EMPADRONADOR(A) VISITA
JEFE(A) DE BRIGADAVISITA
(*) CÓDIGOS DE RESULTADO
FUNCIONARIOS CENSALES
UBICACIÓN CENSAL
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
1. DEPARTAMENTO
4. CENTRO POBLADO
2. PROVINCIA 3. DISTRITO
1 Avenida 2 Jirón 3 Calle 4 Pasaje 5 Carretera 6 OtroNombre de vía Nº de puerta
Block Piso Interior Manzana Lote Km.
CENSOS NACIONALES 2005: X DE POBLACIÓN Y V DE VIVIENDA
Información confidencial amparada por el Decreto Supremo Nº 043 - 2001 - PCM del Secreto Estadístico
5. NÚCLEO URBANO
(Rellene sólo el óvalo que corresponda)
I. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA
6. ZONA Nº 8. SECTOR Nº7. SECCIÓN Nº
11. SECCIÓN Nº
9. MANZANA Nº10. Nº FRENTEDE MANZANA 14. VIVIENDA Nº
12. SECTOR Nº 13. A.E.R. Nº
16. DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA
Tipo de vía
CÉDULA CENSALSólo si es continuación de NÚMERO DE CÉDULA
Categoría
Categoría
15. HOGAR Nº
092356781
4
1. Vivienda particular
2. Vivienda y establecimiento
3. Vivienda colectiva
4. En la calle, personas sin vivienda
5. Otro (especifique)
17. LUGAR DE EMPADRONAMIENTO
Pase aCap. V
3. En alquiler o venta
4. En construcción o reparación
5. Otra (especifique)
1. Con personas presentes
2. Con personas ausentes
18. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN
OCUPADA:
DESOCUPADA:
Finalice elEmpadronamiento
(Rellene sólo el óvalo que corresponda) (Rellene sólo el óvalo que corresponda)
Después de 3 visitas,finalice aquí elEmpadronamiento
(Rellene sólo el óvalo que corresponda)
1. ¿Donde viven permanentemente?
2. ¿De uso ocasional (transitoria)?
19. LA VIVIENDA QUE OCUPA ES:
FECHA RESULTADO DE LA VISITA (*)
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
FECHA RESULTADO DE LA VISITA (*)
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
II. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN
NOMBRE DEL EMPADRONADOR(A) DNI del Empadronador(a)
DNI del Jefe(a) de BrigadaNOMBRE DEL JEFE(A) DE BRIGADA
No
mar
qu
e as
íR
elle
ne
así
ABCDEFGHIJKLMN
ÑOPQ
STUV
XYZ0
23
56789
R
W FECHA RESULTADO (*)
1. Completa2. Incompleta
5. No se inició la entrevista6. Otro (especifique)
RESULTADO FINAL DEL EMPADRONAMIENTO
d d m m
3. Rechazo4. Ausente
REPÚBLICA DEL PERÚ
RESUMEN DEL EMPADRONAMIENTO
(Diligencie este recuadro al finalizar el empadronamiento en este hogar)EMPADRONADOR(A):Revise cada cédula censal utilizada en este hogar, luego contabilice el total depersonas censadas según sexo y anote los resultados en los recuadros siguientes:
TOTAL HOMBRES MUJERES
Esta cédula continúa en
Si hay más de 15 personas en el hogar, utilice una nueva cédula, complete los datos del Capítulo I. y continúe en el Capítulo V.
NÚMERO DE CÉDULA
PARA 3 AÑOS Y MÁS DE EDAD
Nombre
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
5.¿SABE LEERY ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educación inicial
2. Primaria incompleta
3. Primaria completa
4. Secundaria incompleta
5. Secundaria completa
6. Superior no univ. incompleta
7. Superior no univ.completa
8. Superior univ. incompleta
9. Superior univ. completa
7.¿CUÁL ES EL ÚLTIMONIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROBÓ?
Si es menorde 1 año,
anote 0 en elrecuadro"Años"
4.¿QUÉ EDAD
TIENE EN AÑOSCUMPLIDOS?
Años
6.ACTUALMENTE
¿ASISTE A ALGÚNCENTRO O
PROGRAMADE ENSEÑANZA
REGULAR?
1. Esposo(a) / Compañero(a)2. Hijo(a)3. Yerno / Nuera4. Nieto(a)5. Padres / Suegros6. Otro(a) pariente7. Trabajador(a) del hogar8. Pensionista9. Otro(a) no pariente
2.¿QUÉ RELACIÓNDE PARENTESCO
TIENE CON ELJEFE(A) DEL
HOGAR?
3.SEXO
Nº
de
ord
en
1. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE CADA UNA DE LAS PERSONAS
QUE VIVÍAN PERMANENTEMENTE EN ESTEHOGAR A LAS CERO HORAS DEL DÍA DE HOY?
V. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
09
No
mar
qu
e as
íR
elle
ne
así
ABCDEFGHIJKLMN
ÑOPQ
STUV
XYZ0
23
56789
R
W
1 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
101 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
111 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
121 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
131 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
141 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
151 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
Si utiliza una nueva cédula llene el recuadro siguiente:
Nombre
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
5.¿SABE LEERY ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educación inicial
2. Primaria incompleta
3. Primaria completa
4. Secundaria incompleta
5. Secundaria completa
6. Superior no univ. incompleta
7. Superior no univ.completa
8. Superior univ. incompleta
9. Superior univ. completa
7.¿CUÁL ES EL ÚLTIMONIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROBÓ?
Si es menorde 1 año,
anote 0 en elrecuadro"Años"
4.¿QUÉ EDAD
TIENE EN AÑOSCUMPLIDOS?
Años
6.ACTUALMENTE
¿ASISTE A ALGÚNCENTRO O
PROGRAMADE ENSEÑANZA
REGULAR?
0. Jefe(a)1. Esposo(a) / Compañero(a)2. Hijo(a)3. Yerno / Nuera4. Nieto(a)5. Padres / Suegros6. Otro(a) pariente7. Trabajador(a) del hogar8. Pensionista9. Otro(a) no pariente
2.¿QUÉ RELACIÓNDE PARENTESCO
TIENE CON ELJEFE(A) DEL
HOGAR?
3.SEXO
Nº
de
ord
en
1. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE CADA UNA DE LAS PERSONAS
QUE VIVÍAN PERMANENTEMENTE EN ESTEHOGAR A LAS CERO HORAS DEL DÍA DE HOY?
Informante Nº V. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
01
(A continuación registre el nombre de todas las personas que vivenpermanentemente en este hogar. Luego, a partir de la pregunta 3 continúe
con el diligenciamiento para cada persona)
No
mar
qu
e as
íR
elle
ne
así
ABCDEFGHIJKLMN
ÑOPQ
STUV
XYZ0
23
56789
R
W
1 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
021 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
031 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
041 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
051 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
061 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
071 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
081 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
PARA 3 AÑOS Y MÁS DE EDAD
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
1. Electricidad?
2. Kerosene (mechero / lamparín)?
3. Petróleo / gas (lámpara)?
4. Vela?
5. Generador?
6. Otro? (Especifique)
7. NO TIENE
6. ¿CUÁL ES EL TIPO DE ALUMBRADO QUE TIENE SU VIVIENDA:
III. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
3. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LAS PAREDES EXTERIORES ES:
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
1. ¿Parquet o madera pulida?
2. ¿Láminas asfálticas, vinílicos o similares?
3. ¿Losetas, terrazos o similares?
4. ¿Madera (entablados)?
5. ¿Cemento?
6. ¿Tierra?
7. ¿Otro? (Especifique)
(Lea cada alternativa y rellene sólo
5. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS PISOS ES:
1. ¿Concreto armado?
2. ¿Madera?
3. ¿Tejas?
4. ¿Planchas de calamina, fibra de cemento o similares?
5. ¿Caña o estera con torta de barro?
6. ¿Estera?
7. ¿Paja, hojas de palmera, etc.?
8. ¿Otro? (Especifique)
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
4. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS TECHOS ES:
No
mar
qu
e as
íR
elle
ne
así
ABCDEFGHIJKLMN
ÑOPQ
STUV
XYZ0
23
56789
R
W
Anote la respuestaen el recuadro
9. SIN CONTAR BAÑO, COCINA, PASADIZOS NI GARAJE, ¿CUÁNTAS HABITACIONES EN TOTAL TIENE LA VIVIENDA?
Anote la respuestaen el recuadro
10. ¿CUÁNTAS HABITACIONES SE USAN MAYORMENTE PARA DORMIR?
No incluya:- A las personas que viven permanentemente en otro hogar.- A las personas que viven permanentemente en una institución tales como: cárcel,
hospital psiquiátrico, institución de menores o asilo.- A los niños nacidos después de las "0" horas del día de hoy aunque se encuentren
presentes.- A las personas que están ausentes del hogar, por un período mayor a los 6 meses.
Incluya:- A las personas que viven permanentemente en este hogar.- A las personas que viven permanentemente en este hogar pero que se encuentran
ausentes temporalmente por trabajo, negocios, vacaciones, internados en un establecimiento de salud o por otros motivos, por un período menor a los 6 meses.
- A las personas fallecidas después de las "0" horas del día de hoy.- A los niños nacidos antes de las "0" horas del día de hoy que permanecen aún en
el hospital.
IV. CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR1. JEFE(A) DEL HOGARNombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
3. ¿CUÁNTAS PERSONAS VIVÍAN PERMANENTEMENTE EN ESTE HOGAR A LAS CERO HORAS DEL DÍA DE HOY?
1. Electricidad?
2. Gas?
3. Kerosene?
4. Carbón?
5. Leña?
6. ¿Otro? (Especifique)
7. NO COCINAN
2. ¿CUÁL ES EL COMBUSTIBLE QUE MÁS SE UTILIZA EN EL HOGAR PARA COCINAR SUS ALIMENTOS:
¿CUÁNTOS HOGARES HAY EN ESTA VIVIENDA? PARA LOS HOGARES SECUNDARIOS DE LA VIVIENDA:- Utilice una cédula para cada hogar adicional.- Complete el Capítulo I. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA, según corresponda.- Anote el número del siguiente HOGAR (Pregunta 15)- Deje en blanco el Capítulo III. CARACT. DE VIVIENDA - Continúe con el Capítulo IV. CARACT. DEL HOGAR
2 3 4 5
ó más
1Continúe con el Capítulo
IV. CARACT. DEL HOGAR6 7 8 9
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo que corresponda)
1. ¿Red pública, dentro de la vivienda?2. ¿Red pública,fuera de la vivienda, pero dentro del edificio?3. ¿Pilón de uso público?4. ¿Camión-cisterna u otro similar?5. ¿Pozo?6. ¿Río, acequia, manantial o similar?7. ¿Otro? (Especifique)
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo que corresponda) (Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo que corresponda)
7. EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN SU VIVIENDA PROCEDE DE:
1. ¿Red pública, dentro de la vivienda?
2. ¿Red pública,fuera de la vivienda,pero dentro
del edificio?
3. ¿Pozo séptico?
4. ¿Pozo ciego o negro / letrina?
5. ¿Río, acequia o canal?
6. NO TIENE
8. EL SERVICIO HIGIÉNICO (wáter, excusado, letrina, etc.) QUE TIENE SU VIVIENDA ESTÁ CONECTADO A:
3
2
1. ¿Alquilada?
2. ¿Propia, pagándola a plazos?
3. ¿Propia, totalmente pagada?
4. ¿Propia, por invasión?
5. ¿Cedida por el centro de trabajo?
6. ¿Cedida por otro hogar o institución?
7. ¿Otro? (Especifique)
2. SU VIVIENDA ES:(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
1. Casa independiente
2. Departamento en edificio
3. Vivienda en quinta
4. Vivienda en casa de vecindad
(callejón, solar o corralón)
5. Choza o cabaña
6. Vivienda improvisada
7. Local no destinado para
habitación humana
8. Otro (especifique)
1. TIPO DE VIVIENDA(Observe la vivienda y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
el óvalo que corresponda)
1. ¿Ladrillo o bloque de cemento?
2. ¿Piedra o sillar con cal o cemento?
3. ¿Adobe o tapia?
4. ¿Quincha (caña con barro)?
5. ¿Piedra con barro?
6. ¿Madera?
7. ¿Estera?
8. ¿Otro? (Especifique)
Nombre
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
5.¿SABE LEERY ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educación inicial
2. Primaria incompleta
3. Primaria completa
4. Secundaria incompleta
5. Secundaria completa
6. Superior no univ. incompleta
7. Superior no univ.completa
8. Superior univ. incompleta
9. Superior univ. completa
7.¿CUÁL ES EL ÚLTIMONIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROBÓ?
Si es menorde 1 año,
anote 0 en elrecuadro"Años"
4.¿QUÉ EDAD
TIENE EN AÑOSCUMPLIDOS?
Años
6.ACTUALMENTE
¿ASISTE A ALGÚNCENTRO O
PROGRAMADE ENSEÑANZA
REGULAR?
0. Jefe(a)1. Esposo(a) / Compañero(a)2. Hijo(a)3. Yerno / Nuera4. Nieto(a)5. Padres / Suegros6. Otro(a) pariente7. Trabajador(a) del hogar8. Pensionista9. Otro(a) no pariente
2.¿QUÉ RELACIÓNDE PARENTESCO
TIENE CON ELJEFE(A) DEL
HOGAR?
3.SEXO
Nº
de
ord
en
1. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE CADA UNA DE LAS PERSONAS
QUE VIVÍAN PERMANENTEMENTE EN ESTEHOGAR A LAS CERO HORAS DEL DÍA DE HOY?
Informante Nº V. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
01
(A continuación registre el nombre de todas las personas que vivenpermanentemente en este hogar. Luego, a partir de la pregunta 3 continúe
con el diligenciamiento para cada persona)
No
mar
qu
e as
íR
elle
ne
así
ABCDEFGHIJKLMN
ÑOPQ
STUV
XYZ0
23
56789
R
W
1 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
021 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
031 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
041 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
051 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
061 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
071 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
081 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
PARA 3 AÑOS Y MÁS DE EDAD
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
1. Electricidad?
2. Kerosene (mechero / lamparín)?
3. Petróleo / gas (lámpara)?
4. Vela?
5. Generador?
6. Otro? (Especifique)
7. NO TIENE
6. ¿CUÁL ES EL TIPO DE ALUMBRADO QUE TIENE SU VIVIENDA:
III. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
3. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LAS PAREDES EXTERIORES ES:
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
1. ¿Parquet o madera pulida?
2. ¿Láminas asfálticas, vinílicos o similares?
3. ¿Losetas, terrazos o similares?
4. ¿Madera (entablados)?
5. ¿Cemento?
6. ¿Tierra?
7. ¿Otro? (Especifique)
(Lea cada alternativa y rellene sólo
5. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS PISOS ES:
1. ¿Concreto armado?
2. ¿Madera?
3. ¿Tejas?
4. ¿Planchas de calamina, fibra de cemento o similares?
5. ¿Caña o estera con torta de barro?
6. ¿Estera?
7. ¿Paja, hojas de palmera, etc.?
8. ¿Otro? (Especifique)
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
4. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS TECHOS ES:
No
mar
qu
e as
íR
elle
ne
así
ABCDEFGHIJKLMN
ÑOPQ
STUV
XYZ0
23
56789
R
W
Anote la respuestaen el recuadro
9. SIN CONTAR BAÑO, COCINA, PASADIZOS NI GARAJE, ¿CUÁNTAS HABITACIONES EN TOTAL TIENE LA VIVIENDA?
Anote la respuestaen el recuadro
10. ¿CUÁNTAS HABITACIONES SE USAN MAYORMENTE PARA DORMIR?
No incluya:- A las personas que viven permanentemente en otro hogar.- A las personas que viven permanentemente en una institución tales como: cárcel,
hospital psiquiátrico, institución de menores o asilo.- A los niños nacidos después de las "0" horas del día de hoy aunque se encuentren
presentes.- A las personas que están ausentes del hogar, por un período mayor a los 6 meses.
Incluya:- A las personas que viven permanentemente en este hogar.- A las personas que viven permanentemente en este hogar pero que se encuentran
ausentes temporalmente por trabajo, negocios, vacaciones, internados en un establecimiento de salud o por otros motivos, por un período menor a los 6 meses.
- A las personas fallecidas después de las "0" horas del día de hoy.- A los niños nacidos antes de las "0" horas del día de hoy que permanecen aún en
el hospital.
IV. CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR1. JEFE(A) DEL HOGARNombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
3. ¿CUÁNTAS PERSONAS VIVÍAN PERMANENTEMENTE EN ESTE HOGAR A LAS CERO HORAS DEL DÍA DE HOY?
1. Electricidad?
2. Gas?
3. Kerosene?
4. Carbón?
5. Leña?
6. ¿Otro? (Especifique)
7. NO COCINAN
2. ¿CUÁL ES EL COMBUSTIBLE QUE MÁS SE UTILIZA EN EL HOGAR PARA COCINAR SUS ALIMENTOS:
¿CUÁNTOS HOGARES HAY EN ESTA VIVIENDA? PARA LOS HOGARES SECUNDARIOS DE LA VIVIENDA:- Utilice una cédula para cada hogar adicional.- Complete el Capítulo I. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA, según corresponda.- Anote el número del siguiente HOGAR (Pregunta 15)- Deje en blanco el Capítulo III. CARACT. DE VIVIENDA - Continúe con el Capítulo IV. CARACT. DEL HOGAR
2 3 4 5
ó más
1Continúe con el Capítulo
IV. CARACT. DEL HOGAR6 7 8 9
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo que corresponda)
1. ¿Red pública, dentro de la vivienda?2. ¿Red pública,fuera de la vivienda, pero dentro del edificio?3. ¿Pilón de uso público?4. ¿Camión-cisterna u otro similar?5. ¿Pozo?6. ¿Río, acequia, manantial o similar?7. ¿Otro? (Especifique)
(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo que corresponda) (Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo que corresponda)
7. EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN SU VIVIENDA PROCEDE DE:
1. ¿Red pública, dentro de la vivienda?
2. ¿Red pública,fuera de la vivienda,pero dentro
del edificio?
3. ¿Pozo séptico?
4. ¿Pozo ciego o negro / letrina?
5. ¿Río, acequia o canal?
6. NO TIENE
8. EL SERVICIO HIGIÉNICO (wáter, excusado, letrina, etc.) QUE TIENE SU VIVIENDA ESTÁ CONECTADO A:
3
2
1. ¿Alquilada?
2. ¿Propia, pagándola a plazos?
3. ¿Propia, totalmente pagada?
4. ¿Propia, por invasión?
5. ¿Cedida por el centro de trabajo?
6. ¿Cedida por otro hogar o institución?
7. ¿Otro? (Especifique)
2. SU VIVIENDA ES:(Lea cada alternativa y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
1. Casa independiente
2. Departamento en edificio
3. Vivienda en quinta
4. Vivienda en casa de vecindad
(callejón, solar o corralón)
5. Choza o cabaña
6. Vivienda improvisada
7. Local no destinado para
habitación humana
8. Otro (especifique)
1. TIPO DE VIVIENDA(Observe la vivienda y rellene sólo el óvalo quecorresponda)
el óvalo que corresponda)
1. ¿Ladrillo o bloque de cemento?
2. ¿Piedra o sillar con cal o cemento?
3. ¿Adobe o tapia?
4. ¿Quincha (caña con barro)?
5. ¿Piedra con barro?
6. ¿Madera?
7. ¿Estera?
8. ¿Otro? (Especifique)
EMPADRONADOR(A) VISITA
JEFE(A) DE BRIGADAVISITA
(*) CÓDIGOS DE RESULTADO
FUNCIONARIOS CENSALES
UBICACIÓN CENSAL
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
1. DEPARTAMENTO
4. CENTRO POBLADO
2. PROVINCIA 3. DISTRITO
1 Avenida 2 Jirón 3 Calle 4 Pasaje 5 Carretera 6 OtroNombre de vía Nº de puerta
Block Piso Interior Manzana Lote Km.
CENSOS NACIONALES 2005: X DE POBLACIÓN Y V DE VIVIENDA
Información confidencial amparada por el Decreto Supremo Nº 043 - 2001 - PCM del Secreto Estadístico
5. NÚCLEO URBANO
(Rellene sólo el óvalo que corresponda)
I. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA
6. ZONA Nº 8. SECTOR Nº7. SECCIÓN Nº
11. SECCIÓN Nº
9. MANZANA Nº10. Nº FRENTEDE MANZANA 14. VIVIENDA Nº
12. SECTOR Nº 13. A.E.R. Nº
16. DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA
Tipo de vía
CÉDULA CENSALSólo si es continuación de NÚMERO DE CÉDULA
Categoría
Categoría
15. HOGAR Nº
092356781
4
1. Vivienda particular
2. Vivienda y establecimiento
3. Vivienda colectiva
4. En la calle, personas sin vivienda
5. Otro (especifique)
17. LUGAR DE EMPADRONAMIENTO
Pase aCap. V
3. En alquiler o venta
4. En construcción o reparación
5. Otra (especifique)
1. Con personas presentes
2. Con personas ausentes
18. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN
OCUPADA:
DESOCUPADA:
Finalice elEmpadronamiento
(Rellene sólo el óvalo que corresponda) (Rellene sólo el óvalo que corresponda)
Después de 3 visitas,finalice aquí elEmpadronamiento
(Rellene sólo el óvalo que corresponda)
1. ¿Donde viven permanentemente?
2. ¿De uso ocasional (transitoria)?
19. LA VIVIENDA QUE OCUPA ES:
FECHA RESULTADO DE LA VISITA (*)
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
FECHA RESULTADO DE LA VISITA (*)
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
II. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN
NOMBRE DEL EMPADRONADOR(A) DNI del Empadronador(a)
DNI del Jefe(a) de BrigadaNOMBRE DEL JEFE(A) DE BRIGADA
No
mar
qu
e as
íR
elle
ne
así
ABCDEFGHIJKLMN
ÑOPQ
STUV
XYZ0
23
56789
R
W FECHA RESULTADO (*)
1. Completa2. Incompleta
5. No se inició la entrevista6. Otro (especifique)
RESULTADO FINAL DEL EMPADRONAMIENTO
d d m m
3. Rechazo4. Ausente
REPÚBLICA DEL PERÚ
RESUMEN DEL EMPADRONAMIENTO
(Diligencie este recuadro al finalizar el empadronamiento en este hogar)EMPADRONADOR(A):Revise cada cédula censal utilizada en este hogar, luego contabilice el total depersonas censadas según sexo y anote los resultados en los recuadros siguientes:
TOTAL HOMBRES MUJERES
Esta cédula continúa en
Si hay más de 15 personas en el hogar, utilice una nueva cédula, complete los datos del Capítulo I. y continúe en el Capítulo V.
NÚMERO DE CÉDULA
PARA 3 AÑOS Y MÁS DE EDAD
Nombre
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
(Rellene sólo el óvalo quecorresponda)
5.¿SABE LEERY ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educación inicial
2. Primaria incompleta
3. Primaria completa
4. Secundaria incompleta
5. Secundaria completa
6. Superior no univ. incompleta
7. Superior no univ.completa
8. Superior univ. incompleta
9. Superior univ. completa
7.¿CUÁL ES EL ÚLTIMONIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROBÓ?
Si es menorde 1 año,
anote 0 en elrecuadro"Años"
4.¿QUÉ EDAD
TIENE EN AÑOSCUMPLIDOS?
Años
6.ACTUALMENTE
¿ASISTE A ALGÚNCENTRO O
PROGRAMADE ENSEÑANZA
REGULAR?
1. Esposo(a) / Compañero(a)2. Hijo(a)3. Yerno / Nuera4. Nieto(a)5. Padres / Suegros6. Otro(a) pariente7. Trabajador(a) del hogar8. Pensionista9. Otro(a) no pariente
2.¿QUÉ RELACIÓNDE PARENTESCO
TIENE CON ELJEFE(A) DEL
HOGAR?
3.SEXO
Nº
de
ord
en
1. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DE CADA UNA DE LAS PERSONAS
QUE VIVÍAN PERMANENTEMENTE EN ESTEHOGAR A LAS CERO HORAS DEL DÍA DE HOY?
V. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
09
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1 Hombre
2 Mujer
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2 No
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2 No
101 Hombre
2 Mujer
1 Sí
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111 Hombre
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1 Sí
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121 Hombre
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1 Sí
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151 Hombre
2 Mujer
1 Sí
2 No
1 Sí
2 No
Si utiliza una nueva cédula llene el recuadro siguiente: