Causes et Explorations Causes et Explorations
de la Somnolence de la Somnolence
DiurneDiurne
en dehors du SAOSen dehors du SAOSCentre du Sommeil et de la Vigilance
D’Annecy, Clinique d’Argonay
AttentionAttention
La Somnolence diurneLa Somnolence diurne
La signification de la somnolence diurne
Somnolence ordinaire
Somnolence pathologique
4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence
La signification de la somnolence diurne
Somnolence ordinaire
Somnolence pathologique
4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence
Problématique
Problématique
Il y a la somnolence ordinaire :
celle que tout le monde connaît
Après le repas
Dans les moyens de transports
En réunion monotone
Il y a la somnolence ordinaire :
celle que tout le monde connaît
Après le repas
Dans les moyens de transports
En réunion monotone
Qu’est ce que la somnolence?Qu’est ce que la somnolence?
Illustration: Jean-Yves BARRET
La Somnolence au TravailLa Somnolence au Travail
Etudes épidémiologiques Etudes épidémiologiques
Gallup 1997: 16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujoursau travail
Louis Harris 1998: Les salariés avec somnolence
Ont des difficultés de concentration: 60% Ont plus de mal à faire face au stress: 60% Ont des difficultés à comprendre les autres: 57%
Ont du mal a prendre des décisions: 48%
Gallup 1997: 16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujoursau travail
Louis Harris 1998: Les salariés avec somnolence
Ont des difficultés de concentration: 60% Ont plus de mal à faire face au stress: 60% Ont des difficultés à comprendre les autres: 57%
Ont du mal a prendre des décisions: 48%
La somnolence ordinaire est déjà un signe
La somnolence ordinaire est déjà un signe
Elle peut conduire au développement de certaines pathologies:
Surconsommation d’ excitants
Anxiété
Baisse de l’efficacité intellectuelle
Endormissements dans des situations dangereuses:presque’ accidents …
Elle impose le respect de règles d’hygiène du sommeil
Elle peut conduire au développement de certaines pathologies:
Surconsommation d’ excitants
Anxiété
Baisse de l’efficacité intellectuelle
Endormissements dans des situations dangereuses:presque’ accidents …
Elle impose le respect de règles d’hygiène du sommeil
la Somnolence ordinairela Somnolence ordinaire
Somnolence ordinaire la sieste
la siestela sieste
• Correspond à un besoin naturel de repos en milieu de journée
• Permet de couper la journée pour rester en forme et être vigilant
• Besoin présent à des degrés plus ou moins importants à tous les âges
• Court moment de repos de 10 à 20 minutes Est plus marqué si la nuit précédente a été courte ou mauvaise
Il y a la somnolence pathologique ou avec conséquences graves Il y a la somnolence pathologique ou avec conséquences graves
Somnolence habituelle et remarquée
Somnolence inappropriée
Somnolence avec accident
Elle impose un bilan
Somnolence habituelle et remarquée
Somnolence inappropriée
Somnolence avec accident
Elle impose un bilan
La Somnolence pathologiqueLa Somnolence pathologique
La somnolence anormale La somnolence anormale ou somnolence diurne excessive :ou somnolence diurne excessive :
• Peut se définir comme la survenue d’endormissements à des moments où il faudrait rester éveillé
• C’est un symptôme qui devrait être recherché systématiquement lors de tout interrogatoire du sommeil
Rythmes circadiensrythme veille - sommeil
Le sommeil et la température interne
sont fortement liés entre eux
Time8:00 16:00 8:0024:00
Variations de la vigilance au cours des 24 heures
Plusieurs niveaux de somnolence
• Légère : épisodique, elle ne se manifeste que lors des périodes de calme et de repos Par exemple : regarder la télévision...
• Modérée : tous les jours, lors d’activités ne nécessitant pas une attention particulière
• Sévère : tous les jours, lors d’activités nécessitant une certaine attention Les personnes s’endorment très facilement n’importe quand dans la journée, en conduisant, au travail, en classeL’impact social et professionnel est important
Principales pathologies à rechercher devant des troubles
de la vigilance
Causes de somnolence induiteCauses de somnolence induite
• Insuffisance de sommeil ou dette de sommeil ++
• Prise de médicaments (hypnotiques, psychotropes…)
• Alcool
Causes de somnolence spontanéeCauses de somnolence spontanée
• Primaires : SAOS, SRVAS, narcolepsie-cataplexie, hypersomnie idiopathique, hypersomnie récurrente (Kleine-Levin)
• Secondaires : hypersomnies d’origine neurologique, psychiatrique, infectieuse, métabolique ou endocrinienne
• Circadiennes : travail posté, jet lag, syndrome de retard de phase, syndrome d’avance de phase, syndrome hypernycthéméral
La dette de sommeil
La somnolence est fonction de la dette de sommeil
LundiLundi MardiMardi MercrediMercredi JeudiJeudi VendrediVendredi SamediSamedi
1h1h
00
2h2h
3h3h
4h4h
5h5h
6h6h
7h7h
8h8h
9h9h
10h10h
11h11h
12h12h
SommeilSommeil
DetteDette
Nom
bre
d’h
eure
sN
om
bre
d’h
eure
s
Narcolepsie-cataplexie(Maladie de Gélineau)
ÉpidémiologieÉpidémiologie
• Prévalence : 0,02 à 0,065% - soit 12000 à 38000 patients en France
• Sexe : prédominance masculine (2H/1F)
• Age : 2 pics ■ entre 15 et 17 ans■ entre 36 et 37 ans
• Retard diagnostic : 10 ans
• Circonstances déclenchantes : stress psychique ou physique, modification du rythme veille sommeil
CliniqueClinique
Affection chronique caractérisée par
une tétrade symptomatique
2 symptômes cardinaux principaux :• des accès de sommeil irrésistibles• des chutes de tonus musculaire ou cataplexies
2 symptômes secondaires inconstants :• des hallucinations hypnagogiques ou
hypnopompiques• des paralysies du sommeil
TraitementsTraitements
• Modafinil ++ ou amphétamines (Ritaline, Concerta) pour stimuler la vigilance
• Xyrem (oxybate de sodium)
• Antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine pour réduire la fréquence des accès de cataplexie
• Siestes diurnes < 20mn, de préférence aux heures de somnolence maximale
• Psychothérapie de soutien
• Soutien associatif (ANC), reclassement professionnel, milieu éducatif adapté...
Hypersomnie idiopathique
• Allongement du sommeil de nuit
• Grandes difficultés à se réveiller
(ivresse du sommeil)
• Somnolence diurne excessive avec
des épisodes de sommeil prolongés
non rafraîchissants
EpidémiologieEpidémiologie
• Fréquence : ? (5000 à 7500 malades)• Age de début : rarement avant 30 ans• Pas de circonstance déclenchante, pas
de cause identifiée
• Similaire à celui de la narcolepsie
TraitementTraitement
Syndrome de Kleine-Levin
• Adolescents mâles
• Épisodes d’hypersomnie durant 1 à 2 semaines
• + Troubles du comportement :■ Désinhibition sexuelle■ Agressivité■ Hyperphagie
Syndrome des jambes sans repos
et Mouvements périodiques
nocturnes• Sensations désagréables dans les jambes
empêchant le sommeil et responsables d’une somnolence diurne
• Mouvements périodiques pendant le sommeil :■ Contractions musculaires toutes les 30
secondes du jambier antérieur qui réveillent le sujet
■ Fragmentation du sommeil responsable de somnolence diurne
Critères diagnostics
SJSR et PLMS
Conséquences de la somnolence
• Impliquée dans 15 à 20% des accidents de la voie publique et du travail (Horne et coll. 1995)
• Somnolence et absentéisme (Philip 2001) → Nombre d’arrêts de travail plus élevé chez les patients présentant une somnolence excessive dans les 3 mois précédents
• Somnolence et conduite automobile
Risque accidentel
Les accidents liés à la somnolence surviennent
aux moments physiologiques de moindre vigilance
Arrêté du 21 Décembre 2005
• Les pathologies du sommeil et les troubles
de la vigilance entrent dans la liste des
pathologies nécessitant un avis médical sur
l’aptitude à la conduite
• Ils sont donc à déclarer par le patient à la
commission départementale des permis de
conduire
Explorations
Méthodes subjectivesMéthodes subjectives
• Questionnaires de sommeil
• Échelles (somnolence, fatigue, dépression)
• Agenda de sommeil
Échelle d’ EpworthForte
Moyenne
Faible
Jamais
Avez vous une chance de vous endormir ?
> 12 : Hypersomnolence diurne modérée > 15 : Hypersomnolence diurne sévère > 18 : Hypersomnolence diurne majeure
TOTAL
3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage
3210Assis calmement après un repas sans alcool
3210Assis, en train de parler à quelqu’un
3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez
3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure
3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)
3210En train de regarder la télévision
3210Assis, en train de lire
SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH
Forte
Moyenne
Faible
Jamais
Avez vous une chance de vous endormir ?
> 12 : Hypersomnolence diurne modérée > 15 : Hypersomnolence diurne sévère > 18 : Hypersomnolence diurne majeure
TOTAL
3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage
3210Assis calmement après un repas sans alcool
3210Assis, en train de parler à quelqu’un
3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez
3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure
3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)
3210En train de regarder la télévision
3210Assis, en train de lire
SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH
Échelle de Stanford
Échelle de PichotFATIGUE : ECHELLE DE PICHOT
Diriez vous que ?
Pas du tout
Un p
eu
Moyennem
ent
Bea
ucoup
Extrê
mem
en
t
Vous manquez d’énergie 0 1 2 3 4
Tout vous demande un effort 0 1 2 3 4
Vous vous sentez faible 0 1 2 3 4
Vous avez les bras, les jambes lourdes 0 1 2 3 4
Vous vous sentez fatigué(e) sans raison 0 1 2 3 4
Vous avez envie de vous allonger pour vous reposer 0 1 2 3 4
Vous avez du mal à vous concentrer 0 1 2 3 4
Vous vous sentez fatigué(e), lourd(e) et raide 0 1 2 3 4
TOTAL
> 17 : Fatigue modérée > 24 : Fatigue sévère
Méthodes ObjectivesMéthodes Objectives
• Actimétrie
• Polysomnographie
• Tests de vigilance : Test Itératif des Latences d’Endormissement (TILE), Test de Maintien d’Eveil (TME)
Actimétrie
Polysomnographie
Enregistrement de l’EEG, EOG et EMG
ainsi que des paramètres respiratoires
et du muscle jambier antérieur
Valeurs normales
• Temps de sommeil total 6h30 - 8h30
• Latence d’endormissement < de 30 minutes
• Pourcentage de sommeil lent profond 25%
• Pourcentage de sommeil paradoxal 20%
• Pourcentage de sommeil lent léger 55%
• Index d’efficacité du sommeil > 90%
Tests de vigilance : Test Itératif de Latences d’Endormissement
(TILE)
• Seule méthode objective de mesure de la somnolence
• 5 siestes, en chambre noire, de 20 minutes
• La consigne : “ne pas lutter contre le sommeil”
• Enregistrement polysomnographique du sommeil
• Mesure de la latence d’endormissement à chaque sieste, puis de la latence moyenne de la journée
Test de maintien d’éveil (TME)
• Évaluation des effets d’un traitement
• 4 tests de 40 minutes, patient assis dans la semi-obscurité
• La consigne : “résister au sommeil”
• Mesure de la latence d’endormissement pour les 4 épreuves
• < 33 minutes : persistance d’une somnolence
Exemple de latences d’un sujet somnolent
L’appréciation de l’aptitude à la conduite
Arrêté du 21 Décembre 2005
• Régit les critères médicaux d’aptitude à la conduite, selon le type de permis ou l’activité
• Le SAS est une cause d’inaptitude totale à la conduite de véhicules lourds, et partielle à la conduite de véhicules légers
Aspects médico-légauxAspects médico-légaux
•Cet arrêté fixe la liste des affections médicales nécessitant un avis de la commission médicale primaire des permis de conduire (CMPPC)
•Le médecin doit orienter le patient vers ces commissions pour apprécier l’aptitude à la conduite
•La compliance et l’observance du traitement ainsi que l’évaluation de la vigilance par la réalisation de tests de maintien d’éveil sont pris en compte
•Décision concernant l’aptitude à la conduite prise par le médecin de la commission
Cas cliniques somnolence
Cas cliniques somnolence
Cas clinique n°1 Cas clinique n°1
Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation
2 enfants (6 et 14 ans)
Antécédents : RAS
Adressée pour somnolence au travail par lemédecin du travail
Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation
2 enfants (6 et 14 ans)
Antécédents : RAS
Adressée pour somnolence au travail par lemédecin du travail
La Somnolence au TravailLa Somnolence au Travail
InterrogatoireInterrogatoire
3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi
Temps de trajet 1 heure x 2
Le mercredi s’occupe de ses enfants
Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion
Bilan: Agenda du sommeil
3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi
Temps de trajet 1 heure x 2
Le mercredi s’occupe de ses enfants
Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion
Bilan: Agenda du sommeil
Cas clinique 1Cas clinique 1
Résultats de l’Agenda et de l’ActimétrieRésultats de l’Agenda et de l’Actimétrie
Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15
Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30
Temps de sommeil le week-end : 8 heures
Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes
Décalage jour du week-end
Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15
Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30
Temps de sommeil le week-end : 8 heures
Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes
Décalage jour du week-end
Cas clinique 1Cas clinique 1
Recommandations Recommandations
Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes
Eviter le trop grand décalage du week-end
Exposition à la lumière en été le soir
éviter la lumière le matin
Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes
Eviter le trop grand décalage du week-end
Exposition à la lumière en été le soir
éviter la lumière le matin
Cas clinique 1Cas clinique 1
Cas clinique n°2Cas clinique n°2
Homme de 53 ans enquêteur téléphonique
Divorcé (3 enfants)
Antécédents : HTA traitée - Tabagique
Vient de lui même pour somnolence sévèreau travail
Surpoids : IMC 35
Homme de 53 ans enquêteur téléphonique
Divorcé (3 enfants)
Antécédents : HTA traitée - Tabagique
Vient de lui même pour somnolence sévèreau travail
Surpoids : IMC 35
Cas clinique 2Cas clinique 2
Interrogatoire Interrogatoire
clinique 2clinique 2
Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant
Ronflements (ne sait pas, vit seul)
S’endort à son poste de travail entre 2 appels, sescollègues le réveillent avec le téléphone
Pertes de contact au volant
Bilan: Echelle d’EpworthPolygraphie
Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant
Ronflements (ne sait pas, vit seul)
S’endort à son poste de travail entre 2 appels, sescollègues le réveillent avec le téléphone
Pertes de contact au volant
Bilan: Echelle d’EpworthPolygraphie
Résultats des investigations Résultats des investigations
clinique 2clinique 2
Echelle d’Epworth : 18
Polygraphie : IAH = 38
+ désaturations
Echelle d’Epworth : 18
Polygraphie : IAH = 38
+ désaturations
Recommandations CAT Recommandations CAT
clinique 2clinique 2
Bilan complet + traitement par PPC
Il ne s’agit pas d’un poste de sécurité
Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile
Surveillance sur le suivi de PPC
Bilan complet + traitement par PPC
Il ne s’agit pas d’un poste de sécurité
Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile
Surveillance sur le suivi de PPC
Cas clinique n°3Cas clinique n°3
Homme de 25 ans juriste d’entreprise
Célibataire
Antécédents : RAS
Adressé par son médecin du travail poursomnolence excessive
Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés
Homme de 25 ans juriste d’entreprise
Célibataire
Antécédents : RAS
Adressé par son médecin du travail poursomnolence excessive
Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés
Cas clinique 3Cas clinique 3
Interrogatoire Interrogatoire
clinique 3clinique 3
Depuis enfance gros dormeur
Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi
Depuis son entrée dans le monde professionnel
Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures
Le week-end, a l’impression de dormir tout le temps
Lutte contre le sommeil en réunions
S’est endormi dans son bureau
Depuis enfance gros dormeur
Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi
Depuis son entrée dans le monde professionnel
Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures
Le week-end, a l’impression de dormir tout le temps
Lutte contre le sommeil en réunions
S’est endormi dans son bureau
Bilan: Epworth EPS + TILE Bilan: Epworth EPS + TILE
EPSEPS
clinique 3clinique 3
Le TILE et le TMELe TILE et le TME
clinique 3clinique 3
Ils comprennent:
5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées
Ils comprennent:
5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées
Utilité:
Le TILE mesure la tendance à s’endormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé
Utilité:
Le TILE mesure la tendance à s’endormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé
Le TILE test itératif des latences d’endormissementLe TILE test itératif des latences d’endormissement
clinique 3clinique 3
Résultats des examens Résultats des examens
clinique 3clinique 3
Epworth : 18
EPS : Sommeil un peu irrégulierTST = 8 h 15SLP = 22% SP = 21%Latence SP = 5 min
TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec2 endormissements en SP
Epworth : 18
EPS : Sommeil un peu irrégulierTST = 8 h 15SLP = 22% SP = 21%Latence SP = 5 min
TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec2 endormissements en SP
Autres éléments du bilan Autres éléments du bilan
clinique 3clinique 3
Cataplexies : minimes
Hallucinations : non
Paralysie du sommeil : oui
Groupage HLA : DR 1501 DQ0602
Narcolepsie Maladie de Gelineau
Cataplexies : minimes
Hallucinations : non
Paralysie du sommeil : oui
Groupage HLA : DR 1501 DQ0602
Narcolepsie Maladie de Gelineau
Recommandations CAT Recommandations CAT
clinique 3clinique 3
Poste de sécurité ?
Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques
Prévoir des siestes au travail
Prévenir la hiérarchie ?
Contrôle par le Test de maintien d’éveil
Poste de sécurité ?
Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques
Prévoir des siestes au travail
Prévenir la hiérarchie ?
Contrôle par le Test de maintien d’éveil
Autres éléments du bilan Autres éléments du bilan
clinique 3clinique 3
Cataplexies : minimes
Hallucinations : non
Paralysie du sommeil : oui
Groupage HLA : DR 1501 DQ0602
Narcolepsie Maladie de Gelineau
Cataplexies : minimes
Hallucinations : non
Paralysie du sommeil : oui
Groupage HLA : DR 1501 DQ0602
Narcolepsie Maladie de Gelineau
Recommandations CAT Recommandations CAT
clinique 3clinique 3
Poste de sécurité ?
Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques
Prévoir des siestes au travail
Prévenir la hiérarchie ?
Contrôle par le Test de maintien d’éveil
Poste de sécurité ?
Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques
Prévoir des siestes au travail
Prévenir la hiérarchie ?
Contrôle par le Test de maintien d’éveil