Download - CBD Bob (an. Tiara)
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
1/11
CASE BASED DISCUSSIONPneumonia + TB Paru
Oleh:Bobby Wahyu Widiastomo
NI! "#$"%$&""#
Su'er(isor Pembimbin):dr! *urniaan Tau,i- *ada,i S'!A !Biomed
.ABO/ATO/IU0 S1 I.U *ESE2ATAN ANA*1A*U.TAS *EDO*TE/AN UNI3E/SITAS B/AWI4A5A/UA2 SA*IT UU D/! SAI1U. ANWA/ A.AN6
7"$8
.APO/AN *ASUS
$! IDENTITAS$!$ Identitas Pasien
Nama : An. TASTanggal lahir : 24 Mei 2002Usia : 13 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Jaksa Agung Suprapt 1!"2# MalangAgama " Suku : $slam " Ja%aM&S : 20 N'em(er 201)N &egister : 1023***
$!7 Identitas Oran) Tua
1
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
2/11
AyahNama : Tn. +Usia : 33 tahunPeker,aan : Kntraktr -i Sura(aaPen-i-ikan terakhir : S1Penghasilan per (ulan :3.000.000
IbuNama : N. SUsia : 31 tahunPeker,aan : $(u &umah TanggaPen-i-ikan terakhir : SMAPenghasilan per (ulan : /
7! ANANESIS 92eteroanamnesis den)an Ibu 'asien 'ada tan))al 7#
No(ember 7"$8
7!$ *eluhan UtamaSesak
7!7 /iayat Penya-it Se-aran) 9anamnesis t)l 7#;$$;$8
Pasien merupakan ru,ukan -ari &S Permata un-a leh -kter Sp.A
-iagnsis Pneumnia T Paru -engan keluhan utama sesak
Sesak se,ak 1 minggu -an (ertam(ah (erat
atuk 1 (ulan -ahak (er%arna kehi,auan -arah 5/6
+emam 1 (ulan sumer/sumer
Na7su makan (aik namun pasien sulit naik Pasien (ertam(ah kurus 3 (ulan terakhir mual 5/6 muntah 5/6 pusing 56
neri perut 5/6 pu8at 5/6 ke,ang 5/6 mimisan 5/6
7!& /iayat Penya-it Dahulu
Se,ak usia 1 (ulan s"- 2 tahun M&S )* -i &SSA karena sesak
-ikatakan in7eksi paru -an alergi. M&S terakhir saat usia 11 tahun -i &S
Permata un-a karena sesak
7!< /iayat Pen)obatan
M&S -i &S Permata un-a 4 hari SM&S karena &S lalu -i(erikan +S 9NS anti(itik 5e7ta*im6 3 * #)0 mg ;2 nasal 8anule 4 lpm ne(ule
8m(i'ent -an 7t thra*
7!8 /iayat Penya-it *eluar)a$(u memiliki ri%aat asma ri%aat in7eksi T -isangkal.
7!= /iayat *ehamilan Ibu< AN rutin ke Sp.;= -emam 5/6 per-arahan 5/6 keputihan 5/6 >ipertensi
5/6 +ia(etes 5/6
7!% /iayat *elahiran
2
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
3/11
Pasien lahir STP k ketu(an ha(is ? 2100 gram prematur @ (ulan
-ira%at 2 minggu karena sesak -an ra-ang paru.
7!# /iayat Sosial E-onomi
Pasien merupakan anak pertama -ari istri pertama hana puna 1 anak.
Su-ah (er8erai -engan istri pertama # tahun ll 5saat anak (erusia )
tahun pernikahan (ertahan selama ) tahun6
Anak ke/2 5anak pertama -ari istri ke-ua su-ah menikah selama 3 tahun6
" 2 th " Perempuan
Aah " 33 th " kntraktr -i Sura(aa pulang hana seminggu sekali
merkk akti7 se,ak rema,a
$(u " 31 th " $&T 5istri ke-ua6
Saat ini pasien hana tinggal (er-ua (ersama nenekna
Aah memiliki ri%aat multi/partner se* se,ak ) tahun ll
Se(elum menikah -engan istri pertama aah su-ah sempat
(erhu(ungan intim -engan 1 %anita. Saat menikah -engan istri
pertama su-ah hamil (ulan.
7!> /iayat Nutrisi AS$ s"- usia 3 B 4 (ulan
?alu -ilan,utkan -engan susu 7rmula 5sa6 s"- usia 2 tahun
Saat ini makan nasi 3 * sehari -engan lauk (er'ariasi antara tahu
tempe ikan -aging
7!$" /iayat ImunisasiMenurut i(u pasien pasien telah men-apatkan imunisasi -asar lengkap
-i psan-u ti-ak mem(a%a (uku KMS.
>epatitis : 56 se(anak 3 kali terakhir usia (ulanPli : 56 se(anak 4 kali terakhir usia (ulan+PT : 56 se(anak 3 kali terakhir usia (ulan= : 56 se(anak 1 kali usia 2 (ulanampak : 56 se(anak 1 kali usia C (ulan
7!$$ /iayat Tumbuh *emban)
3
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
4/11
Pertumbuhan? : 2100 gramP lahir : ** 8m 5keluarga pasien lupa6 saat ini : 22 kgT saat ini : 144 8m
Per-emban)an
otori- -asar :< +u-uk (ulan< er-iri 10 (ulan< Jalan 12 (ulan< erlari 20 (ulan
Bahasa :< i8ara su-ah (isa mengu8apkan 1/2 kata ketika (erusia 11 (ulan< er(i8ara -engan kalimat ang (isa -imengerti memahami %arna -an
mengenali kegiatan umur 3 tahunSosial :
Pasien mulai (erinteraksi -an (ermain -engan anak tetangga pa-a usia
24 (ulan.
Pasien (isa memakai (a,u umur 2 tahun
Pasien (isa (ermain -engan akti7 gsk gigi -an (erpakaian tanpa
(antuan pa-a umur ) tahun
&! PEE/I*SAAN 1ISI* 9Tan))al 7# No(ember 7"$8
*eadaanUmum Kesa-aran: kmps mentisKe,ang : 5/6Pernapasan: napas spntan a-ekuat retraksi 5/6 sesak 56+era,at Sakit: tampak sakit se-angKesan =iDi: kesan giDi kurangKulit : Kuning 5/6 siansis 5/6
Tanda;tanda
3ital
Tekanan -arah : 100"0Na-i: 12@*"menit regular kuat?a,u napas: 32*"menitSuhu aksila: 3#3Sa;2 : C)E
Status
Antro'ometri
: 22 kg 5F P36
T : 144 8m 5F P36 G 10 th 3 (ln ??A : 13 8m 5F P)6
$ : 34 kg
E $ : 4# E 5giDi kurang6
*e'ala entuk: messe7al simetris (en,lan -an massa 5/6Ukuran: nrmse7al&am(ut: %arna hitam ti-ak mu-ah -i8a(utHa,ah: simetris -e7rmitas 5/6siansis 5/6Mata: kn,ungti'a anemis 5/"/6 sklera ikterik 5/"/6 e-ema palpe(ra 5/"/6
mata 8%ng 5/6 air mata 5/6re7lek 8ahaa5"6 pupil (ulat iskr 5"6
4
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
5/11
Telinga: (entuk -an ukuran nrmal sekret 5/6>i-ung: (entuk simetri -e'iasi 5/6 sekret 5/6 mimisan 5/6 hiperemi5/6
pernapasan 8uping hi-ung 5/6Mulut: muksa kering 5/6 gigi nrmal li-ah nrmal Iaring: hiperemi 5/6
n-ul 5/6 e-ema 5/6Tnsil: +"S : T1"T1 Krpte mele(ar /"/
.eher $nspeksi: e-ema 5/6 massa 5/6 kaku ku-uk 5/6Palpasi: per(esaran kelen,ar lim7e leher 5/6 trakea -itengah
Tora-s $nspeksi: (entuk -a-a simetris retraksi -in-ing -a-a 5/6 -e7rmitas 5/6
,aringan parut 5/6Jantung:$nspeksi : $8tus 8r-is ti-ak terlihatPalpasi : $8tus 8r-is tera(a -i $S Mi- la'i8ular
?ine sinistra
Auskultasi : uni ,antung S1 S2 tunggal regular murmur 5/6gallp 5/6Paru:$nspeksi : =erak na7as simetris pa-a ke-ua sisi -in-ing
-a-a retraksi -in-ing -a-a 5/6Palpasi : Pergerakan -in-ing -a-a saat (erna7as
simetris stem 7remitus nrmal.Auskultasi :
Suara Na'as /on-i Whee?in)
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
esikular esikular / / / /esikular esikular / / / /
esikular esikular / / / /
Abdomen $nspeksi : +alam (atas nrmalAuskultasi : ising usus 56Perkusi : Shi7ting -ullness 5/6un-ulasi 5/6.Palpasi : A(-men se7l>epar : Ti-ak tera(a pem(esaran?ien : Ti-ak tera(a pem(esaran
E-stremitas Pemeriksaan Atas a%ah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral >angat
kering
>angat
kering
>angat
kering
>angat
kering
Anemis / / / /
$kterik / / / /
!-ema / / / /
Siansis / / / /
Pte8hiae / / / /
&T F 2 -etik F 2 -etik F 2 -etik F 2 -etikTnus tt Kuat
Anus Ti-ak -ilakukan pemeriksaan
Neurolo)is =lasg% mma S8ale: 4)
5
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
6/11
Meningeal Sign: Kaku ku-uk 5/6 Kernigs Sign 5/6 ru-Dinski $ 5/6
ru-Dinski $$ 5/6 ru-Dinski $$$ 5/6 ru-Dinski $ 5/6Pupil (ulat iskr 3mm"3mm &e7lek 8ahaa " &e7lek krnea "
!kstrimitasKekuatan Tnus
Kanan Kiri Kanan Kiri
Atas ) ) N N
a%ah ) ) N N
&e7lek Iisilgis:iseps: 2 L 2Triseps: 2 L 2Patella: 2 L 2A8hilles:2 L 2&e7lek Patlgis:
&e7lek: Kanan Kiri
>77mann / /
Trmmer / /
a(inski / /
ha--8k / /
;ppenheim / /
=r-n / /
=n-a / /
S8hae77er / /
Edema Anarsarca oedem5/6 Pitting oedem5/6
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
7/11
&+H
P+H
MP
P/?&
PT
+i77. 8unt :
!sin7il
as7il
Neutr7il
?im7sit
Mnsit
14C0
C3
CC
221
0)0
2@
0)
2@
223
11
E
7?
7?
E
E
E
E
E
E
E
11) B 14)
C B 13
#2 B 111
1)0 B 2)0
01)0 B 0400
0 B 4
0 B 1
)1 B #
2) B 33
2 B )
Meningkat
Nrmal
Nrmal
Nrmal
Meningkat
Nrmal
Nrmal
Nrmal
Menurun
Meningkat
5&umah Sakit Sai7ul An%ar 30 N'em(er 201)6P!M!&$KSAAN ?A;&AT;&$UM
Jenis Pemeriksaan >asil Satuan Nilai &u,ukan Kesan
+arah ?engkap
>aemgl(in
!ritrsit
?euksit
>ematkrit
Trm(sit
M
M>
M>
&+H
P+H
MP
P/?&
PT
@#
42)
C@3
2@C
403
@00
20)0
3010
1)20
C2
C#
21
03C
g"-?
10" u?
103"u?
E
103"u?
7?
pg
g"-?
E
7?
7?
E
E
12 B 1
40 B )
43 B 103
40 B 4#
1)0 / 4)0
@0 B C3
2# B 31
32 / 3
11) B 14)
C B 13
#2 B 111
1)0 B 2)0
01)0 B 0400
Menurun
Nrmal
Nrmal
Menurun
Nrmal
Menurun
Menurun
Menurun
Meningkat
Nrmal
Nrmal
Nrmal
Nrmal
7
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
8/11
+i77. 8unt :
!sin7il
as7il
Neutr7il
?im7sit
Mnsit
10
00
@)0
#0
#0
E
E
E
E
E
0 B 4
0 B 1
)1 B #
2) B 33
2 B )
Nrmal
Nrmal
Meningkat
Menurun
Meningkat
!'aluasi >apusan +arah :
!ritrsit : >ipkrm anispikilsitsis 8igar 8ell 56
?euksit : Kesan ,umlah nrmal neutr7ilia t*i8 granulasi 56
Trm(sit : Kesan ,umlah nrmal
Iaal >ati
S=;T
S=PT
Al(umin
44
3
2#4
U"?
U"?
g"-?
0 B 40
0 B 41
3) B ))
Meningkat
Nrmal
Menurun
Iaal =in,al
Ureum
Kreatinin
2C
0))
mg"-?
mg"-?
1 B 4@)
F12
Nrmal
Nrmal
Serum !lektrlit
Natrium 5Na6
Kalium 5K6
Klri-a 5l6
12#
4)
CC
mml"?
mml"?
mml"?
13 / 14)
3)/)0
C@ / 10
Menurun
Nrmal
Nrmal
Kalsium 5a6
Phspr
@
mg"+l
mg"-?
# B 11
2# B 4)
Nrmal
Meningkat
Kimia Klinik 5=A6
p>
p;2
p;2
>;3
!
#3#
)4
1040
2@C
)0
mm>g
mm>g
mml"?
mml"?
#3) B #4)
3) B 4)
@0 B 100
21 B 2@
5/36 B 536
Nrmal
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
8
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
9/11
1OTO T2O/A@ 9AP;lat 9&" No(ember 7"$8
9
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
10/11
Inter'retasi :
r : Ukuran psisi -an (entuk nrmal
Arta : Klasi7ikasi 5/6 -ilatasi 5/6 elngasi 5/6
Pulm : rakan 'askuler nrmal hilus paru +"S nrmal tampak in7iltrate
-engan 8a'itas multiple -i -alamna
Tra8hea -i tengah
>emi-ia7ragma +"S -me shape
Sinus 8stphreni8us sinistra ta,am
Sinus 8stphreni8us -e*tra ta,am
Skeletn -an s7t tissue nrmal
Kesimpulan : T paru 7ar a-'an8e- in7iltrat (ertam(ah
8! DIA6NOSIS *E/4A
$. Pneumnia$$. T Paru$$$. rnkiektasis$. =iDi (uruk marasmus
=! /ENCANA DIA6NOSIS
=en e*pert 5menunggu hasil6
!K=
Kultur -arah
Kultur sputum
Kultur urine
10
-
7/25/2019 CBD Bob (an. Tiara)
11/11
%! /ENCANA TE/API< ;2N&M B @ lpm;2N 2 lpm
< $I+plug
< P.;. : it. A 1 * )000 iU
it mple* 1 * 1 ta(it 1 * 100 mgit ! 1 * 100 $uAsam 7lat 1 * 1 mgnS;41 * 20 mg$N> " &i7ampi8in " PA " !tam(utl : 300 " 4)0 " )00 " )00
< Ne(ule 'entlin tiap 2 " 3 ,am< +iet I100 4 * 200 88 5@00 88 @00 kkal6
Nasi TKTP 3 * 1 prsi 5100 kkal 00 886
#! /ENCANA ONITO/IN6< ital sign
< +istress na7as< $ntake
>! /ENCANA EDU*ASI1. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang penakit pasien -ari hasil
anamnesis pemeriksaan 7isik -an pemeriksaan penun,ang2. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang 7aktr risik -an pemi8u
penakit ang -i-erita pasien3. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang (at/(atan -an terapi ang
-i(erikan 5man7aatna e7ek (ila ti-ak -i(erikan -an e7ek samping (at64. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang pemeriksaan penun,ang
ang -iperlukan -an man7aatna seperti pemeriksaan -arah lengkap 7t
thraks -s(.). Men,elaskan kepa-a keluarga pasien terkait %arning sign.. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang prgnsis -ari Pneumnia
T Paru.#. Men,elaskan kepa-a keluarga pasien tentang in-ikasi M&S -an K&S pa-a
pasien Pneumnia T Paru.
11