HOTRRE Nr

ANEXA 5

la normele metodologice

ROMNIA

MINISTERUL SNTII PUBLICE

CERERE

pentru eliberarea autorizaiei pentru deinere de plante, substane i preparate stupefiante i psihotrope

1. A. Persoana fizic Maicariu Mihaela-Amalia, cu domiciliul/reedina n localitatea Botosani, str. Savenilor nr. 17, judeul/sectorul Botosani, posesor/posesoare al/a B.I./C.I./paaport/alt act de identitate valabil seria XT nr. 621805, emis/emis de SPCLEP Botosani, la data de 03.10.2013, CNP |2|8|9|1|0|3|0|0|7|0|0|4|1|,

2. B. Persoana juridic S.C Mira Export S.R.L, cu sediul n localitatea Iasi, str. Turcu nr. 4A, Judeul/sectorul Iasi, codul unic de nregistrare RO31657672, reprezentat de Anton Sorin, n calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I./paaport/alt act de identitate valabil seria MX nr. 607850, emis/emis de SPCLEP Iasi la data de 24.05.2016, CNP |1|6|9|0|9|1|1|2|2|1|2|2|1|, 3. Scopul deinerii:

_

|X| distribuie (depozit)

_

|_| cabinet medical uman

_

|_| cercetare

_

|_| medicaie pentru cltori internaionali

_

|_| altul ..................................

solicitm eliberarea autorizaiei pentru deinere de plante, substane i preparate, stupefiante i psihotrope

4. Persoana responsabil: Maicariu Mihaela-Amalia,

Ne angajm s respectm prevederile n vigoare privind plantele, substanele i preparatele stupefiante i psihotrope.

Data Semntura

............... ................PAGE