Download - Cesarea sca 2014
Dra Scarleth Solis Cooper
DEFINICION
“Parto después de las 28 semanas de gestación del feto,
placenta y membranas a través de una incisión en la
pared abdominal y uterina”
- Menos de 28 semanas >>> Histerotomía abdominal.
- No permite vocablos >>> Minicesárea – Cesárea pequeña.
“Liberación del feto por la sección de las paredes abdominal y
uterina”
- Sinónimos: Laparohisterotomía abdominal
DEFINICION
“Procedimiento quirúrgico utilizado para extraer el feto a
través de las paredes del abdomen y útero.
“Operación médica que consiste en la extracción del feto por
una incisión en la pared abdominal”
“Actualmente, la obstetricia es inconcebible sin la operación cesárea”
La mortalidad materna en la operación cesárea ha disminuido enlos países desarrollados, pero hay países subdesarrollados (Africa yAsia) donde, según la UNICEF el índice de mortalidad oscila entreel 1000 – 1100 x 100,000 nacidos.
Esto ha contribuido al aumento significativo del índice de cesárea lasupuesta seguridad sin embargo es un procedimiento con elevadosriesgos para la paciente.
En los años ‘60 / ’80, se incrementa el
número de cesáreas en países
desarrollados por:
- Adelantos técnicos en la detección de la
hipoxia fetal.
- Parto con el menor daño (pélvicos – RCIU
– Prematurez).
Tasa mundial 15%
Latinoamerica 30%
Preocupacion mundial !!!
La cesárea salva vidas o atenta contra la salud de las mujeres,esto depende de su porcentaje de práctica.
Doble riesgo de morbilidad materna severa en comparacióncon partos vaginales (RM=2.0, 95%IC:1.62.5).
Doble de riesgo de estancia hospitalaria por 7 y más
días para el neonato en cuidados intensivos (RM=2.1
95%IC:1.8-2.6).
Fuente: Villar J et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ 2007;335(7628):1025-36.
Razones comunes asociadas a la
cesárea innecesaria
Modelo sobremedicalizado de atención al
nacimiento Rutinización de intervenciones
médicas.
Desinformación de beneficios del parto
vaginal versus riesgos de la cesárea.
Falta desarrollo de habilidades por parte
de médicos para atender partos
vaginales.
Comodidad y afán de lucro por parte de
médicos.
Indicaciones
Absolutas Relativas
Antec. Perioneoplastias y fístulas
Cardiopatia severa
presentación podálica
Cesárea corporal ant.
Despr. prematuro de Placenta
Desproporción cefalo- pélvica
Distocia por anomalías de la contrac.
Estrechez pélvica
Feto macrosómico
Miomas cervicales
Presentaciones y situaciones
anormales.
PVVS
Antec. Perdida fetal recurrente
Ca cervical
Eclampsia
Periodo expulsivo prolongado
Presentación es viciosas
Sufrimiento fetal
Tumores pélvicos
Indicación de interrupción pretérmino
Interven. Previas sobre cuerpo o cuello
del útero
Indicaciones
Maternas Fetales Mixtas
Desproporción C-P
Estrechez pélvica
Distocia partes
blandas
Cx previa Útero
Distocia de la
contracción
Placenta previa
Desprendimiento
prematuro de
placenta
Macrosomía fetal
Prolapso del
cordón umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones
fetales
incompatibles con el
parto
Cesárea
postmortem
Preeclamsia-
eclampsia
Embarazo multiple
Infección
amniótica
TIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes
obstétricos de la madre:
•Primera
•Iterativa
Según indicaciones:
•Urgente
•Electiva
Según técnica Quirúrgica
•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal
Tipos de CesáreaElección de las incisiones uterina:
1.-Segmento uterino sup.
2.-Segmento uterino inf.
• Incisión clásica
• Incisión de Kerr
•transversa de monrro
Kerr
• Incisión de Sellheim
Técnica Quirúrgica Elección de las incisiones uterina:
Incisión transversal (“Tipo Kerr”)
Segmento-corporal (tipo Beck)
Incisión típica (corporal o clásica)
SANGER:
INCISIÓN CORPORAL LONGITUDINAL
PORROel profesor E. Porro de Pavia postuló hacer una
histerectomía tras el nacimiento por cesárea y
publicó sumosa monografía "Dell’Amputazione uteroovárica
como complemento di Taglio Cesareo".
Desde entonces la operación se llama Operaciónde Porro, en su honor, ya que fue la primera
cesárea-histerectomía satisfactoria (1876). Postuló
así la extirpación del útero y sus anejos dejando solo
una porción del cuelo del útero con lo que mejoró
la supervivencia.
Fue realizada sobre mujer enana primigesta
Pasan los años desarrollando distintas
técnicas de abordaje (Frank Kroening
postuló la incisión corporal sobre el
fondo del útero).
En 1926, Monro Kerr sugirió la incisión
transversal a nivel del segmento uterino,
conocida y utilizada actualmente como
“Incisión segmentaria arciforme a lo
Monro Kerr”.
Arciforme o transversal: (Kerr)
Es la técnica quirúrgica más usada por susmúltiples ventajas. Al realizarse una incisióntransversal del segmento inferior tieneventajas:
produce menos hemorragia
Permite fácil apertura y cierre de la pareduterina
formación de cicatriz uterina muy resistentepoca probabilidad de dehiscencia yruptura en embarazos subsecuentes
Pocas adherencias postoperatorias.
Mk: Transversa, segmentarea ( en el segmento inferior
del útero) en semiluna, arciforme o en boca de
payaso.
esta incisión es la mas utilizada, evita prolongaciones
de la histerorrafia hacia las arterias uterinas.
Se debe de separar el pliegue vesicouterino para
bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el
segmento uterino.
Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-
3 cms por debajo de la inserción del ligamento
vesicouterino.
Se puede extender la incisión con tijeras o
digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose
lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.
Segmento corporal: (Beck)Beck: Longitudinal, segmentarea, se usaba en el
segmento inferior, ya no se usa.
La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino indicaciones son:
situación fetal transversa con dorso inferior
presentación pélvica
placenta previa en la cara anterior del útero
anillo de retracción
histerorrafias corporales previas.
La desventaja es la misma que la corporal.
Clásica (Segmento corporal):
Esta operación esta generalmente indicadaen placenta previa (para evitar el segmentouterino inferior hipervascularizado y laplacenta misma y en los casos de urgenciaobstétrica, situaciones que demandan unarápida actuación.
La incisión es vertical en la porción contráctildel cuerpo uterino a través del peritoneovisceral.
Incisión típica (corporal o clásica)
Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación transversa.
• Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.
CESAREA
MEDIANA INFRAUMBILICAL
Ventajas: Acceso rápido a la
cavidad abdominal Menos perdidas
sanguíneas Posibilidad de
extensión paraumbilical
Acceso al abdomen superior.
Desventajas. Mayor riesgo de
Dehiscencia de herida operatoria
Hernia incisional Mal resultado
cosmético.
La incision paramedianaes reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmetica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.
Método de Misgav
Ladar:
Incisión de Joel Cohen.
Apertura digital,
alumbramiento manual,
exteriorización uterina
para reparación, no
cierre de peritoneo ni
celular subcutáneo.
CESAREA
Cierre de peritoneo:
La evidencia actual sugiere que el cierre
del peritoneo de da espontaneamente
en 48-72 horas y esta asociado con
tiempos operatorios mas cortos y menos
morbilidad febril y menos dolor
postoperatorio.
Tiempos Quirúrgicos.
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES: INMEDIATAS: HERIDA DE VEJIGA o INTESTINO-
HEMORRAGIA - PROLONGACIÓN DE HISTEROTOMIA - ALUMBRAMIENTO MANUAL –LESION DE VASOS-HEMATOMAS DE LIGAMENTO O HISTEROROTOMIA- DESGARRO CERVICAL Y VAGINAL-HERIDAS AL NIÑO.
RELACIONADOS A LA ANESTESIA.
MEDIATAS: INFECCIÓN-SEPSIS- ÍLEO PARALITICO-SEROMA, INFECCION, DESHICENCIA DE HxQx-ANEMIA-
TARDÍAS: ADHERENCIAS UTERINAS, INTESTINALES -FÍSTULAS - DIASTASIS DE RECTOS –EVENTRACIONES- HERNIAS POSTINCISIONALES
CESÁREA ANTERIOR:
CASI UN 30 % DE LAS INDICACIONES DE CESÁREA CORRESPONDEN A CESAREA ANTERIOR.
AFORISMO DE CRAIGIN: " UNA CESÁREA, SIEMPRE CESÁREA“
APROXIMADAMENTE 20.000 PACIENTES CON 1 CESÁREA ANTERIOR FUERON SOMETIDAS PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO: 75 - 82 %. PARTO VAGINAL. ÍNDICE DE RUPTURA UTERINA: 0.2 - 0.8 %. (MARTINS ME: VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN SECTION. CLIN PERINATOL 1996; 23 (1); 141 - 153).
Histerectomía Obstétrica
Indicaciones
ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar
la vida es la extirpación inmediata del útero
RELATIVAS: cuando se juzga conveniente realizar la
histerectomía pero sin necesidad absoluta para
ello, no perjudica la vida del paciente
ELECTIVAS: en nuestro medio no es aceptada la
histerectomía electiva principalmente por el
riesgo que implica el acto quirúrgico.
absolutas relativas electivas
•Fibromatosis severa
•Neoplasia
Intraepitelial cervical•Neoplasias ováricas
•Hemorragia
s
•Sepsis
•Cicatrices
previas
defectuosas•Problemas
ginecológicos
•Endometriosis
•Menstruaciones
irregulares
•Hipermenorrea•Adherencias
•Deseo de
esterilización
Indicaciones
INFECCION
a) Aborto séptico previo resistente a AB terapia
b) Aborto séptico con shock bacteremico
c) Ruptura prematura de membranas con producto muerto.
d) Cesárea previamente infectada
SANGRADO
a) Embarazo ectópico
extrauterino
b) Perforación por
maniobras abortivas
c) Ruptura uterina
d) Placenta previa
e) Embarazo molar
f) D.P.P.N.I
g) Acretismo placentario
h) Atonía uterina
histerectomía de Urgencia
Ventajas una sola intervención y menor costo.
Desventajas tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y
requiere mejor entrenamiento quirúrgico.
Tipos de intervención
Histerectomía total
Histerectomía subtotal
Histerectomía en bloque
Cesárea histerectomía.
Cesárea histerectomía
Recomendada en casos de infección severa con
producto vivo viable.
desgarros extensos, accidentes en cesárea de
difícil reparación, generalmente en cesáreas
repetidas o sangrados profusos incontrolables.
Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía
subtotal o total se puede efectuar por técnicas
quirúrgicas estándar.
Aunque todos los vasos sanguíneos son
apreciablemente más grandes que los del útero no
grávido, la histerectomía se ve generalmente
beneficiada por la facilidad con que se despegan los
planos tisulares
Técnica
Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia
arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los
ligamentos redondos seccionados.
A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la
trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego
estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan
Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia
abajo hasta el ligamento útero sacro
Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma
que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre
la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera
A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en
forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el
pediculo vascular mediante sutura
Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales
Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal
lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se
incide por dentro de la pinza
Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y
útero sacros
Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la
mucosa vaginal
Reperitonealizacion de la pelvis.
Complicaciones
Transoperatorias
Hipovolemia 12.1%
Lesión Vesical 5.4%
Lesión Ureteral 0.7%
Posoperatorias
Anemia 61.6%
Sx Febril 7.5%
Íleo Mecánico 7.5%
Absceso de Pared 3.4%
Fístula Vesicovaginal 1.6%
Histerectomía
Obstétrica
La histerectomía en lacesárea suele ser unatécnica difícil de realizar porla gran vascularización, eledema de las estructuras yla modificación anatómicadel útero grávido y de lasestructuras de sostén.
También puede sucederque no se realice laidentificación del límiteentre el cuerpo y el cuellouterino por la alteraciónanatómica, lo que puedeimpedir la extracción totaldel útero
La manipulación de las estructuras debe ser cuidadosa porque el tejido suele estar friable y son frecuentes las lesiones de los paquetes varicosos y de la vejiga.
Antes de cerrar el abdomen se debe hacer un control final de la hemostasia; si el sangrado es en sábana, se dejan materiales antihemorrágicos
Características del material
Monofilamento:
una sola hebra
no es capilar
Multifilamento:
varias hebras
trenzadas
capilar
favorece infecciónY.A.O.C.
Clasificación del material
Y.A.O.C.
Absorbible: tejido animal
degradado por
fagocitosis
polímeros sintéticos
degradado por
hidrólisis
No absorbible:
de origen animal
polímeros sintéticos
Menor reactividad
tisular.
NO se degrada, se
ENCAPSULA.
Material absorbible
Origen animal:
Catgut
de submucosa de intestino de carnero
de serosa intestino de res
para tejidos que cicatrizan rápido
Origen sintético (polímeros)
Dexon (ac. Poliglicólico)
Vicryl (poliglactin 910)
Y.A.O.C.
Catgut
Fácil manejo.
Suave deslizamiento
entre tejidos.
Nudo firme.
Buena disponibilidad.
Intensa reacción tisular.
Absorción condicionada
NO EN PIEL.
Simple y CrómicoY.A.O.C.
Catgut Simple
Color. Ámbar amarillento
monofilamento y multifilamento
usos:
ligadura vasos
pequeños
TCS
circuncisiónY.A.O.C.
Catgut Simple
No en tejidos de alta tensión.
Calibres:
TRES a 9-0
Potencial tensil:
5 a 10 días
Absorción:
90 días
Y.A.O.C.
Catgut Crómico Color: pardo oscuro
monofilamento y multifilamento
usos:
ligadura vasos gran calibre
peritoneo
aponeurosis
vías biliares
vías urinarias
pene
escroto
perineY.A.O.C.
Catgut Crómico Bañado con sales de
CROMO.
Se conserva en alcohol.
Potencial tensil:
10-15 días
Absorción:
120 días
Calibre:
TRES a 7-0
UNO a 0 sin agujaY.A.O.C.
Vicryl
Poliglactin 910
monofilamento y multifilamento
color: violeta o transparente.
Reacción tisular mínima.
Calibre:
DOS a 9-0
Y.A.O.C.
VicrylMás fuerte que el catgut.
Nudos resistentes
Potencial tensil: 20 a 25 días
Absorción: 90 días
Usos: Cx oftalmológica, plástica, GI, cierre
general.
Y.A.O.C.
Nylon
Y.A.O.C.
Monofilamento:
color: verde y azul
calibre: DOS a 11-
0
usos:
microcirugía
cx oftalmológica
cx plástica
Multifilamento:
color negro
más resistente
menor reacción tisular
más fácil manejo
calibre: UNO a 7-0
Nylon: ventajas Cicatriz mínima
Gran elasticidad
Resistencia elevada a la tensión
Reacción tisular mínima
Inerte
Resiste capilaridad
Y.A.O.C.
Nylon: desventajas
Monofilamento: difícil manejo
NO en infección.
Nudos se deshacen.
Disponibilidad, es muy caro.
Se requieren muchos puntos.
Y.A.O.C.
Seda
Y.A.O.C.
Multifilamento
color: negro
origen natural
(gusano)
seda
desgomada
Virgen:
uso en oftalmología
calibre: OCHO a 9-0
Dérmica:
piel en zonas de gran
tensión
calibre: CERO a 5-0