CAUSE PRINCIPALI DI TROMBOCITOPATIE
I. DIFETTI DI ADESIONE:• Sindrome di Bernard-Soulier• Malattia di Von Willebrand
II. DIFETTI DI AGGREGAZIONE:Tromboastenia di Glanzmann
III. DIFETTI DI SECREZIONE:• Difettiva attività di ciclo-ossigenasii (congenita; da assunzione di aspirina e altri FANS)•Alterata biogenesi dei granuli (“storage pool defects”; sindrome di Chediack-Higashi)
IV. DIFETTI DOVUTI A FARMACI(calcio antagonisti, anestetici, certi antibiotici)
INDAGINI FUNZIONALI NELLE PIASTRINOPATIE:
•Aggregometrtria
•Dosaggio VWF
•Espressione di proteine di superficie
PLASMA NORMALE+RISTOCETINA
Aggregazione
PLASMA NORMALE
Aggregometria ottica
Test di valutazione della cascata coagulativa
plasmatica
Il plasma (addizionato di sodio citrato) viene ottenuto per centrifugazione ed utilizzato per misurare il tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando al plasma del paziente si aggiungono reattivi differenti per ciascun test.
Rapporto Anticoagulante (0,5 ml) : sangue
Test 1 : 9(4,5 ml)
1 : 8(4,0 ml)
1 : 7(3,5 ml)
1 : 3(1,5 ml)
PT (%)90
(12,7 sec.)
83(13,3 sec.)
64(15,7 sec.)
5(148,7 sec.)
PTT (sec.) 19,5 20,2 22,2 87,3
FIBRINOGENO (mg/dl) 358 340 304 208
Tempo di Protrombina (TP)• Misurazione: tempo di formazione di un
coagulo di fibrina da plasma ricalcificato e trattato con tromboplastina a 37°C.
Refertazione:• % = TP controllo normale / TP paziente x
100• RATIO = TP paziente/ TP controllo normale• INR
Tempo di protrombina (PT)
Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR)
I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.
PT corto --> - privo di significato patologico
PT lungo --> - epatopatia. - deficit vitamina K
- CID - sindrome nefrotica- farmaci
Patient’s PT in SecondsPatient’s PT in SecondsMean Normal PT in SecondsMean Normal PT in SecondsINR =INR =
ISIISI
INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity IndexINR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index
INR = PT Standardisation
MeanMeanNormalNormal(Seconds)(Seconds)
PTRPTR ISIISI INRINR
1212
1212
1313
1111
14.514.5
1.31.3
1.51.5
1.61.6
2.22.2
2.62.6
3.23.2
2.42.4
2.02.0
1.21.2
1.01.0
2.62.6
2.62.6
2.62.6
2.62.6
2.62.6
AA
BB
CC
DD
EE
Patient’sPatient’sPTPT
(Seconds)(Seconds)
1616
1818
2121
2424
3838
ThromboplastinThromboplastinreagentreagent
How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR
Fatt. VII < 50%Fatt. V < 50%Fatt. X < 50%Fatt.II < 30%
Fibrinogeno < 100 mg/dLParaproteine
Cause di errore
Policitemia
Prelievo difficile
Provetta non riempita correttamente
Contaminazione eparina
Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore
PT si allunga per livelli di fattore
Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)
• Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato e trattato con tromboplastina incompleta
Refertazione:
• Tempo in secondi
• RATIO =PTT paziente/PTT controllo normale
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
Misurazione: tempo di formazione di un coagulo di fibrina da plasma ricalcificato
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina
Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I).
aPTT corto --> - privo di significato patologico
aPTT lungo --> - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC)- terapia con eparina
aPTT si allunga per livelli di fattore
VIII < 50%XI < 50%IX < 30%XII < 30%
Fibrinogeno < 100 mg/dLLivelli di eparina 0.15-0.2 U/mL
Cause di errore
Policitemia
Prelievo difficile
Provetta non riempita correttamente
Contaminazione eparina
Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2 ore
Meccanismi di controllo dell’emostasi:
cellule endoteliali • recettori di membrana (TM,EPCR)• inibitori della fibrinolisi (PAI-1)
inibitori circolanti• sistema della proteina C / proteina S
sistema fibrinolitico• componente endoteliale• componente plasmatica
inibitore sede di sintesi target
AT-III fegato trombina, Xa
Proteina C fegato Va, VIIIa
Proteina S fegato proteina C
VALUTAZIONE DEGLI INIBITORI FISIOLOGICI DELLA COAGULAZIONE
• Metodi immunologici e funzionali– Dosaggio ATIII– Test di resistenza alla proteina C
• Variazione fisiologiche ( gravidanza)• Influenze farmacologiche (es: estroprogestinici,
antivitamine k)• Fattori genetici (trombofilia eredofamiliare)
Real time PCR apparatus
La coagulazione Intravascolare disseminata (CID)
Sequenza degli eventi:
• Attivazione incongrua della cascata coagulativa
• Consumo massivo di fattori della coagulazione
• Formazione di microtrombi e microtrombi
• Sindrome emorragica
Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)
1. all’emocromo avremo calo continuo delle piastrine, anche nel giro di 30- 40 minuti!!
2. fibrinogeno ed ANTI TROMBINA III che si consumano e si riducono velocemente;
3. dimostrazione di monomeri di fibrina; 4. Prodotti di degradazione del Fibrinogeno 5. D-Dimero 6. Tempo di Quick che si riduce; 7. PTT che aumenta 8. Riduzione dei fattori V = Trombina 9. Riduzione del fattore VIII
Per azione della plasmina sul fibrinogeno, si formano i prodotti di degradazione X, Y, D ed E (fibrinogenolisi).
Questi possiedono attività inibente la trasformazione del fibrinogeno in fibrina.
La loro presenza è indice di iperfibrinolisi (es. CID)
Meccanismi di attivazione dell’emostasi Meccanismi di attivazione dell’emostasi La fibrinogenolisi (fDP)La fibrinogenolisi (fDP)
Attivazione dellafibrinolisi
Fibrinogeno Fibrinas FibrinaI (coagulo)
PlasminaPlasmina
fDPX, Y, D, E
I prodotti di degradazione del fibrinogeno derivanti dall’azione della plasmina
Per azione della plasmina sulla fibrina, si formano diversi prodotti, fra i quali il più importante è il D-Dimero.La sua presenza segnala depositi di fibrina e quindi è indice di possibile stato trombotico ed ischemico. L’attività fibrinolitica evidenziata tramite la determinazione del DD è un fenomeno riscontrabile molto precocemente, quando altri indici sono ancora compensati.E’ l’unico parametro che evidenzi la formazione di fibrina.
I prodotti di degradazione della fibrina derivanti dall’azione della plasmina
Attivazione dellafibrinolisi
Fibrinogeno FibrinasFibrinaI
(coagulo)
PlasminaPlasmina
fDP(D-Dimero)
Meccanismi di attivazione dell’emostasi
La fibrinogenolisi (fDP)
Reasons for elevated D-dimer
Increased fibrin formation
Increased fibrinolysis
Decreased clearance
Fibrinogen Fibrin D-dimer