMO TERAPEUTICO : VALVULOPLASTIA PULMONAR
DURANTE EL PROCEDIMIENTO, PARO CARDIACO , TPSV .
PRE VPP POST VPP
SAT % 70 91
PRE. VD mmHg 120 50
GR mmHg 99 29
EVOLUCION : SALE DE V. MECANICA,
SATURACION 75%, ALTA
POSIBLE CIRUGIA ?
CASO CLINICO N°3CASO CLINICO N°3
PACIENTE : L. MORRIBERON
FECHA : 20 – 05 2,005
EDAD : 20 DIAS
PESO : 2.8 kg
HIPOXEMIA SEVERA , ICC .
DIAGNOSTICO : D_ TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIAS,
CIA RESTRICTIVO , PCA .
CATETERISMO TERAPEUTICO : SEPTOSTOMIA ATRIAL
(RASHKIND)
PRE POST
PRE AI mmHg 22 6
GR AD-AI mmHg 7 0
SAT % 58 90
EVOLUCION : MEJORIA CLINICA ; SE OPERO.
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INSN : CATETERISMO TERAPEUTICOAbril 1999 – Oct 2006
N° PROCEDIMIENTOS 189
Valvuloplastía Pulmonar
Septostoma Atrial
PCA-COIL
Angioplastía – COA
Valvulolastia AO
Valvuloplastia MI
COIL Fistulla – AVP
Angioplastía de RP
Embolización C.C
N° Pr %3159
2853
1630
816
8
5 3
4 2
3 22 1Cierre de CIA
1
Extracc de C.E. 1
15
0.5
0.5
I. Apropiadoa) Recoartación de Aortab) Estenosis de vena sistémicac) Estenosis de Rama de arteria pulmonar
II. Puede ser Indicadoa) Shunt Sistémico - Arteria Pulmonarb) Coartación nativa (con anatomía
apropiada) en > 7 mesesc) PCA
III. Inapropiadoa) Estenosis de Vena Pulmonar
Indicaciones para Angioplastía con Indicaciones para Angioplastía con BalónBalón
Indicaciones para Angioplastía con Indicaciones para Angioplastía con BalónBalón
AHAAHAAHAAHA
I. Apropiadoa) Estenosis Pulmonar valvularb) Estenosis aórtica valvular congénita (no calcificada)c) Estenosis Mitral valvular reumática
II. Puede ser Indicadoa) Estenosis pulmonar valvular displásicab) Estenosis Mitral congénitac) Estenosis de conducto protésico y válvulas en su interiord) Estenosis pulmonar valvular en C. Congénitas complejas
cianóticas, incluido algunos casos de T. Fallote) Estenosis subaórtica por membrana discreta
III. Inapropiadoa) Estenosis pulmonar infundibular no asociada con Estenosis
pulmonar valvularb) Estenosis subaórtica fibramuscularc) Cardiomiopatía Hipertrófica con obstrucción subaórticad) Estenosis aórtica supravalvular
Indicaciones para Dilatación con Balón de Indicaciones para Dilatación con Balón de Válvulas CardíacasVálvulas Cardíacas
Indicaciones para Dilatación con Balón de Indicaciones para Dilatación con Balón de Válvulas CardíacasVálvulas Cardíacas
AHAAHAAHAAHA
Procedimiento de Procedimiento de elecciónelección Evolución favorable a largo plazo: Evolución favorable a largo plazo: 7575%%
(gR < 36 m mmHg)(gR < 36 m mmHg) Redilatación : 8%Redilatación : 8% Necesidad de Cirugía : 8% (V.P. Necesidad de Cirugía : 8% (V.P.
displásica y/o hipoplasia de anillo)displásica y/o hipoplasia de anillo) Gradientes superiores a 36 mmHg : 9%Gradientes superiores a 36 mmHg : 9% Complicaciones : Excepción, inferiores a Complicaciones : Excepción, inferiores a
quirúrgicas. Mortalidad : < 0.5%quirúrgicas. Mortalidad : < 0.5%
Procedimiento de Procedimiento de elecciónelección Evolución favorable a largo plazo: Evolución favorable a largo plazo: 7575%%
(gR < 36 m mmHg)(gR < 36 m mmHg) Redilatación : 8%Redilatación : 8% Necesidad de Cirugía : 8% (V.P. Necesidad de Cirugía : 8% (V.P.
displásica y/o hipoplasia de anillo)displásica y/o hipoplasia de anillo) Gradientes superiores a 36 mmHg : 9%Gradientes superiores a 36 mmHg : 9% Complicaciones : Excepción, inferiores a Complicaciones : Excepción, inferiores a
quirúrgicas. Mortalidad : < 0.5%quirúrgicas. Mortalidad : < 0.5%
Valvuloplastía Pulmonar Valvuloplastía Pulmonar Valvuloplastía Pulmonar Valvuloplastía Pulmonar
Rev. Esp. Cardi - 1999,52;No 9, 688-707Rev. Esp. Cardi - 1999,52;No 9, 688-707Rev. Esp. Cardi - 1999,52;No 9, 688-707Rev. Esp. Cardi - 1999,52;No 9, 688-707
EPV : VALVULOPLASTIA PULMONAR INSN : Abril 1999 - Oct 2006Gradiente Promedio Vd / APN° de Procedimientos : 30
Gradiente PRE : 82 mmHg
Gradiente POST : 34 mmHg
VALVULOPLASTIA VALVULOPLASTIA PULMONARPULMONAR
Indicación: Infantes, niños y adolescentesIndicación: Infantes, niños y adolescentes
(1). Gradiente >= 40 mmHg con o sin síntomas.
(2). Presión sistólica V. Derecho igual o cerca de sistémica.
(2). Presión sistólica V. Derecho >= 50 mmHg
(1) R.Fedderly J. Interventional Cardiology
Vol 8, N° 5, 1995, 451 - 461
(2) Moss 1995
VALVULOPLASTIA PULMONARVALVULOPLASTIA PULMONAR
Resultados Inmediatos:
* Eficacia Total : Gradiente VD/AP
< 40 - 50 mmHg
EPV : VALVULOPLASTIA EPV : VALVULOPLASTIA PULMONARPULMONAR
Resultados InmediatosResultados Inmediatos
(1) Journal of Interventional Cardiology Vol 8, N°5, 451 - 61, 1995
LABABIDI 18 5.0 81 + 31 23 + 11 106 + 31 50 + 12
BEEKMAN 52 4.3 73 + 24 35 + 18 93 + 24 57 + 21
RAO 56 6.0 92 + 42 29 + 20 108 + 43 55 + 20
MC.CRINDLE 46 4.6 70 + 36 23 + 14 88 + 35 42 + 14
C.SALINAS 30 - 82 34 101 53
(1) Journal of Interventional Cardiology Vol 8, N°5, 451 - 61, 1995
Referencia N° P Edad Grad.Pre. Grad.Post. PVD.Pre PVD.Post
(años) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
(2) INSN Abril 1999 - Oct 2006
Indicaciones para Oclusión con Indicaciones para Oclusión con CoilCoil
I. Apropiadoa) Colaterales Aorto - Pulmonares con doble irrigaciónb) PCA pequeño (< 4mm de diámetro)c) Shunt Aorto - Pulmonar quirúrgicod) Fístula Intrapulmonar arterio - venosoe) Conexión Anómala veno-venosa (post Bidireccional
Glenn o Fontan)II. Puede ser Indicado
a) PCA moderado (diámetro : 4-7 mm)b) PCA clinicamente Silentec) Fístula A - V coronaria
III. Inapropiadoa) Colaterales Aorto - Pulmonar sin doble irrigaciónb) PCA no restrictivo
AHAAHAAHAAHA
PCA CIERRE CON COIL
RESULTADOS INMEDIATOS :
EFICACIA TOTAL : OCLUSION TOTAL, SHUNT TRIVIAL
O PEQUEÑO.
NO EFICACIA : SHUNT MODERADO O SEVERO
Dispositivos oclusores de Dispositivos oclusores de ductus(PCA)ductus(PCA)
Coils
Nit Oclud
Amplatzer
DUCTUS ARTERIOSO: DUCTUS ARTERIOSO: INTERVENCIONISMOINTERVENCIONISMO
La indicación más común para cierre de ductus es la prevención de la endocarditis bacteriana.
También está indicado el cierre de ductus importantes para aliviar la sobrecarga de volumen del VI resultado del shunt de izquierda a derecha.
Una alternativa segura es el empleo de dispositivo para el cierre percutáneo del ductus arterioso.
Lo aceptado por la mayoría de centros con los dispositivos actuales es para pacientes mayores de 1 año de edad o 10 kg.
La indicación para cierre con dispositivos tipo Coil es el ductus pequeños de no mas de 3mm de diámetro en la boca aórtica o pulmonar.
DUCTUS ARTERIOSO: DUCTUS ARTERIOSO: INTERVENCIONISMOINTERVENCIONISMO
Para los ductus de tamaño mayor hay dispositivos como el Amplatzer que brindan un seguridad y éxito con ductus entre 1.8 a 12.5.
Cuando no se puede hacer el cierre con ningún dispositivo el paciente debe ser llevado a cirugía
VALVULOPLASTIA AORTICAVALVULOPLASTIA AORTICAINSN : Abril 1999 – Oct 2006INSN : Abril 1999 – Oct 2006
N° Procedimientos : 16N° Procedimientos : 16 Resultados Gradiente VI/AO (mmHg)Resultados Gradiente VI/AO (mmHg)
Gradiente Pre : 88 mmHgGradiente Post : 43 mmHg
VALVULOPLASTIA AORTICAVALVULOPLASTIA AORTICA
DIAMETRO DEL BALON:
* 80 - 100% del anillo aórtico.
* 1 mm < que anillo aórtico.
MOOS 1995
VALVULOPLASTIA AORTICAVALVULOPLASTIA AORTICA
INDICACION:( Infantes y Niños > 1mes)
- Gradiente > 70 mmHg sin síntomas.
- Gradiente > 50 mmHg con síntomas.
S. SANDHU, Journal of Interventional Cardiology
Vol 8, N° 5, 1995, 477 - 486
VALVULOPLASTIA AORTICAVALVULOPLASTIA AORTICA
RESULTADOS INMEDIATOS:
- Eficacia Total : Gradiente VI/AO: < 50 mmHg
Reducción gradiente >50% con insuficiencia aórtica leve.
- Eficacia Parcial : Reducción gradiente <50%.
- No eficaz : No cumple criterios anteriores.
C. Salinas
VALVULOPLASTIA AORTICA: VALVULOPLASTIA AORTICA: Resultados Inmediatos en NiñosResultados Inmediatos en Niños
Referencia N° P Edad Grad.Pre Grad.Post Reducción
(años) (mmHg) (mmHg) GradienteLABABIDI 23 9 113 + 48 32 + 15 70%
CHOY 8 7 74 + 25 38 + 13 49%
SHOLLER 63 11 79 + 23 34 + 19 55%
68 dilataciones
ROCCHINI 204 10 77 + 28 30 + 14 61%
SALINAS 11 1m-18A 88 43 51%
J Of Interventional Cardiology Vol 8, N° 5, 1995, 477 - 486
Valvuloplastía Aórtica con Valvuloplastía Aórtica con Balón Balón
Paliativo
Igual que valvotomía quirúrgica
Resultados a Largo PlazoResultados a Largo PlazoResultados a Largo PlazoResultados a Largo Plazo
Moss and Adams Moss and Adams 19951995
Moss and Adams Moss and Adams 19951995
Valvuloplastía AórticaValvuloplastía Aórtica Indicaciones : (Igual para valvotomía Qx)
– Gradiente > 70 mmHg independiente de síntomas
– Gradiente > 50 mmHg con :a. Sintomasb. Cambios de ST-T en ECG
en reposo o ejercicio
Contraindicación : Insuficiencia aórtica significativa
Valvuloplastía AórticaValvuloplastía Aórtica
Exito : 87-97% con alivio de G.R. de 55-70%
Complicaciones : Raras– Obstrucción de arteria en niños jóvenes– Insuficiencia aórtica
Seguimiento :– Mortalidad, morbilidad y reintervención en el
1er. año es igual que cirugía– 75% no requiere intervencionismo 4 años
después y el 50% a 8 años
Exito : 87-97% con alivio de G.R. de 55-70%
Complicaciones : Raras– Obstrucción de arteria en niños jóvenes– Insuficiencia aórtica
Seguimiento :– Mortalidad, morbilidad y reintervención en el
1er. año es igual que cirugía– 75% no requiere intervencionismo 4 años
después y el 50% a 8 años
C.P.N.A. V : 46 Nº 2 . Abril 1999 Interventional Cardiac C.P.N.A. V : 46 Nº 2 . Abril 1999 Interventional Cardiac Catheterization Catheterization C.P.N.A. V : 46 Nº 2 . Abril 1999 Interventional Cardiac C.P.N.A. V : 46 Nº 2 . Abril 1999 Interventional Cardiac Catheterization Catheterization
E. Aórtica CongénitaE. Aórtica Congénita : : Valvuloplastía Aórtica (V.A.)Valvuloplastía Aórtica (V.A.)
Criterios de buen resultado :– Gr < 40 mmHg– VI/AO : < 1.8– No aumento de insuficiencia aórtica– No cambios en gasto cardiaco
Resultados :– Bueno : 90% (gr.: 69-77 a 30-37)– Complicaciones con riesgo de muerte : 5%– Mortalidad : < 2%– Insuficiencia aórtica : 10-30% (no es grave)– 9/126 en 1 año han requerido cirugía– 8/126 cambio de válvula aórtica
C.C NA Vol 4/1993 J. LockC.C NA Vol 4/1993 J. LockC.C NA Vol 4/1993 J. LockC.C NA Vol 4/1993 J. Lock
COARTACION DE LA AORTA: COARTACION DE LA AORTA: CATETERISMO DXCATETERISMO DX
La indicación es básicamente para procedimientos intervencionistas.
Auque algunos pacientes pueden llegar a requerirlo cuando no ha sido posible hacer un estudio diagnóstico completo por ecocardiografía.
La inyección se hace en la raíz de la aorta y se puede medir el gradiente entre la zona pre y post coartación.
COARTACION DE LA AORTA: COARTACION DE LA AORTA: INTERVENCIONISMOINTERVENCIONISMO
El tratamiento intervencionista esta indicado:* Recoartación de la aorta post QX.* En pacientes con coartación tipo adulto.* Sin hipoplasia del istmo aórtico.* Con segmentos estenosados cortos.* No comprometan el nacimiento de otras
arterias.
COARTACION DE LA AORTA: COARTACION DE LA AORTA: INTERVENCIONISMOINTERVENCIONISMO
Logra un alivio exitoso de la obstrucción en el 92 al 100% de los casos.
La obstrucción recurrente después de un procedimiento exitoso ha sido reportado del 0% al 30%, con mayor incidencia en los más pequeños.
Complicaciones: embolización (rara), IMA, disección de aorta (2% a 40%)
La ASA debe ingerirse por un periodo de 3 a 6 meses postprocedimiento.
Se debe realizar un seguimiento TC, RM, y monitoreo de PA en el tiempo.
Comunicación interauricularComunicación interauricular
CLASIFICACION ANATOMICA:
1. CIA OSTIUM SECUMDUM (f. oval)
2. CIA OSTIUM PRIMUM
3. CIA SENO VENOSO
4. CIA SENO CORONARIO
Tratamiento Quirurgico de CIATratamiento Quirurgico de CIA
Ideal a partir de 5 añosCualquier tipo de CIAEsternotomia mediaCirculacion extracorporea + parada
cardiaca. Sala de operaciones.Uso de transfusiones (sangre)Baja mortalidad (0.5-2%)
Tratamiento percutaneo de Tratamiento percutaneo de CIACIA
Exclusivo CIA Ostium secundum, ideal > 15 kg y/o 4 años
Dispositivo alto costo : AmplatzerEcocardiografia ETT y ETEProcedimiento 1-2 horas. HemodinamicaAlta precoz < 24 horasNo cicatriz esternal No mortalidad, bajas complicaciones .
Criterios de inclusion para Criterios de inclusion para cierre percutaneo del CIAcierre percutaneo del CIA
Paciente con CIA Ostium secundum > 3aDiametro del defecto (10-25mm)Distancia > 5mm de los bordes del defecto
Definidos por ETE.
Ecocardiograma TransesofagicoEcocardiograma TransesofagicoServicio de Cardiologia : Gabinete de
EcocardiografiaSedacion endovenosa (anestesiologo) .
Propofol – Midazolan EV
Dispositivo Amplatzer- ASDDispositivo Amplatzer- ASD
Doble disco de Nitinol :
Niquel (55%) Titanio (45%)Material trombogenico : fibra poliésterTamaño 4mm hasta 40mm
Ecocardiografia transesofagica-Ecocardiografia transesofagica-CIACIA
Mecanismo de cierre percutaneo Mecanismo de cierre percutaneo de la CIA con Amplatzerde la CIA con Amplatzer
Edad/sexo Proce. CIA -ETE Fecha Tx Shunt residual
5 a- F Lima 13mm 05-09-06 No
9 a- F Piura 15mm 05-09-06 No
11 a-F Lima 16mm 02-11-06 Leve/ No
11 a- F Cajam 10mm 06-12-07 No
16 a -F Lima 15mm 17-12-07 No
11 a- F Lima 16mm 17-12-07 Leve/ No
11 a- F Trujillo 21mm 17-12-07 No
8 a - F Callao criboso 19-04-08 ----
CIERRE PERCUTANEO DE CIA CON AMPLATZER Servicio de Cardiologia –INSN 2006-2007
Implante de stent en cardiopatias ductus Implante de stent en cardiopatias ductus dependientedependiente
Indicaciones- Cardiopatias cianoticas con hipoflujo pulmonar con
circulacion dependiente de la permeabilidad del ductus arterioso
- Atresia pulmonar SIV intacto- Sd. Corazón izquierdo hipoplasico
Stenting ductalStenting ductal
Los RN con cardiopatías congénitas en los que la sobrevida depende del pasaje sanguíneo desde la circulación sistémica hacia la pulmonar o viceversa a través del ductus arterioso (DAP) requieren el mantenimiento de la permeabilidad de este mediante la infusión de prostaglandina E1(PGE1)
Cardiopatias ductus dependientes ATRESIA PULMONAR CON SEPTUM INTACTO ATRESIA PULMONAR + CIV VENTRICULO UNICO CON ATRESIA PULMONAR
Tecnica stenting ductalTecnica stenting ductal
Sala de hemodinamica Uso de Prostaglandina infusion- PGE1 Acceso arterial : introductores 5-6Fr Uso de cateres de angioplastia Uso de stent(s)
Cirugia BT vs Stenting ductusCirugia BT vs Stenting ductus
Alternativo a la fistula de Blalock-Taussig modificada
Evitan complicaciones del BT: como distorsión de las ramas pulmonares, oclusión o estenosis la fistulas , diferencia de crecimiento de las ramas pulmonares , quilotorax, muerte subita, adherencias postquirurgicas, que incrementan los riesgos.
Procedimientos HibridosProcedimientos Hibridos
Combinacion Técnicas intervencionistas y Cirugia Cardiaca
Concepto de CIRUGÍA CONGÉNITA HÍBRIDA
Procedimientos hibridosProcedimientos hibridos
Cierre perventricular de CIV Paliativa del Sd. Corazon izquierdo hipoplasico Implante stent intraoperatorio (ramas pulmonares) Dilatacion con balon de valvula pulmonar en T.
Fallot Implantacion de valvulas pulmonares
Caso : Cierre perventricular de CIV Caso : Cierre perventricular de CIV muscular y reconstruccion TAP muscular y reconstruccion TAP
intraoperatoriointraoperatorio
Guiado por ECO, corazon latiendo perforacion y colocacion de Amplatzer perventricular
CATETERISMO CARDIACOCATETERISMO CARDIACO
COMPLICACION MAYOR: episodio que pone en riesgo la vida del paciente.
COMPLICACION MENOR: episodio que no pone en riesgo la vida del paciente.
30
VPP
Nº P
53
16
PCA COIL
VPA
COMPLICACION MAYOR
2
INSN : CATETERISMO TERAPEUTICO Nº Pr : 189INSN : CATETERISMO TERAPEUTICO Nº Pr : 189Abril 1999 – Oct 2006Abril 1999 – Oct 2006
Complicación mayor en Procedimientos Complicación mayor en Procedimientos realizadosrealizados
21
30
VPP
Nº P
10
53
1516
4
PCA COIL
RP AP
COA AP
VPA
75
COMPLICACIONES MENORES
4
INSN : CATETERISMO TERAPEUTICO Nº Pr : 189INSN : CATETERISMO TERAPEUTICO Nº Pr : 189Abril 1999 – Oct 2006Abril 1999 – Oct 2006Complicación MenoresComplicación Menores
1
59
SEPT
3
Resultados:
Atrioseptostomia 59 59 100 %
Valvuloplastia Mi. 4 4 100%
PCA Coil 53 49 92%
Valvuloplastia Pul. 30 26 87%
Ap Coartacion 15 13 87%
Valvuloplastia Ao. 16 9 56%
Abril 1999 – Oct 2006
CATETERISMO CARDIACO TERAPEUTICO
EN EL INSN
COMPLICACIONES MAYORES EN CATETERISMO
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
- Arritmias : paro cardiaco
- Vascular : Embolectomia por cirugia
Extraccion de guia en AF por cirugia
Extraccion de fragmento de cateter en art. Iliaca por cirugia.
Extraccion de fragmento de cateter por cateterismo
Embolizacion arterial de COIL extraido por cateterismo
- Insuficiencia Aortica severa
- Encocarditis Infecciosa
- Mortalidad : 1 caso durante valvuloplastia pulmonar.
COMPLICACIONES MENORES EN CATETERISMO
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
Vascular : Insuficiencia arterial
Insuficiencia venosa, trombosis.
Sangrado
Hematoma
Infeccion Local
Fiebre
Anemia : transfusion, hemolisis por COIL
Insuficiencia tricuspidea leve (colocacion de Coil)
Insuficiencia aortica moderada (valvuloplastia aortica)
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INTERVENCIONISMO EN INTERVENCIONISMO EN CARDIOPATIAS CONGENITASCARDIOPATIAS CONGENITAS
1. DUCTUS ARTERIOSO
2. DEFECTOS DEL SEPTUM INTERAURICULAR
3. DEFECTOS DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR
4. COARTACION DE LA AORTA
5. ESTENOSIS AÓRTICA
6. ESTENOSIS PULMONAR
7. ATRESIA PULMONAR CON SEPTUM INTACTO
8. SINDROME DE CORAZON IZQUIERDO HIPOPLÁSICO
9. SEPTOSTOMÍA ATRIAL CON BALÓN
Avances en intervencionismo Avances en intervencionismo cardiacocardiaco
Cierre percutaneo de PCA Cierre percutaneo de CIA Cierre percutaneo de CIV Implante de stent en cardiopatias con hipoflujo Procedimientos Hibridos Rashkind guiado por Ecocardiografia (UCI)
MUCHAS GRACIAS …