Cecília Guimarães VillelaMilena Zamian Danilow
INTERNATO DE MEDICINA DA ESCS/SES/DFCoordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br – Brasília, 30/4/2009
Anátomo ClínicaAcesso venoso Central
NEONATOLOGIA
IDENTIFICAÇÃO RN de CMV; natural de Brasília; sexo
masculino; pardo; nascido em 01/12/2005
NEONATOLOGIA
PRÉ-NATAL Iniciado no 2º trimestre, com 5 consultas
Mãe GI P0 A0Sorologias negativas para hepatite B, toxoplasmose, HIV e sífilisImune a CMV e rubéolaSem registro de infecções ou uso de
medicamentosImunizações em dia
NEONATOLOGIA
PARTO DUM: 21/07/2007 IG: 38sem + 3dias
Parto normal a termo, demorado, espontâneo e com apresentação cefálicaAproximadamente 3 horas de bolsa rotaLíquido amniótico claro
NEONATOLOGIA
PARTONecessitou reanimação APGAR 1’: 2 5’: 7 10’: 9Peso: 2820g Estatura: 48,5cm PC: 32cmCapurro = 38sem + 4 dias- AIG
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV) Apresentou cianose central e apnéia
ao exame: extremidades frias e pupilas mióticas“Realizado VPP durante 2 min. Corou e assumiu respiração espontânea em seguida”
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV) HD: hipoglicemia? Convulsão?
CD: glicemia capilar, dieta zero, HV com TIG de 5,5 e UTI-Neo
Glicemia capilar (GC): 30 mg/dlApós 1 hora: 73 mg/dl
NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO 2º DDV Apresentou dois episódios convulsivos
BIOQUÍMICA ÀS 11:30Na+145
CPK2973
K+6,3
CK-MB297,6
LEUCOGRAMA ÀS 11:3016000 LEUCÓCITOS
57% SEG 0 BAST 32% LINF 2% EOS 1% BASO
Neutrófilos totais NT: 9120Neutrófilos imaturos NI: 0NI/ NT: 0
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
Não há limite inferior
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
EXAMES 2º DDV BIOQUÍMICAUréia24
Creat1,4
Calcio8,0
Magn1,35
BT11,13
BD0,65
BI10,46
Glicose c/ fluoreto25
EASDens1020
Prottraços
Hbtraços
CEDraras
Leuco2 pc
Hemraras
Uratos3+
Flora bactescassa
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 2º DDVHD: Sínd hipóxico-isquêmica Hipoglicemia
InfecçãoCD: Iniciado ampi+genta Fenobarbital
CONVULSÃO
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃONo 3º DDV apresentou icterícia zona IV de
Kramer. Evoluiu com hipoglicemia de difícil controle até o 6º dia de vida.
GC: variou de 47- 115 mg/dLHouve aumento progressivo da TIG
até 9mg/Kg/min, foi iniciada fototerapia.
NEONATOLOGIA
EXAMES 5º DDV
CD: Iniciada hidrocortisona
HEMOGRAMA8670 LEUCÓCITOS
46,8% SEG 0 BAST 38,2% LINF Hb 17 Htc 53,8%
BIOQUÍMICACPK350
CK-MB84,7
Calcio7,9
BT10,4
BD1,6
BI8,8
Glicemia45
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 6º DDV Perda de acesso periférico e insucesso em
obter um novoRealizada cateterização venosa central no HRAS (falta de Rx e TC)
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 6º DDV Cateterização de veia subclávia direita feita
em centro cirúrgico segundo técnica de Seldinger, sem intercorrências.
Rx de controle: cateter bem posicionado em entrada de átrio D
Ao exame: bom fluxo e refluxoSat 97%
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO PARECER DA ENDOCRINOLOGIA: “Devido a melhora do controle glicêmico com redução da TIG após acesso
venoso adequado, acredito tratar-se de hipoglicemia transitória,
que corresponde a 15% do total das hipoglicemias neonatais, ocorrendo em RN com 2 a 5 dias de vida. Sem sinais de pan-hipopituitarismo. Solicitar função tiroidiana, GH, insulinemia, glicemia, cetonúria durante hipoglicemia.”
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO 8º DDV Às 8h Observado anasarca e fígado 2 cm abaixo do
RCDGC: 56/62/92 mg/dl
CD: introduzido furosemida 1mg/Kg/dia
NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 8:30
Perda do acesso central. “Tentei novo acesso pela técnica de Seldinger (?) sem sucesso pois cateter anterior muito periférico. Realizada nova punção de VSD (em 3ª tentativa pois fio guia sempre dobrando) com bom fluxo , porém sem refluxo”
Rx de controle: cateter bem localizado PORÉM com trajeto tortuoso
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 19h Taquidispnéia súbita com queda de SatO² até
85% com BAN e tiragem subcostal moderada. Não há relato de vômitos ou regurgitação, não apresentou cianose nem hipertonia.
AR: MVF + mas à direita e expansibilidade ruimHD: RGE ? Atelectasia?CD: Hood 60% e Rx de tórax
NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 19:45 Rx: Opacidade à direitaPA: 83 x 41 mmHg
CD: CPAP +5 FiO2 = 40% Domperidona Etapa rápida com 30 ml
GASOMETRIApH 7,18
PCo²
50PO²
52HCO³
18BE-9
Sat O2
78%
NEONATOLOGIA
MANHÃ
NOITE
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 20hQueda de Sat O2 até 68% no CPAP, perfusão
lentificada e cianose central.CD: IOT com TOT nº 3,0 fixado em 9 cm
Fentanil e midazolam Nova etapa rápida com 30 ml Boa expansibilidade e sat O² = 98%
NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 22hEm ventilação mecânica:Fio2=50% PEEP=5 delta P=15 SatO2= 91%FR= 40 ipm
CD: Trocado TOT para nº 3,5 pois havia escapeIntroduzido dopamina 5
GASOMETRIApH 6,9
PCO²
146PO²
29HCO³
31BE0
Sat O2
24%
NEONATOLOGIA
EVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 23:40Em ventilação mecânicaSat O2= 95%FC = 185 bpm PA: 74 x 36AR: ausculta simétrica
CD: Feito transporte para HRAS pois Rx e gasômetro indisponíveis
NEONATOLOGIA
No HRAS Evoluiu com parada cardiorrespiratória, que
foi revertida com massagem cardíaca, uso de aminas e bicarbonato de sódio. Porém evoluiu com nova parada cardiorrespiratória irresponsiva às manobras de ressuscitação, sendo consta- tado o óbito às 5:30h
NEONATOLOGIA
“ aparelho ciclando e tórax sem balanço”“massagem contínua, ventilação no CFR,
porém sem ver o tórax expandindo em tempo algum”
“Repetir Rx de tórax ( está todo branco)”
RN termo e
AIG
Hipoglice-mia
neonatal
SíndromeHipóxico-isquêmica
Catete-rismo
centralInsuficiênciarespiratória
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
HIDROTÓRAX
NEONATOLOGIA
HIDROTÓRAX
HIDROTÓRAX
NEONATOLOGIA
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO
VEIA SUBC DIREITA
CATETER
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CATETER
NEONATOLOGIA
INTRODUÇÃO Cateteres centrais são considerados “linhas da
vida” em UTIs neonataisA cateterização venosa central é considerada o procedimento mais comum dentro dessas unidadesÉ de extrema importância para os recém-nascidos doentes
NEONATOLOGIA
INTRODUÇÃOPERMITEM: Monitoração hemodinâmica Nutrição parenteral Administração de drogas Reposição hídrica Hemodiálise
NEONATOLOGIA
ACESSO VENOSO CENTRAL1. Cateter Central de Inserção Periférica2. Cateter Venoso Umbilical3. Cateter Central por Punção Venosa
NEONATOLOGIA
CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERFÉRICA
Acesso venoso necessário por > 3diasMais seguros que acessos periféricosPermite administração de substâncias mais osmolares (NPT)
Cateter central de inserção periférica: uma experiência bem sucedidaAutor(es): Derlucy Gomes
NEONATOLOGIA
CATETER VENOSO UMBILICAL Acesso de emergência para ressuscitação
volêmicaMonitorização hemodinâmicaÚltima/única opção para medicação e NPT
Veia umbilical
Veia porta E Ducto venoso médio ou veia hepática E
Veia Cava Inferior
NEONATOLOGIA
CATETER VENOSO CENTRAL (PUNÇÃO) São a última opção:
Quando cateter umbilical ou acessos periféricos não estão mais disponíveis e uma linha venosa central AINDA É necessária
NEONATOLOGIA
TÉCNICA DE CVC POR PUNÇÃO:Definir sítio de inserção : veias jugulares
internas, subclávias ou femoraisAssepsia e antissepsiaIdentificação dos pontos de referênciaAnestesia localPunção propriamente dita
Figura 1 - Técnica de Seldinger. (a) Com o paciente em decúbito dorsal, é inserido o material de punção até observar saída de sangue pela agulha. (b) Retira-se a agulha e avança-se o fio-guia através do mandril. (c) É retirado o mandril, mantendo o fio-guia no interior do vaso e o local é comprimido manualmente. (d) Introduzida, sobre o fio-guia, a bainha introdutora. (e) O fio-guia é retirado. (f) Bainha introdutora posicionada no interior do vaso. (© Urban & Fischer 2003 – Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl).
NEONATOLOGIA
PUNÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM
NEONATOLOGIAUltrasound-guided central venous catheter placement decreases
complications and decreases placement attempts compared with the landmark technique in patients in a pediatric intensive care
unit*Curt D. Froehlich, MD; Mark R. Rigby, MD, PhD, FAAP; Eli S. Rosenberg, BS; Ruosha Li,
BS; Pei-Ling J. Roerig, BS, CCRC; Kirk A. Easley, MS; Jana A. Stockwell, MD, FAAP, FCCM
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3
Número de punçõesPunções arteriais inadvertidas
De grande valia para médicos inexperientes ou para crianças graves
NEONATOLOGIA
POSIÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL Na veia cava superior ou inferior, PRÓXIMO
ao átrio direitoA ponta do cateter NÃO deve estar dentro do átrioNeonatos pretermos > 1 cm da silhueta cardíacaNeonatos > 2 cm da silhueta cardíaca
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
MEDIDAS PARA REDUZIR RISCO DE COMPLICAÇÕES1. Técnica íntegra (assepsia e antissepsia)2. Confirmar refluxo antes de fixar o cateter3. Confirmar a posição por radiografia (repetir
quando houver dúvidas)4. Assegurar o posicionamento ideal5. Inspeção diária do curativo6. Remoção quando não for mais
necessário7. Heparina: 0.25U/mL de fluido infundido
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCErros técnicos1. Múltiplas tentativas de punção2. Posicionamento inadequado do paciente3. Punções em situações de emergência
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVC1. Injúria vascular e a órgãos durante inserção2. Malposicionamento3. Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco4. Efusão pleural5. Infecção6.Tromboembolismo
NEONATOLOGIACOMPLICAÇÕES DO CVCInjúria vascular e a órgãos durante inserção em veia subclávia
– Hemorragias– Hematomas– Punção arterial– Lesão do plexo braquial– Pneumotórax– Pneumomediastino
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCMalposicionamento
– AD– VD– A. pulmonar (AD→VD → a. pulmonar)– V. pulmonar (AD → FO → AE → v. pulmonar)
NEONATOLOGIACOMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
1. Incidência estimada: 0,76% a 1,8%2. Cateter localizado em AD3. Perfuração miocárdica
Atrito constante da ponta do catetercom parede delgada do AD →inflamação → necrose → perfuração
Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periféricaAutor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
Colapso cardiovascular súbito Instabilidade cardiopulmonar inexplicávelou súbita Necessidade súbita de inotró-
picos ou suporte ventilatório
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
– Atrito pericárdico– Distensão jugular– Pulso paradoxal– Cardiomegalia ao Rx de tórax
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco
1. Ecocardiografia de urgência2. Pericardiocentese imediata3. Aspiração do fluido pelo CVC – sem sucesso4. Retirada x reposicionamentodo cateter
NEONATOLOGIA
Pericardial Effusion and Tamponade in Infants With Central Catheters
Todd T. Nowlen, MD*, Geoffrey L. Rosenthal, MD, PhD , Gregory L. Johnson, MD*, Deborah J. Tom, MD and Thomas A. Vargo, MD PEDIATRICS Vol. 110 No. 1 July 2002.
Mortalidade de 8% naqueles submetidos a pericardiocentese contra 75% nos não submetidos
Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco detectado.
NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pleural
1. Erosão ou perfuração de veias intratorácicas2. Migração para a. pulmonar e v. pulmonar
↑ permeabilidade vascular secundária a dano endotelial por fluidos hiperosmolares
↑ pressão hidrostáticaDerrame pleural pelo uso do catéter central de inserção periférica (PICC)Autor(es): Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia), Dds. Priscila V. Pereira, Bruno Paiva Farias, Paulo Ricardo C. de Oliveira, Paulo R. Margotto
NEONATOLOGIACOMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pleural
– Insuficiência respiratória em horas a dias– MV ↓– Expansão torácica ↓– Rx tórax simples e contrastado– Análise bioquímica do fluido– Alta suspeição clínica
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCComplicações neurológicas
– Ponta do cateter nas vv lombares ascendentes (inserção vv femorais)– Letargia– Dessaturação– Convulsões tônico-clônicas e mioclônicas– Punção lombar
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter
– Complicação mais comum– Contaminação do canhão ou da entrada do cateter– Incidência de 6,4/1000 RN ≤ 750g e de 3,1/1000 RN
> 2500g
Infecção associada ao uso de cateteres vascularesAutor(es): André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter
– Staphylococcus coagulase-negativo– Staphylococcus aureus– Bactérias G-– Candida sp.
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter
– Apnéia, insuf respiratória– Bradicardia , hipotensão– Recusa alimentar, letargia– Leucocitose, leucopenia, desvio a E– Trombocitopenia– PcR elevada– Hemoculturas positivas
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter
1. Staphylococcus coagulase-negativo ATBRemoção do cateter
2. S. aureus, G- não-entéricos e Candida Remoção do cateter
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo
– 90% TE em RNs– Incidência: 20% com infusão de heparina– Pequeno calibre dos vasos– Imaturidade quantitativa e qualitativa do sistema trombolítico e
fibrinolítico– Distúrbios da homeostasia devido a injúrias perinatais
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo
1. Assintomático2. Complicações graves
Trombose da v. portaSíndrome VCSTrombose intracardíacaEmbolismo pulmonar
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo
– Quadro clínico depende do sítio do TE– Disfunção do cateter– Trombocitopenia– Bacteremia persistente
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo
– Venografia contrastada– Ecocardiografia com color doppler
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo
– Tto individualizado (riscos x benefícios)– Manejo controverso– Heparina fracionada ou de baixo peso molecular– Trombolíticos somente se TE em grande vaso causando
importante lesão em órgão ou tecido– Remover o cateter
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo
– Complicações crônicas– Circulação colateral na pele de tronco, pescoço e
face– Síndrome da VCS– Hipertensão portal
NEONATOLOGIA
COMPLICAÇÕES DO CVCOutras
– Obstrução do cateter– Rotura com migração p câmaras cardíacas– Arritmias cardíacas– Impossibilidade de remover o cateter por formação de
membrana de fibrina ou por infecão por Malassezia furfur
NEONATOLOGIAConsultem:
Acesso vascular no recém-nascidoAutor(es): Maurícia Cammarota
NEONATOLOGIAObrigada!
Dda Cecília
Dda Milena