Cellules sanguinesAnomalies de nombre
et Cancers
Dr G. Vanstraelen
I/ Généralités: le sang
Rôle du sang
• Transport : oxygène, anticorps, hormones…
• Détoxification : recueille les produits dégradés de l'activité cellulaire et les conduit aux organes éliminateurs (peau, rein, poumon)
• Maintien de l'intégrité des vaisseaux (hémostase)
• Maintien de la température corporelle : circule dans le système vasculaire
Examen du sang
Sérum
Caillot
Tube sec (sans
anticoagulant)
30 min
Examen du sang
Plasma
Globulesrouges
Tube avecanticoagulant
Centrifugation
Globules blancset plaquettes
Constitution du sang• Une phase plasmatique
– Eau (90%), – Nombreuses protéines : coagulation, immunité
(anticorps), inflammation– sels minéraux, molécules organiques ( glucides,
lipides)
• Une phase cellulaire– Globules blancs– Plaquettes– Globules rouges
Le sang
• Volume sanguin total = 5 litres chez l'adulte et 250 ml chez le nouveau-né
• Le plasmaIl peut être obtenu, après recueil du sang dans un tube anticoagulé, par sédimentation ou plus rapidement par centrifugation.
• Le sérumLors de la coagulation sanguine le sang se sépare en un caillot sanguin d'une part et le sérum d'autre part. Le sérum est la partie du plasma qui reste liquide après coagulation.
Les cellules du sang
• Eléments terminaux de différentes lignées cellulaires (sauf lymphocytes et monocytes)
• Cellules hyperspécialisées, absence de capacitéde prolifération et durée de vie limitée, en nombre constant dans le sang et en renouvellement perpétuel
• Hématopoïèse : ensemble des mécanismes qui assurent le remplacement continu et régulé des différentes cellules sanguines
Examen du sang
• Etude de la phase cellulaire (des éléments figurés) = hémogramme (ou Numération formule sanguine)– Analyse quantitative– Analyse qualitative
• Etude des facteurs de coagulation, dans la phase plasmatique = hémostase
II/ Généralités: les différentes cellules
1/ Les globules rouges (hématies, érythrocytes)
Disque biconcave déformable
Diamètre=7-8µm
Epaisseur=3µm
Durée de vie: 120 joursGlobule rouge = érythrocyteGlobule rouge jeune = réticulocyte : riche en ARNGlobule rouge âgé : pauvre en ARN, indéformable
• Hyperspécialisés dans la fonction d’échanges gazeux au niveau pulmonaire et tissulaire
• Transport de l ’oxygène et du gaz carbonique• Dépourvus de noyau et d’organites intra-
cellulaires: sac saturé en hémoglobine• Fonctionnent d’emblée, en conditions
physiologiques, à leur maximum, sans possibilité d’améliorer le rendement
Les globules rouges (hématies, érythrocytes)
Les globules rouges (hématies, érythrocytes)
• Adaptation à une demande accrue en O2 :– Augmentation du débit cardiaque– Augmentation du nombre de globules rouges
• Vieillissement de la cellule : – Destruction par la rate – Recyclage du fer (absorption intestinale du fer
médiocre)
=> spécialisation extrême
2/ Les plaquettes• Coagulation
– Formation du clou plaquettaire=hémostase primaire
– Durée de vie: 10 jours– Discoïde 1,5µ diam., 0,5-2µ épaisseur, 5-10fl– Production: 2.1011 plaquettes/24h Globule rouge
Plaquette
3/ Les globules blancs (leucocytes)
• Lymphocytes• Polynucléaires :
– Neutrophiles– Basophiles– Eosinophiles
• Monocytes
III/ La numération sanguine• Numération : analyse quantitative
Décompte des éléments figurés(=nombre absolu de cellules / unité de
volume de sang)• GR• Plaquettes• GBEffectués par des compteurs électroniques
• Formule: analyse qualitativeDécompte des sous-populations de
leucocytes
1/Etude quantitative des globules rouges (paramètres de la numération globulaire)
• Nombre de globules rouges (1012/L ou Tera/L)
– Homme 4,5 – 5,7– Femme 4,2 – 5,2– Enfant 4 – 5,4– Enfant (1an) 3,7 – 4,8– Nouveau-né 5 – 6
Les paramètres de la numération globulaire
• Hématocrite ou Ht (en %): volume relatif des globules rouges par rapport au volume de plasma
– Homme 42 – 54– Femme 37 – 47– Enfant 37 – 45– Enfant (1an) 36 – 44– Nouveau-né 44 – 62
Les paramètres de la numération globulaire
• Taux d'hémoglobine (g / dL)
– Homme 13 – 17– Femme 12 – 15– Enfant 12 – 15– Enfant (1an) 11 – 13– Nouveau-né 14 – 20
Les paramètres de la numération globulaire
• Le Volume Globulaire Moyen (VGM)– VGM = Ht / GR– Compris entre 80 et 100µm3
• Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH)– CCMH=Hb / Ht– Comprise entre 0,32 et 0, 36 (ou 32% et 36%)
• Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH)– TCMH=Hb / GR– Comprise entre 27 et 32 pg
• Réticulocytes (GR jeunes 24h)– Compris entre 20 et 80 G/L (109/L), pour un taux normal
d’Hb
• 2/Etude quantitative des plaquettes– Valeur normale comprise entre 150 et 400
G/L (ou 109/L)– Sur le même prélèvement que GB et GR
• 3/Etude quantitative des leucocytes (GB)– Valeur normale comprise entre 4 et 10 G/L
(ou 109/L)
3/ Les globules blancs (leucocytes)
• Lymphocytes• Polynucléaires :
– Neutrophiles– Basophiles– Eosinophiles
• Monocytes
Les globules blancs (leucocytes)
• « Double entrée »– Selon leur origine
• Lignage lymphoïde– Lymphocytes B, Lymphocytes T, Lymphocytes NK
• Lignage myéloïde– Polynucléaires, Monocytes
– Selon leur fonction: cellules de l ’immunité• Immunité spécifique
– Lymphocytes T et B• Immunité non spécifique
– Polynucléaires, Monocytes, lymphocytes NK
IV/ La formule sanguine
• Numération: analyse quantitative– Décompte des éléments figurés (=nombre absolu de cellules / unité de volume de
sang)• GR• Plaquettes• GBEffectués par des compteurs électroniques
• Formule: analyse qualitative– Décompte des sous-populations de leucocytes– Etude morphologique des éléments
La formule sanguine
• Deux méthodes
– Décompte à l'aide d'automates
– Examen microscopique du frottis sanguin (étude morphologique), décompte en %
• Seule la valeur absolue compte +++
Le frottis sanguin
Lame de verre
Lamelle
Gouttede sang
Film liquidien
Le frottis sanguin
Fixation
ColorationMay-Grünwald
Giemsa
Lame de verre
Séchage
Filmliquidien
Le frottis sanguin
1,5 µm
7-8 µm
10-30 µm
Le frottis sanguin
• Les cellules anucléées– Les globules rouges– Les plaquettes
• Les Globules blancs– Cellules nucléées– Pas d’hémoglobine
La formule sanguine
• Polynucléaires neutrophiles : 1,7 – 7,5 G/l
• Polynucléaires éosinophiles: 0 – 0,5 G/l
• Polynucléaires basophiles: 0 – 0,5 G/l
• Lymphocytes: 1,5 – 4,0 G/l
• Monocytes: 0,1 – 1,0 G/l
Numération formule sanguine• Permet de définir
– les anémies / les polyglobulies– les thrombopénies / thrombocytoses– les neutropénies / polynucléoses– les lymphopénies / lymphocytoses– les monocytoses– les hyperéosinophilies– les basophilies– les anomalies qualitatives des cellules du sang – la présence de cellules anormales
• Myélémie (passage de précurseurs dans le sang)• blastes• cellules de lymphome
V/ Les anomalies de nombre des Polynucléaires neutrophiles
I – POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE
définition:QS
peut s’accompagner d’une myélémie = passage d’éléments immatures dans le sang
1 – polynucléoses physiologiquesnouveau-négrossesseeffort physiquepost-prandial
2 – polynucléoses pathologiques
Pathologies à rechercher en prioritésouvent associées à des signes inflammatoires
VS, fièvre ….* INFECTIONS BACTERIENNES
cause la + fréquentelocalisées ou généralisées (septicémie)(pas d’ des PN au cours des viroses)
* maladies inflammatoiresavec ou sans nécrose tissulairecollagénoses, PRinfarctus du myocarde,cancertraumatismes, brûlures….
- CancersCancers non hématologiques
Envahissement médullaireSyndrome paranéoplasique
Cancers hématologiquesEnvahissement médullaire par un lymphomeSyndromes méyloprolifératifs
autres causes- tabagisme- traitement: corticoïdes, héparine, plasmagel….- régénération médullaire (hémolyse, hémorragie)- affections métaboliques: goutte, acidose diabétique,
Cushing, insuffisance rénale- toxiques: Pb, Hg, benzène, CO
II –NEUTROPENIES ET AGRANULOCYTOSES
neutropénies: PN < 1,5.109 / l (< 2000 / mm3)
agranulocytose: PN < 0,5. 109 / l (< 500 / mm3)
Souvent GB
Risque infectieux qd PN < 1000 et surtout <500 / mm3
1 - physiopathologie
* centrale par insuffisance de production- globale: envahissement médullaire
aplasie- élective: médicamenteuses ou toxique
* périphérique- accompagnant d’autres pathologies- auto-immunité- hypersplénisme
2 – agranulocytose immuno-allergique médicamenteuse
Mécanisme immuno-allergique
- nécessité d’une 1ère prise sensibilisantepuis 2ème crise déclenchante: délai très
variable plusieurs années après la 1ère prise, ou 8 à 15 j après le début du traitement
- survenue brutale: disparition des PN en qq heures avec syndrome infectieux brutal
- indépendante de la dose
- formation des Ac* le médicament se comporte comme un
haptène, se fixe sur le PN, formation d’Ac contre le complexe [médicament-PN] puis lyse cellulaire
* [médicament + protéine] = complexe immun qui s’adsorbe sur la membrane du PN, puis lyse par le C
* médicament altère la membrane du PN, formation d’auto-Ac
Lyse des PN circulants et/ou des précurseurs médullaires ou inhibition de la granulopoïèse (inhibition des cultures de CFU-GM par le sérum du malade)
diagnosticsyndrome infectieux brutalvérifier la chronologie des prises médicamenteuses
* hémogrammeleucopénie souvent < 2.109/l isolée (GR et plaq N)neutropénie profonde: agranulocytose (PN < 0.5. 109/l)
* myélogrammeindispensable et caractéristiqueRichesse cellulaire: N ou légèrement absence de la lignée granuleuse ou blocage de
maturation au stade promyélo, absence d’éléments mûrslignée érythroblastique et plaquettaire: N +++lymphoplasmocytose
évolution, traitement et pronostic- arrêt du (des) médicament(s)- isolement du malade, soins d’hygiène,
surveillance t° (signes cliniques de l’infection inexistants)- traitement de l’infection (après prélèvements)
avec AB actifs d’emblée sur les Gram - et à large spectre- possibilité de traitement par G-CSF
- récupération médullaire en 5 à 15 j sans séquelle,monocytose sanguine précédant de 48 H les PN,
suivie d’une période régénérative avec hyperleucocytose, myélémie et hyperplaquettose
pronostic lié au risque infectieux: mortalité # 10%
enquête étiologiquedifficile- rechercher le médicament en cause:1/3 avec
amidopyrine et noramidopyrine, mais aussi AINS, ATS, antalgiques,pénicillines, sulfamides….. (voir liste)
- automédication, polymédication- déclarer en pharmacovigilance
NE JAMAIS REPRENDRE LA MOLECULE
DONNER AU PATIENT LA LISTE DES SPECIALITES CONTENANT LA MOLECULE
attention aux autres molécules pouvant induire des agranulocytoses
diagnostic différentiel
- avec une LA à promyélocytes (LAM 3) mais morphologie anormale dans la LAM 3
- avec les neutropénies extrèmes des septicémies
VI/ Les thrombopénies
définition: plaquettes < 150.109 / l
surtout < 120. 109 / l
risque hémorragique en rapport avec le nombre de plaquettes
pronostic vital < 20 000/mm3
diagnostic biologique sur NFS et myélogramme + bilan d’hémostase
* NFS- thrombopénie isolée ou non- éliminer une fausse thrombopénie à l’EDTA- permet d’évaluer l’intensité du saignement
PLAQUETTES EN AMAS
* myélogramme indispensablerichesse, étude des mégacaryocytes, des
autres lignées, présence éventuelle de cellules anormales
- si mégacaryocytes N ou nombreux = thrombopénie périphérique
- si mégacaryocytes rares ou absents = thrombopénie centrale
éliminer les causes évidentes (avant myélogramme)chimiothérapie récenteéthylismetransfusions massivesthrombopénie idiopathique de la grossesseCEC
puis rechercher l’étiologie
I – THROMBOPENIES PERIPHERIQUESpar destruction, consommation ou anomalie de
répartition
1 – destruction immunologique des plaquettes
thrombopénies médicamenteuses: très fréquentes
* à l’héparine (voir cours sur héparine)risque de thrombose
* aux autres médicaments: risque hémorragiqueimmunologique: donc prise sensibilisante
puis prise déclenchantearrêt du ou des médicament(s)réversible en 10 jours (durée de vie des plaq)
médicaments: quinine +++ (boissons « tonic ») quinidineaspirine sulfamides pénicillines,céphalosporines,vancomycineAINS hydantoïnessels d’or cocaïne, héroïne….
thrombopénies des affections viralestrès fréquentesproduction d’Ac anti-plaquettaires transitoiresviroses le plus souvent en causes:
* enfant: rubéole, varicelle, rougeole* adulte: CMV, MNI, hépatite B ou C, VIH
autres thrombopénies d’origine immunologique- maladies auto-immunes- hémopathies lymphoïdes- purpura throbopéniques auto-immun (PTI ou PTAI)- thrombopénies néo-natales: allo-immunisation
foetomaternelle ou auto-Ac chez la mère
2 – par consommation- CIVD (voir cours hémostase)- paludisme- microangiopathies thrombotiques
= purpura thrombotique thrombopénique (PTT)ou = syndrome hémolytique urémique (SHU)
hémolyse, schizocytesassociés à des traitements (pénicilline,
quinine) à des agents infectieux….
3 – par anomalie de répartition- hypersplénisme: + leuconeutropénie- hémodilution
II – THROMBOPENIES CENTRALES± anémie, ± leucopénie
* toxiques - éthylisme - médicaments: isolée: Bactrim®, sels d’or
* carentielles: vit B12, folates* par envahissement médullaire
- L.A., syndromes lymphoprolifératifs - métastases
* par aplasie médullaire - toxique médicamenteuse: chimiothérapie,
radiothérapie, autres médicaments - idiopathique
* constitutionnelles
VII/ Principes du diagnostic d'une anémie
• Définition:– Hb<13g/dl chez l'homme– Hb< 12g/dl chez la femme et l'enfant– Hb<14g/dl chez le nourrisson
• Cette définition est vraie en absence d'hémodilution
• Causes d'hémodilution (fausses anémies)– Grossesse– Splénomégalie– Hyperprotidémie– Syndrome oedémateux
Macrocytose
Microcytose
Anomalie
Anomalie
Moelle osseuse
Cellule souche médullaire
BFU-E
SynthèseADN
Proérythroblaste
E. Basophile
E polychromatophile
E. Acidophile
----------------------------------------------Réticulocyte
Sang
Hématie
Destruction par les macrophagesdu foie, de la rate et de la moelle osseuse
EPO
Synthèse Hb
Cadre diagnostique des anémies
• Anémies régénératives (réticulocytes augmentés)– Augmentation des pertes
• Hémorragies aigües– Excès de destruction
• Hémolyse
• Anémies arégénératives (réticulocytes normaux ou bas)– Déficit quantitatif de production– Déficit qualitatif de production
• Anomalies de synthèse de l'ADN• Ralentissement de la synthèse d'hémoglobine
• A part: anémie aigue post-hémorragique– Signes de l'hypovolémie au premier plan le
plus souvent– Signes d’hypoxie– Augmentation des réticulocytes à partir du
3ème jour post-hémorragique
Le syndrome anémique• Anémie chronique
– Signes d'autant plus intenses que l'installation de l'anémie est rapide.
– Signe direct de la baisse du taux d'Hb:• paleur
– Signes en rapport avec l'adaptation à l'anémie• Vasoconstriction périphérique
– Paleur• Augmentation du débit cardiaque• Tachycardie, souffle systolique fonctionnel• Augmentation de la ventilation pulmonaire
– Polypnée
– Signes d'hypoxie à l'effort• Dyspnée d'effort, asthénie d'effort, angor d'effort, céphalées,
vertiges
Analyse de l'Hémogramme Dg de mécanisme• Données quantitatives de la lignée rouge
– Nombre:• 4,5 - 6 millions/µl chez l'homme• 4 - 5,5 millions/µl chez la femme
– Hématocrite:• 40 - 54% chez l'homme• 35 - 47% chez la femme
– Hémoglobine:• 13 - 18g/dl chez l'homme• 12 - 16g/dl chez la femme
– Taux de réticulocytes: < 100 000/µl– VGM= Hématocrite/Nombre de GR (80 - 95 µ3)– CCMH= Hémoglobine/Hématocrite (32 - 36%)– TCMH= Hémoglobine/Nombre de GR (27 - 32 pg)
• Données qualitatives de la lignée rouge– Frottis sanguin---> forme des GR
• Les autres éléments figurés
Anémie
VGM ?
Diminué Normal ou augmenté
Bilan du ferVS + CRP
Ferriprive(Hypochromie+++) Sd Inflammatoire
Microcytose +/-
Thalassémie
Anémie
VGM ?
Diminué Normal ou augmenté
Réticulocytes?
>120 000/µl < 100 000/µl
Anémie régénérative Anémie arégénérative
Anémie Régénérative
Post-hémorragique
Dg souvent évident, parfoisà rechercer
Hémolytique
Bilan d’hémolyse
Intravasculaire Corpusculaireou intra tissulaire ou extra-corpusculaire
Corpusculaire Extracorpusculaire
Anémie Hémolytique
Anomalies Anomalies Anomaliesde l'hémoglobine Enzymatiques de la membrane
Congénitale
Acquise (HPN)
Corpusculaire Extracorpusculaire
Anémie Hémolytique
Toxiques Infectieux Immunitaires Mécaniques(Plomb…) (Paludisme…) (MAT …)
Allergie Allo- Auto-immunisation immunisation
Infectieux Maladie Hémopathie(MNI+++) auto lymphoïde
immune (LLC B, Waldenström...)
Anémie arégénérative
VGM ?
Augmenté Normal
B12, FolatesMyélogramme
Carences A. réfractraire
Prise de drogues anti métaboliques (méthotréxate, hydroxyurée...)
Anémie arégénérative
VGM ?
Augmenté Normal
Autres lignées Autres lignées diminuéesnormales ou cellules anormales
Ins. Renale Myélogramme/BOMCirrhoseHypothyroïdieErythroblastopénie Envahissement / Myélodysplasie
Aplasie / fibrose
CAT devant un syndrome anémique
– Apprécier la tolérance
– Faire l'anamnèse (interrogatoire)
– Hémogramme avec réticulocytes
– Faire le diagnostic de mécanisme
– Faire le diagnostic de la cause
• Toujours penser à l’urgence– MAT, Paludisme
• Toujours examiner le frottis Anomalies des GR, les cellules des autres lignées, compléter par le taux de réticulocytes, + test de Coombs si besoin
Présomption de mécanisme de l’anémie
• Anémie microcytaire– Très microcytaire hypochrome Anémie ferriprive– Microcytaire, polycythémique, poïkilocytose, anisocytose,
cellules cibles, réticulocytose Thalassémie
• Anémie régénérative hémolytique– Schizocytes, thrombopénie MAT (IR + protéinurie + fbg nl)– Test de Coombs + immunologique
• Macrocytose, PnN hypersegmentés, réticulocytes effondrés anémie mégaloblastique
• Hématies en poire, érythromyélémie Fibrose médullaire, SMM
• Macrocytose, réticulocytes effondrés, anomalies morphologiques des autres lignées, Anémie réfractaire
• Cellules anormales Leucémie / Lymphome
Les bilans biologiques de l’anémie selon les résultats de l’hémogramme
• Bilan du fer– Fer sérique– Transferrine---> Coefficient de saturation
• ---> Capacité totale de fixation– Ferritine plasmatique
• Bilan de syndrome inflammatoire– CRP, Electrophorèse des protéines sériques, Fibrinogène, Haptoglobine
• Bilan d'une anémie macrocytaire– Contexte: Alcool, Cirrhose, Hypothyroïdie ?– B12 et folates sériques– Myélogramme
• Bilan d'une hémolyse– Bilirubine totale et conjuguée– Urobilinurie, Stercobilinogène fécal– Haptoglobine– LDH– Hémoglobinémie, Hémoglobinurie– Test de Coombs
Dg différentiel anémie ferriprive / anémie inflammatoire
• Syndrome inflammatoire– Fer sérique bas– Transferrine normale ou basse avec:
• CTF diminuée• Coefficient de saturation normal
– Ferritine augmentée
• Carence martiale– Fer sérique bas– Transferrine augmentée avec:
• CTF augmentée• Coefficient de saturation bas
– Ferritine effondrée