Download - Cedera Ureter Pada Histerektomi
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
1/35
BAB I
PENDAHULUAN
Cedera operatif pada saluran kemih umum terjadi selama operasi
ginekologi karena jarak yang dekat dengan sistem organ urogenital.
Cedera saluran kemih melibatkan cedera pada ureter, kandung kemih dan
uretra. Hal ini mengakibatkan fobia bagi dokter kandungan. Telah diamati
bahwa cedera urologi jarang terjadi selama operasi vaginal daripada
abdominal.1
Bahkan ahli bedah yang berpengalaman, operasi pelvis dengan
massa yang besar, yang dapat mencederai ureter. eskipun jarang
daripada cedera kandung kemih dan rektum, cedera ureter merupakan
salah satu komplikasi yang paling serius dalam operasi ginekologi,
dengan morbiditas yang tinggi. !erhatian utama dalam hal ini tidak selalu
cedera itu sendiri, melainkan tidak mengetahui kejadian tersebut.
"etidakmampuan untuk mengenali dan memperbaiki cedera ini
merupakan risiko besar bagi pasien. #dentifikasi transoperatif dari cedera
ureter terjadi hanya pada 11$ sampai 1%$ kasus.%,&
Histerektomi adalah salah satu prosedur bedah yang paling umum
dalam praktek ginekologi.%,' Berbagai Teknik bedah untuk histerektomi,
termasuk pendekatan dengan abdominal maupun melalui vagina, layak
mendapatkan perhatian khusus berkaitan dengan kemungkinan cedera
urologi transoperatif. "omplikasi ini menimbulkan pertanyaan tentang
pengetahuan anatomi bagi semua ginekolog. (reter rentan terhadap
1
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
2/35
cedera selama operasi ginekologi dan obstetri karena kedekatan anatomi
dengan organ sistem reproduksi wanita.%
Berbagai kondisi berkontribusi dalam menentukan insidensi cedera
ureter dalam praktek ginekologi. Hubungan kedekatan antara ureter pelvis
dan traktus genitalia dan kemungkinan berpartisipasi langsung atau tidak
langsung dari ureter dalam patologi genital merupakan asumsi mengenai
patologi ureter dalam ginekologi. Hubungan dekat dari ureter pelvis
dengan traktus genitalia menjelaskan banyaknya proses inflamasi atau
tumor yang dapat secara langsung mengganggu atau menyebabkan
perubahan topografi)nya.%
2
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
3/35
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
(reter adalah tabung yang merupakan bagian dari saluran kemih
dan yang menghubungkan ginjal ke kandung kemih. *ungsinya adalah
untuk mentransportasikan urin dari ginjal ke kandung kemih, yang
melibatkan gerakan peristaltik oleh kontraksi lapisan otot polos. (reter
memiliki tiga lapisan, seperti organ tubular lainnya+ i- lapisan terluar terdiri
dari jaringan ikat, yang sebagian ditutupi oleh serosa area di mana ureter
berhubungan dengan peritoneum ii- bagian intermediet, lapisan media
yang terdiri dari jaringan otot polos dengan tiga tipe, sirkular, longitudinal
dan oblik iii- lapisan dalam terdiri dari mukosa ) dengan epitel
transisional )dan submukosa ) dengan jaringan ikat.%
/etiap ureter memiliki panjang %0 sampai & cm dan diameter & mm.
ereka berasal dari pertemuan berbagai kaliks ginjal, yang datang
bersama)sama dalam pelvis ginjal. (reter keluar dari ginjal pada level
abdomen superior, turun ke tulang pelvis di belakang organ saluran
pencernaan, di retroperitoneum, medial dari otot psoas mayor. !ada saat
menembus rongga pelvis dan menyeberangi bifurkasio dari pembuluh
darah iliaka komunis, juga diamati persimpangan dari pembuluh darah
ovarium titik kritis cedera pertama-. (reter membentuk batas posterior
dari fossa ovarium terus ke kaudal ke tepi lateral ligamen uterosakral titik
kritis cedera kedua- hingga ke ligamentum kardinale. 2rteri uterina
menyertai ureter di sepanjang bagian lateral serviks dan bagian atas
3
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
4/35
vagina. 3i dasar ligamentum kardinale, ureter lewat di bawah arteri uterina
titik kritis cedera ketiga-, pada level spina iskiadika. !ada titik ini ia
awalnya ke depan dan kemudian ke medial, di antara arteri uterina dan
vaginal, menuju bagian bawah saccus lateralis vagina 4 terletak sekitar %
cm lateral dari serviks. 3i sini, ureter naik ke anterior vagina dengan jarak
yang pendek dan akhirnya mencapai dasar kandung kemih, di mana ia
membuka pada sudut lateral dari trigonum vesikalis, secara oblik
menembus dinding kandung kemih titik kritis cedera keempat-.%
5ambar 2natomi yang relevan dari ureter, yang menggambarkan perjalanannya daripelvis ginjal ke kandung kemih. !erhatikan kedekatan ureter di pinggir pelvis dengan
ligamentum infundibulopelvis.0
4
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
5/35
/ehubungan dengan suplai darah ureter, yang bervariasi dan berasal
dari berbagai sumber. Bagian abdominal dari ureter diirigasi secara
reguler oleh cabang dari aorta abdominalis atau oleh cabang arteri renalis
atau ovarium. !ada level garis melengkung titik transisi dari bagian
abdominal ke bagian pelvis-, bagian medial pada umumnya diirigasi oleh
cabang arteri iliaka komunis maupun interna. Bagian pelvis diirigasi oleh
arteri vesikalis superior dan inferior, serta cabang dari arteri uterina, arteri
mid)rektal dan arteri pudenda internal. !ada bagian atas dan medial,
suplai darah ke ureter berasal dari sisi medial. /ebaliknya, ureter pelvis
menerima suplai vaskularnya terutama dari bagian lateral. 6leh karena itu,
diseksi medial pada bagian pelvis distal ini menghasilkan sedikit
kerusakan pembuluh darah. 7aringan periureter juga diirigasi oleh arteri
subperitoneal, yang memungkinkan untuk menyimpulkan bahwa diseksi
ureter harusnya minimal dalam memisahkan mereka dari peritoneum.%
eskipun pengetahuan anatomi yang baik dan ahli bedah yang
berpengalaman, cedera ureter dapat terjadi karena distorsi anatomi.
8isiko cedera ureter meningkat dalam kasus endometriosis, adhesi pelvis
atau tumor pelvis, yang mendistorsi ureter normal. "elainan saluran
kemih, yang terjadi pada 19)%$ dari populasi, dapat didokumentasikan
dengan urografi ekskretorik pra operasi /ementara itu, mayoritas cedera
ureter terjadi ketika tidak ada indikasi untuk urografi ekskretorik.
!enggunaan teknologi diagnostik ini, seperti pemeriksaan lain, misalnya,
sistoskopi, tidak diindikasikan dalam penilaian pre)operatif rutin pada
pasien yang akan menjalani histerektomi, karena morbiditas yang dijumpai
5
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
6/35
dalam prosedur ini. emasang kateter ureter sebelum operasi, metode
lain untuk identifikasi kelainan ureter dan bahkan identifikasi anatomi
ureter normal, tidak diinginkan karena biaya dan morbiditas terkait. !ada
pasien dengan massa pelvis yang besar yang mendistorsi anatomi,
segmen uterus yang kecil, mioma serviks atau kanker serviks,
pemeriksaan pencitraan pra operasi seperti pyelogram endovena, (/5,
pielografi retrograd dan pemeriksaan lain dapat sangat berguna.%,:
5ambar !erhatikan kedekatan ureter dengan pembuluh darah uterina pada level serviks.
/ebagian besar cedera ureter setelah operasi ginekologi terjadi di daerah ini0
;isualisasi langsung dari ureter harus merupakan suatu awal yang
diperlukan dalam semua bedah pelvis, terutama histerektomi. 3okter
6
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
7/35
bedah harus merasa nyaman dengan lintasan ureter dan mengenal baik
lokasi cedera yang sering terjadi selama operasi abdominal. !enting untuk
mengingat bahwa diseksi rutin dan perbaikan ureter, meningkatkan risiko
cedera ureter dan tidak harus secara rutin dilakukan.%
INSIDENSI
Cedera ureter memiliki insidensi ,%)1,$ selama setiap bedah
abdominal atau pelvis. Bedah obstetri atau ginekologi menyumbang
sekitar 0$ dari semua cedera ini. #nsidensi yang dilaporkan mungkin
rendah karena banyak cedera ureter yang tidak dikenali atau dilaporkan.9
#nsiden umum dari cedera ureter diperkirakan sebesar ,&$ ) %,$
untuk histerektomi abdominal, ,%$ ) ,0$ untuk histerektomi vaginal,
dan ,%$ ) :,$ untuk histerektomi vaginal yang dibantu laparoskopi.%,:,
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
8/35
!erlekatan ureter yang dekat dengan peritoneum membuatnya
sangat rentan selama operasi abdominopelvis. Cedera ureter
memungkinkan bahkan dalam prosedur yang paling sederhana. *aktor)
faktor tertentu telah diakui meningkatkan risiko+',9,1,11
• !embesaran uterus
• Bedah pelvis sebelumnya
• neoplasma ovarium
• endometriosis
• adhesi pelvis
• anatomi pelvis yang terdistorsi
• cedera kandung kemih bersamaan
• perdarahan intraoperatif masif
LOKASI CEDERA
Cedera paling sering terjadi di sepertiga bawah ureter 01$-, diikuti
dengan sepertiga bagian atas &$- dan sepertiga bagian tengah
1=$-.9,1%
8
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
9/35
5ambar >okalisasi dan jumlah cedera ureter. 3aerah yang dilingkari adalah situs anatomi
mana ureter paling mungkin terluka selama histerektomi laparoskopi.1&
>okasi cedera yang paling umum adalah+%,9,1%
2da empat titik kritis dari potensi cedera ureter selama histerektomi+%,9,1%
• Titik kritis pertama terletak di pintu masuk ureter di tulang pelvis,
ketika pembuluh ovarium menyeberang.
• Titik kritis kedua diidentifikasi di sebelah ligamentum uterosakral, di
mana ureter terletak lateral dari ligamen ini.
• Titik kritis ketiga adalah pada level arteri uterina, di mana ureter
melintasi bawah arteri uterina melalui ligamentum kardinale pada level
spina iskiadika.
9
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
10/35
• Titik kritis keempat terjadi pada kandung kemih, di mana ureter
berbelok ke medial, melintasi bagian anterior kubah vagina dan
memasuki dinding kandung kemih.
/ebagian besar penelitian menunjukkan lokasi cedera yang paling
umum adalah lateral dari pembuluh darah ovarium, tetapi 3aly dkk
meaporkannya di fossa ovarium. /elama laparoskopi cedera ureter paling
sering dekat dengan ligamentum uterosakral.9
"emampuan untuk mengenali anatomi serta kemampuan ahli bedah
dalam mengenali titik 4 titik tersebut, akan membantu dalam menurunkan
persentase cedera ureter. 3okter bedah harus ingat posisi di mana
cedera ureter lebih mungkin terjadi, seperti tingkat ligasi arteri uterina,
tingkat ligasi ligamen uterus uterosakrum dan melintang, dan tingkat ligasi
ligamen suspensorium dari ovarium.%,1
TIPE CEDERA
(reter dapat terluka dengan salah satu dari beberapa cara saat
intraoperatif, ureter yang hancur crush injury - oleh klem, terbelah
division-, transeksi sebagian atau lengkap transection partial or
complete-, cedera diathermi diathermy-related injury - , jahitan ligasi
suture ligation injury -, dan devaskularisasi devascularization- dari
segmen ureter karena diseksi dengan ureter. #nsidensi berbagai bentuk
cedera adalah transeksi lengkap :1$ eksisi %=$ ligasi 9$ dan transeksi
parsial &$.1,%,0,9,1,11,1%,1',10,1:
10
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
11/35
!ada periode pasca operasi, nekrosis avaskular dapat terjadi setelah
pembedahan ekstensif dari jaringan periureter dengan gangguan dari
suplai darah anastomosis. ekanisme cedera lainnya adalah terpuntir dan
obstruksi selanjutnya oleh hematoma atau limfokel.9
KLASIFIKASI
enurut Organ Injury Scaling System yang dikembangkan oleh
Committee of the American Association for the Surgery of Trauma , cedera
ureter diklasifikasikan sebagai berikut+19
• hematoma derajat # kontusio atau hematoma tanpa devaskularisasi
• laserasi derajat ## transeksi ?0$
• laserasi derajat ### transeksi @ 0$
• laserasi derajat #; transeksi lengkap dengan devaskularisasi ?% cm
• laserasi derajat ; avulsi dengan devaskularisasi A % cm
"lasifikasi anatomi ini tampaknya tidak memiliki implikasi prognostik
yang jelas.
PATOFISIOLOGI
!atofisiologi cedera ureter tergantung pada banyak faktor, termasuk
tipe cedera dan kapan cedera diidentifikasi. Banyak konsekuensi yang
dapat terjadi setelah cedera ureter, termasuk resolusi spontan dan
penyembuhan ureter yang terluka, hidronefrosis, nekrosis ureter dengan
ekstravasasi kemih, pembentukan striktur ureter, dan uremia.0
Resolusi dan pene!"u#an spon$an
11
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
12/35
7ika cedera ureter minor, mudah reversibel, dan diperhatikan segera,
ureter dapat sembuh sepenuhnya dan tanpa konsekuensi. >igasi yang
tidak disengaja dari ureter merupakan contoh dari cedera tersebut. 7ika
cedera ini diperhatikan tepat waktu, jahitan dapat dipotong dari ureter
tanpa cedera yang signifikan.0
Hid%one&%osis
7ika ligasi lengkap ureter terjadi, urin dari ginjal ipsilateral dicegah
untuk mengalir ke kandung kemih, yang menyebabkan hidronefrosis dan
kerusakan progresif dari fungsi ginjal ipsilateral. !eristiwa ini dapat terjadi
dengan atau tanpa gejala. 7ika urin dalam sistem yang terhambat ini
terinfeksi, penderita akan hampir pasti menjadi septik dengan
pyonefrosis.0
Ne'%osis u%e$e% den(an e's$%a)asasi u%in
!ada ligasi lengkap dari ureter yang tidak diketahui, bagian dari
dinding ureter mengalami nekrosis karena iskemia yang disebabkan oleh
tekanan. /egmen iskemik ureter akhirnya melemah, yang menyebabkan
ekstravasasi urin ke dalam jaringan periureter. 7ika ekstravasasi urin
mengalir ke dalam peritoneum yang berdekatan, asites urin dapat
berkembang. 7ika asites urin terinfeksi, peritonitis dapat terjadi. 7ika
peritoneum tetap tertutup, urinoma dapat terbentuk di retroperitoneum.0
S$%i'$u% u%e$e%
/triktur ureter dapat terjadi ketika lapisan adventisia ureter terlucuti
atau ter)elektrokoagulasi. "etika adventisia, lapisan luar ureter yang
mengandung suplai darah ureter, terganggu, iskemia pada segmen
12
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
13/35
tertentu dari ureter dapat terjadi. /triktur ureter iskemik oleh karena itu
dapat berkembang, yang menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis dari
ginjal ipsilateral.0
5ambar /ebuah ilustrasi dari suplai darah ke ureter yang berjalan dalam lapisan
adventisia.0
U%e!ia
(remia yang dihasilkan ketika cedera ureter dapat menyebabkan
obstruksi total. #ni dapat dihasilkan dari cedera ureter bilateral atau dari
cedera unilateral yang terjadi pada ginjal berfungsi secara soliter. 2nuria
adalah satu)satunya tanda segera dari uremia iminens. "asus)kasus ini
memerlukan intervensi segera untuk mempertahankan fungsi ginjal.0
DIAGNOSIS
3iagnosis cedera ureter dapat dilakukan intraoperatif atau pasca
operasi. /ekitar 9$ cedera ureter yang terjadi selama prosedur
ginekologi didiagnosis pasca operasi. 9
13
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
14/35
Dia(nosis In$%aope%a$i&
Cedera ureter sulit untuk mendiagnosa intra)operatif. amun, tingkat
kecurigaan yang tinggi dalam kasus yang sulit, karsinoma serviks, massa
panggul besar dan perdarahan, integritas ureter harus dikonfirmasi
dengan memberikan suntikan furosemid dan mencari kebocoran urine,
ureter dilatasi dan peristaltik. (ntuk menantisipasi cedera ureter dalam
kasus)kasus yang sulit, kateterisasi bilateral dapat dipasang untuk
membantu dalam mengidentifikasi ureter selama operasi. amun,
sebagian besar 9$- kasus, diagnosis cedera urologi, terutama untuk
ureter, diidentifikasi pasca)operasi. #dentifikasi cedera urologi intraoperatif
memungkinkan perbaikan yang cepat dan penurunan morbiditas dan
risiko masalah hukum yang lebih sedikit.1<
#ntegritas ureter harus diperiksa intraoperatif. 3alam semua kasus
panggul pada pemotongan ureter, dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan cystoscopy setelah injeksi intravena pewarna indigo
carmine. Cedera ureter dicurigai obstruksi jika pewarna dari lubang
saluran kemih tidak habis dalam 10 menit setelah injeksi indigo carmine
methylene blue. 3alam kasus ini kateter ureter dapat digunakan untuk
melewatkan ureter menuju pelvis ginjal secara retrograde. Bagian dari
kateter juga harus dilihat dari laparoskopi. 7ika kateter melewati sampai
pelvis ginjal dan aliran bebas dari urin, obstruksi dikesampingkan. 7ika
ditemukan resistance maka pyelogram retrograde 8!5- dan D)8ay harus
dilakukan untuk menentukan lokasi yang tepat dari obstruksi.',1'
14
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
15/35
/istoskopi transuretra intraoperatif atau teleskopi melalui sistotomi-
dengan menggunakan pendekatan abdominal mungkin diperlukan untuk
memvisualisasikan pengeluaran dari urin yang terwarnai pewarna dari
kedua orifisium ureter. (rin bergelembung atau berwarna darah yang
keluar melalui orifisium ureter dapat menunjukkan cedera ureter..9,
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
16/35
cara. engukur kadar kreatinin serum pada hari pasca operasi kedua
mungkin berguna dalam mengevaluasi patensi ureter. eningkat lebih
besar dari ,% mg dl dapat menjadi indikasi obstruksi ureter unilateral.
7ika ureter yang paten bilateral, ketinggian kreatinin biasanya kurang dari
,& mg dl. "adar kreatinin serum, bagaimanapun, dipengaruhi oleh faktor
lain selain obstruksi ureter. #ni termasuk kehilangan darah intraoperatif,
penggantian cairan dan penggunaan obat yang berpotensi nefrotoksik
seperti obat inflamasi nonsteroid, furosemide dan aminoglikosida. (remia
pasca operasi terjadi ketika cedera ureter karena obstruksi total. Hal ini
mungkin disebabkan baik oleh cedera ureter bilateral atau dari cedera
unilateral terjadi dalam fungsi ginjal soliter. 2nuria adalah satu)satunya
tanda uremia dan memerlukan intervensi segera untuk mempertahankan
fungsi ginjal mereka. Hiponatremia dapat terjadi setelah cedera ureter.1,9
Hiponatremia dapat terjadi setelah cedera ureter dan cenderung
mengikuti tumpahan urin encer ke retroperitoneum. 8eabsorpsi air bebas
dari urinoma retroperitoneal encer ini menyebabkan penurunan
osmolalitas serum dan natrium serum, yang menghasilkan respon
mempertahankan natrium dan ekskresi air bebas oleh ginjal.9
3alam kasus dugaan, pemeriksaan diperlukan untuk
mempertahankan fungsi ginjal, untuk menyingkirkan hidronefrosis dan
untuk mengevaluasi kontinuitas ureter. (mumnya digunakan pemeriksaan
untuk menilai patensi ureter.9
16
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
17/35
Urogram intravena
Hidronefrosis, ureter dan drainase integritas dalam serial gambar
sagital- dan setiap ekstravasasi biasanya dapat dilihat dengan urogram
intravena #;(-. /ementara ekstravasasi pewarna merupakan karakteristik
dari cedera ureter, temuan dapat lebih halus, mulai dari fungsi yang
tertunda atau tidak ada kelainan sama sekali, bahkan ketika ada cedera
ureter.9
5ambar (rogram intravena menunjukkan fistula ureterovaginal bilateral dan jumlah gasyang signifikan dalam kedua ureter %
Computed tomography
Computed tomography CT- dengan kontras intravena juga dapat
menilai patensi ureter. Ekstravasasi kontras yang terutama terbatas pada
ruang peri)ginjal medial adalah temuan yang paling konsisten. Tidak
adanya materi kontras pada ureter distal pada CT scan tertunda adalah
diagnostik dari transeksi ureter lengkap.9
17
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
18/35
;isualisasi ureter dan kontinuitas integritas seringkali lebih sulit
dengan CT scan daripada dengan #;( karena CT scan merupakan serial
potongan melintang. CT spiral sekuens cepat gagal menunjukkan ini,
sehingga film tertunda perlu diminta secara eksplisit. CT scan memiliki
keuntungan yaitu pencitraan untuk kondisi penyerta lainnya.9
Ureterogram retrograde
Bila hasil #;( dan CT scan tidak meyakinkan, ureterogram
retrograde mungkin diperlukan untuk mengevaluasi patensi ureter.
#a mengidentifikasi lokasi anatomi dari obstruksi, bahkan ketika ia
terlewatkan dengan #;( atau CT scan, dengan memberikan densitas yang
lebih tinggi dari bahan kontras ke lokasi cedera. (reterogram retrograde
bagaimanapun lebih invasif daripada #;( atau CT scan dan membutuhkan
sistoskopi.9
USG
(/5 ginjal mungkin adalah metode noninvasif yang terbaik untuk
memvisualisasikan ginjal. Hidronefrosis dan urinoma retroperitoneal
ditunjukkan dengan sensitivitas yang besar. amun, (/5 ginjal tidak bisa
menilai fungsi ginjal atau kontinuitas ureter dengan baik.9
(/5 adalah metode yang ideal untuk mendeteksi obstruksi kemih.
#ni adalah non)invasif, cepat, portabel, tidak membutuhkan media kontras
atau radiasi pengion, dan relatif murah.10
18
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
19/35
5ambar a- (/5 transabdominal dengan doppler menunjukkan tidak adanya pancarandari ureter kiri. b- 5ambaran perut bawah menunjukkan ascites c- (/5 transabdominal
perut atas menunjukkan ginjal kanan yang normal dan ascites dalam kantong morrisond- (/5 transabdominal perut atas menunjukkan ginjal kiri normal. 2/, 2scites B, Bowel
>, >iver, (B, (rinary Bladder.%1
Trias ultrasonik dalam diagnosis diferensial cedera ureter bedah%1
19
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
20/35
Sistoskopi
2nuria pasca operasi, yang disebabkan oleh obstruksi ureter
bilateral, biasanya membutuhkan evaluasi sistoskopik. !engeluaran urin
dari kedua orifisium ureter adalah diagnostik dari patensi ureter. 7ika ragu,
ureterogram retrograde dapat dilakukan.9,1=
Uji kontras-pewarna
(ji kontras)pewarna biasanya dikombinasikan dengan sistoskopi dan
mungkin sangat berguna jika fistula dicurigai.7alur fistula biasanya dapat
ditentukan dengan pemberian indigo carmine pewarna biru- atau
methylene blue intravena dan penempatan Congo red dalam kandung
kemih melalui kateter transuretra secara simultan.9
INDIKASI E+ALUASI CEDERA URETER
#ndikasi untuk evaluasi cedera ureter setelah prosedur ginekologi
termasuk+%,0,11,1',%1
• nyeri pinggang atau sudut costovertebra
• demam yang tidak dapat dijelaskan
• distensi abdomen persisten
• hematuria yang tidak dapat dijelaskan
• keluarnya cairan berair melalui vagina
• tampilan abdomen bagian bawah atau massa pelvis
• oliguria atau peningkatan kadar kreatinin serum .
20
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
21/35
5ejala uropati obstruktif unilateral akut pada ginjal adalah+%%
• asalah 3engan "encing
(ropati obstruktif unilateral akut biasanya akan menyebabkan
masalah dengan buang air kecil. masih harus bisa mengeluarkan urin
dalam jumlah yang normal karena hanya satu ginjal yang terkena,
buang air kecil lebih sering dari biasanya. (rin mungkin memiliki
penampilan yang tidak biasa, seperti warna coklat atau kecoklatan.
(rin 2nda mungkin mengandung darah atau memiliki bau busuk atau
kuat.
• /akit
(ropati obstruktif unilateral akut dapatmenyebabkan rasa sakit di
bagian)bagian tertentu dari tubuh. yeri ini mungkin terjadi di
punggung atau perut pada sisi yang terkena. Hal ini juga dapat terjadi
di daerah antara punggung dan perut bagian atas pada sisi yang
terkena. 8asa sakit terjadi di wilayah ini, bersifat hilang timbul. 8asa
sakit mungkin juga menyebar ke paha dan daerah selangkangan.
5ejala lain dari kondisi ini termasuk+
• ual
• untah
• 3emam
• peningkatan tekanan darah
21
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
22/35
Kon$%aindi'asi E)aluasi Cede%a U%e$e%
"ontraindikasi relatif untuk perbaikan operatif segera termasuk
sepsis, ketidakstabilan hemodinamik, dan koagulopati.0
PENATALAKSANAAN
"etika ada cedera ureter, terapi secara umum tergantung pada
jenis dan lokasi cedera ureter, dengan jenis dari intervensi yang
menyebabkan cedera, dan menurut sifat dan tingkat penyakit yang
menentukan intervensi bedah.%
Tabel !ilihan manajemen untuk cedera ureter 9
Mana,e!en a'i"a$ li(asi- $e%,epi$- a$au $e%desa'na u%e$e%
Cedera karena ligasi, terjepit atau terdesaknya ureter terjadi lebih
sering di lokasi di mana pembuluh ovarium dan uterus diligasi atau di)
klem. 7ika segera diperhatikan, melepas jahitan yang salah cukup untuk
perbaikan. amun, cedera yang disebabkan oleh klem menghasilkan
kerusakan yang signifikan dengan crush type. /etelah melepaskan
hemostat, jaringan harus diperiksa sehubungan dengan viabilitas mereka,
22
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
23/35
dan jika masih ada vitalitas, ada kemungkinan bahwa penempatan kateter
ureter akan cukup. 7ika ada segmen yang tampak non)viabel, ia harus
dieksisi.%
Mana,e!en a'i"a$ *ede%a $e%!al a$au 'a%ena stapling
Cedera termal atau cedera oleh perangkat stapling yang digunakan
dalam operasi laparoskopi biasanya lebih serius. 3alam kasus ini, dan
dalam kasus)kasus di mana transeksi ureter lengkap telah terjadi, daerah
yang rusak harus dieksisi dan reanastomosis atau reimplantasi ureter
harus dilakukan.'
Mana,e!en $e%po$on(na u%e$e%
Terpotongnya ureter dapat parsial atau lengkap. (reter yang
terpotong sebagian juga harus dievaluasi sehubungan dengan vitalitas
mereka. 7aringan dengan vaskularisasi dapat diaproksimasi dengan
jahitan yang dapat diserap dengan kateter ureter. !erbaikan pemotongan
lengkap dapat bervariasi menurut lokalisasi dan tingkat kerusakan
pembuluh darah. 7ika cedera terjadi jauh dari kandung kemih, ia dapat
diperbaiki dengan kateter ureter. (jung proksimal dan distal harus
dimobilisasi dan dijahit ulang tanpa ketegangan apapun.%
>okasi cedera merupakan elemen penting dalam pilihan teknik
perbaikan. /ekitar
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
24/35
Berbagai kondisi berkontribusi dalam menentukan insidensi cedera
ureter dalam praktek ginekologi. Hubungan kedekatan antara ureter pelvis
dan traktus genitalia dan kemungkinan partisipasi langsung atau tidak
langsung dari ureter dalam patologi genital merupakan asumsi mengenai
patologi ureter dalam ginekologi. Hubungan dekat dari ureter pelvis
dengan traktus genitalia menjelaskan banyaknya proses inflamasi atau
tumor yang dapat secara langsung mengganggu atau menyebabkan
perubahan topografi)nya.%
Cede%a . / *! da%i pe%si!pan(an u%e$e%o)esi'a
(ntuk cedera kurang dari 0 cm dari persimpangan ureterovesika,
reimplantasi sederhana dapat dipersulit oleh refluks urin, dan oleh karena
itu, beberapa penulis merekomendasikan penciptaan sebuah terowongan
submukosa dari dinding vesika. !ada teknik ini, kubah kandung kemih
dibuka untuk memilih bagian yang paling miring dari dasar vesika, di mana
terowongan dibuat, yang menciptakan pasase submukosa sekitar 1,0 cm.
(reter harus ditarik melalui terowongan dengan traksi halus. 2nastomosis
mukosa)mukosa pada kateter dibuat dengan menggunakan jahitan halus
yang dapat diserap. /et jahitan kedua mendukung anastomosis,
menyatukan adventitia ureter dan otot vesika. !enutupan kandung kemih
harus dilakukan dengan penjahitan ganda dengan jahitan halus yang
dapat diserap.%
24
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
25/35
Cede%a 0 / *! da%i pe%si!pan(an u%e$e%o)esi'a
(ntuk cedera yang lebih tinggi ) di atas 0 cm dari persimpangan
ureterovesika 4 dan pada mereka di mana tidak mungkin untuk membuka
ureter atau ketika pemotongan lengkap telah terjadi atau ureter hancur,
beberapa prosedur akan diperlukan untuk memobilisasi ureter dan atau
kandung kemih sehingga lokasi reimplantasi tidak di bawah tegangan.
etode ini dapat terdiri dari diseksi bagian ureter yang sehat dan
pemotongannya di atas lokasi cedera. (jung yang cedera dari ureter
harus diligasi untuk menghindari ekstravasasi urin dari kandung kemih,
kemudian berlanjut ke pilihan lokasi untuk reimplnatasi ureter di bagian
posterior dari fundus vesikalis. "andung kemih dibuka dan dindingnya
ditransfiksir dari dalam ke luar dengan forsep melengkung, yang menarik
ureter melalui lubang ini. 6rifisium ureter dijahit ke lapisan otot dan
mukosa kandung kemih dengan jahitan ') yang dapat diserap. (reter
juga dapat dilakukan tunneling pada submukosa vesika sebelum
melakukan anastomosis. "ateter ureter double J dimasukkan, di mana ia
akan dilepas setelah sekitar : minggu. 3inding vesika dijahit dengan
jahitan &) yang dapat diserap, dan kandung kemih diperiksa selama 9
sampai 1 hari melalui rute supra)pubik dan uretra dengan dua probe
*oley o. % . /alah satu probe tersebut dapat dilepas segera setelah
pasien tidak lagi menunjukkan hematuria makroskopik, di mana urografi
ekskretorik dapat dilakukan setelah pengeluaran kateter double J untuk
evaluasi anatomi saluran kemih. "eberhasilan operasi reimplantasi ureter
ureteroneosistostomi- yang dijelaskan di sini tergantung pada realisasi
25
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
26/35
anastomosis antara ureter dan kandung kemih yang benar)benar bebas
dari ketegangan. (ntuk mencapai hal ini, sering diperlukan untuk
memfiksasi kandung kemih pada otot psoas mayor dari sisi yang
terganggu.%
Tergantung pada jenis, durasi, dan lokasi cedera ureter, terapi
bedah dapat berkisar dari pelepasan sederhana dari jahitan hingga
ureteroneosistostomi. Terapi bedah yang paling umum untuk cedera ureter
adalah pelepasan sederhana dari jahitan, stenting ureter, reseksi ureter
dan ureteroureterostomi, transureteroureterostomi, dan
ureteroneosistostomi.0
O"se%)asi
7ika klem atau jahitan konstriksi ureter ditemukan, klem atau jahitan
harus segera dilepas, dan ureter harus diperiksa. 7ika peristaltik ureter
bertahan dan diyakini bahwa kerusakan minimal telah terjadi, cedera
ureter dapat dikelola dengan observasi.0
Stenting u%e$e% den(an a$au $anpa u%e$e%o$o!i
7ika iskemia jaringan atau transeksi parsial dari dinding ureter
dicurigai, stent ureter harus ditempatkan. Tujuan dari stent, yang biasanya
ditempatkan dengan sistoskopi, adalah untuk bertindak sebagai bacbone
struktural di mana penyembuhan ureter dapat terjadi. #ni juga menjamin
drainase urin dari pelvis ginjal langsung ke kandung kemih. #a juga dapat
bekerja sebagai dilator lembut karena ia sedikit bergerak dalam gerakan
26
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
27/35
naik)turun, terkait dengan pernapasan, sebagai bergeraknya unit ginjal.
!enggunaan stent diperkirakan meminimalkan tingkat obstruksi dari
striktur ureter di daerah yang cedera.0
2tau, ureterotomi dapat dilakukan di sepanjang bagian yang terluka
atau striktur sebelum penempatan stent. 3avis menjelaskan teknik ini
pada tahun 1='& di mana ureterotomi dibuat dan dibiarkan terbuka
selama stent. (reter akhirnya sembuh dengan membentuk penutupan di
sepanjang stent. /tent dikeluarkan : minggu setelah ia ditempatkan,
seperti yang diperkirakan bahwa semua penyembuhan ureter telah terjadi
pada saat itu.0
Rese'si u%e$e% dan u%e$e%ou%e$e%os$o!i
7ika iskemia luas atau nekrosis dihasilkan dari cedera, cedera
ureter diobati dengan mengeksisi segmen cedera ureter dan membangun
kembali kontinuitas dengan sistem urin. 7ika cedera ureter terjadi di atas
pinggir pelvis, rekonstruksi sederhana adalah ureteroureterostomi,
prosedur yang diindikasikan untuk cedera segmen pendek dari ureter
yaitu, ?% cm-, di mana sebuah anastomosis dilakukan di antara % tepi
potongan ureter.
27
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
28/35
5ambar (reteroureterostomi+ ujung ureter dipotong dan anastomosis jelujur dilakukan%&
T%ansu%e$e%ou%e$e%os$o!i
7ika ureteroureterostomi tidak dapat dilakukan secara teknis dan
defek terlalu proksimal dari ureter untuk ureteroneosistostomi,
transureteroureterostomi dapat dilakukan. "ontraindikasi absolut untuk
transureteroureterostomi termasuk kanker urothelial, refluks kontralateral,
iradiasi pelvis, fibrosis retroperitoneal, atau pielonefritis kronis. !enyakit
batu, yang pernah dianggap sebagai kontraindikasi absolut, sekarang
dianggap sebagai kontraindikasi relatif oleh beberapa urolog, berdasarkan
kemampuan saat ini untuk mencegah pembentukan batu pada lebih dari
=$ pasien dengan terapi medikamentosa.0
28
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
29/35
5ambar Transureteroureterostomi. a- pada ureter donor dibuat terowongan melalui
mesenterium. b- anastomosis end-to-side dari ureter donor dan ureter resipien. c-
"onfigurasi transureteroureterostomi akhir.%&
U%e$e%oneosis$os$o!i
7ika cedera ureter terjadi di bawah pinggir pelvis, di mana
visualisasi ureter sulit dan di mana pedikel vesikalis terletak di atas ureter,
ureteroureterostomi sering terlalu sulit untuk dilakukan. 3alam kasus ini, %
jenis prosedur ureteroneosistostomi diindikasikan, baik psoas hitch atau
flap Boari, di mana kandung kemih dimobilisasi untuk mencapai ureter
proksimal ke lokasi cedera. !lap Boari kontraindikasi pada pasien dengan
radiasi pelvis sebelum, riwayat kanker kandung kemih, atau kondisi
dengan hipertrofi dinding kandung kemih.0
29
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
30/35
5ambar . "esico-psoas hitch untuk reimplantasi ureter distal%&
5ambar !lap Boari+ flap dari kandung kemih yang dibentuk ke dalam tabung dan
anastomosis dibuat diantaranya dan ureter proksimal.%&
30
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
31/35
PENCEGAHAN
Cara terbaik untuk mencegah cedera ureter adalah melakukan
semua tindakan pencegahan yang diperlukan, termasuk diseksi hati)hati
dan mengetahui anatomi ureter yang normal di hadapan patologi panggul
dan pendarahan yang mengaburkan operasi.1
/trategi pencegahan untuk mengurangi risiko cedera ureter 9,%1
F !endekatan operasi yang tepat
F eksposur yang memadai
F Hindari menjepit pembuluh darah tanpa diidentifikasi terlebih dahulu
F diseksi ureter dan visualisasi langsung
F emobilisasi kandung dari tempat operasi
F !emakaian diatermi yang singkat
KOMPLIKASI
Cedera ureter bilateral merupakan komplikasi yang jarang dan
berat dari operasi pelvis. 7ika cedera tersebut tidak dikenali segera, ia
dapat menyebabkan anuria, kelebihan cairan, gagal ginjal dan bahkan
kematian.10
"omplikasi yang biasa ditemui setelah operasi untuk cedera ureter
adalah+=
• /triktur
• 3rainase yang berlebihan
• masalah terkait stent dan nefrostomi
•
#nfeksi saluran kemih
31
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
32/35
• obstruksi atau refluks ureter
• komplikasi flap Boari
• Hematoma
• #nfeksi >uka
32
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
33/35
DAFTAR PUSTAKA
1. !urandare C. (rological injuries in gynecology. 7 6bstet 5ynecol
#ndia %9 09&-+ %&)%'
%. 5onGalves 25, 2nschau *, 5onGalves 3, arc C/. (reter+ How to
2void #njuries in ;arious Hysterectomy Techniues. Chapter 1<
&. ;akili B, Chesson 88, "yle B>, et al. The incidence of urinary tract
injury during hysterectomy+ a prospective analysis based on universal
cystoscopy. 2m 7 6bstet 5ynecol. %0 1=%+10==)1:'
'. ahajan , Complications 2nd anagement 6f (reteric #njury 3uring
>aparoscopic Hysterectomy.
0. ;asavada /!. (reteral #njury 3uring 5ynecologic /urgery. 2vailable
from+ http+emedicine.medscape.comarticle'0':19)overviewIa'
:. Tanaka J, et al. (reteral catheter placement for prevention of ureteral
injury during laparoscopic hysterectomy. 7. 6bstet. 5ynaecol.
8es.%
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
34/35
1.8ao 3, et al. The diagnosis and the treatment of iatrogenic ureteral
and bladder injury caused by traditional gynaecology and obstetrics
operation. 2rch 5ynecol 6 bstet %1%-+ %
-
8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi
35/35
1