Download - CC Neuro 15 Okt 2013
SELASA, 15 OKTOBER 20131. Ny.SU,76
th, 01223705
Anggrek 2 K: Penurunan kesadaran, lateralisasi sinistra
T: subcortexE: Susp. SH
2. Tn. SS, 80 th, 01223712
Anggrek 2 K:Hemiparese tipika Sinistra UMNT : Subcortex hemisfer dextraE :Susp.SH dd.SNH
3. Ny. P, 76 th 01171419
Anggrek 2 K: Vertigo,Nausea,Vomitus,tinitus AD, nistagmus horizontal
T: Vestibuler periferE:Susp BPPV dd.meniere’s syndrome,
SNH di cerebellum
4. Tn,S, 71 th 01223709
Anggrek 2 K: Hemiparese tipika dextra, cephalgia, vomitus
T: subcortex E: Susp.SH
LAPORAN JAGA
SELASA, 15 OKTOBER 20135. Ny. SS, 61
th, 01223728
Anggrek 2 K: Penurunan kesadaran bihemipareseT: subcortex dextraE: Susp. SH berulang,dd SNH
2. Ny. Su,…th
Anggrek 2 K:T:E:
LAPORAN JAGA
LAPORAN CC PAGI
SEORANG LAKI-LAKI 71 TAHUN DENGAN SUSPEK STROKE HEMORRAGI
Oleh :TIM COASS JAGA
Selasa, 15 Oktober 2013
Pembimbing :dr. Rivan, M.Kes., Sp.S
STATUS PASIEN
• Identitas Pasien• Nama : TN.S• Umur : 71tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Pekerjaan : -• Alamat : Pandeyan,Ngemplak,Boyolali• Status Perkawinan : Menikah• Tanggal Masuk : 15 Oktober 2013• Tanggal Periksa : 15 Oktober 2013• No RM : 01223709
KELUHAN UTAMA : KELEMAHAN ANGGOTA GERAK SEBELAH KANAN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 1 jam SMRS, pasien mengeluh
anggota gerak kanan dirasakan lemah.
Kelemahan dirasakan mendadak pada saat
pasien mengobrol di rumah tetangga.
Kelemahan tidak dirasakan semakin lama
semakin memberat. Mual (-), muntah (+),
nyeri kepala (+). Pasien tidak pernah
mengeluh tangan dan kaki kanan
kesemutan maupun kebas sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi : (+) tidak rutin kontrol• Riwayat sakit gula : Disangkal• Riwayat Trauma : Disangkal• Riwayat stroke : Disangkal• Riwayat Mondok : Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki sudah tidak bekerja. Saat ini
pasien mondok di RS Dr Moewardi dengan menggunakan
fasilitas JAMKESMAS.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak 1 porsi, dengan nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien jarang makan buah dan minum susu. Pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas per hari.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
• STATUS GENERALIS• Keadaan umum:
tampak lemas, GCS E3 V4 M6, gizi kesan cukup
• TANDA VITAL• Tekanan Darah : 180/ 100 mmHg• Nadi : 100 kali/menit• Respirasi : 20 kali/menit• Suhu : 36,6⁰ C per aksiler• VAS : 4
CA : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)
Limfonoditidak membesar
Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), supel, bruit (-)
DD// DP, BU (+) NPekak alih (-)NT(-)
JVPNormal R+3
batas jantung normalBunyi jantung I/II normal
SDV : (+/+)ST : (-/-)
LienTidak Membesar
Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -PEMERIKSAA
N FISIK
Status Neurologis Fungsi kesadaran : GCS E3V4M6 Fungsi luhur : disartria Fungsi sensorik :
Fungsi Vegetatif : makan dan minum (+) normal Fungsi motorik dan reflek :
kekuatan Tonus R.FisiologisR.Patologis
N
N
N
N
3
1
5
5
+2
+2
+2
+2
-
+
-
-
N
N
Status Neurologis
N. cranialis
• n. II, III : pupil isokor ( 3mm/3mm ), refleks cahaya (+/+)
• n. III, IV, VI : pergerakan boal mata dbn
• n. V : reflek kornea (+/+)• n. VII : parese dextra UMN• n. XII : parese dextra UMN
Meningeal sign:Kaku kuduk (-)Brudzinski I (-)Brudzkinski II
(-)
(2,5 x 1)+(2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) –12 = 4,5
Stroke hemoragi
SIRIRAJ SCORE
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah tgl. 21 Juli 2013
Hb : 14,2 g/dL Cr : 0,7mg/dl Hct : 43 % Ur : 43 mg/dl AE : 5,06 x 106 / UL Na : 152 mmol/L
AL : 8,5 x 103 /UL Kalium : 4,2 mmol/LAT : 287 x 103 /UL Chlorida : 99 mmol/L GDS : 138 mg/dL HBsAg : Non reaktif
ASSESMENT
K: Hemiparese tipika dextra, cephalgia,vomitus
T : subcortex
E : suspek SH
PENATALAKSANAAN
MRS bangsal
EKG
Head up 30 0
O2 via canul 3 lpm
Infus NaCl 0.9 % 20 tpm
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Injeksi metoklorpramide 10 mg/12 jam
Injeksi antrain 1 gr/ 12 jam
Injeksi sohobion 5000 meq/ 24 jam drip
PLAN
MRS bangsalRontgen thorax PACT scan kepala dengan kontras
TERIMA KASIH