CETOACIDOSIS DIABETICA HENRY TOVAR CORTES
MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGO
PROFESOR DE MEDINA INTERNA –URGENCIAS
HOSPITAL DE SAN JOSE-FUCS
BOGOTA
grgggggrgrr ciencias de la salud hospital de San José
• Dr. William Rojas. Jefe
• Dra. Patricia Reyes. Endocrinología general
• Dra Adriana Medina
Diabetes y Osteoporosis
• Dra Ariadna Sierra
Endocrinología general-Disforia de Genero
• Dr. Henry Tovar. Trastornos hipofisiarios-urgencias
• Dra María Jimena Mejía. Tiroides
• Residentes: Dras. Alejandra Alvarado-Maria Claudia Rivera--Maira a. Rvera .-Karina Bautista lDr Andrés Jaramillo
CETOACIDOSIS DIABETICA
Las causas más frecuentes de ingreso a urgencias por hiperglicemia son:
Cetoacidosis Diabética
Estado hiperosmolar hiperglucémico
Condiciones clínicas y bioquímicas diferentes.
Historia
• Hombre de 24 años
• Administrador
• Nat y procedente de Bogotá
• MC Y EA : Polidipsia, poliuria , de 48 h de evolución, durante las ultimas 6 horas, presenta hiperventilación y confusión.
• No registra antecedentes previos personales ni familiares
Examen físico
• SV TA 100-80 FC:110xx´ afebril fr 26x peso 70 talla 1.80cm IMC:21
• Cc: ´mucosa oral seca
• Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos taquicardicos , no soplos
• Abdomen: No megalias .
• Genital: Normal
• Extremidades: No edemas, pulsos simétricos, de buena intensidad, no alteraciones en piel
• Snc: Confuso , desorientado
Diagnóstico
1. Estado confusional 2. Deshidratación severa 3. Sepsis de etiología a establecer Manejo Se inicia hidratación con lactato ringer-laboratorios generales- Tac cerebral 2 horas después : Glicemia - Hemograma con leucocitosis –Bun 50- Creat 2.5 Uroanálisis normal , potasio 4.5 , no gases arteriales, tac normal
1. La cetacidosis diabética es más
frecuente en el grupo etareo de :
a. Menores de 18 años
b. Entre 18-44 años
c. Entre 45-65 años
d. En mayores de 65 años
1. Son criterios de resolución de la cetoacidosis
diabética:
a. Glucosa menor 200 mg/dl* y HCO3 > 15
meq/L*
b. Normal estatus mental (ingesta de
alimentos) y glucosa menor de 300mg/dl
c. Cetona capilar < 0.3 mmol/l**y ph> 7.4
d. Anión gap < de 12me/l y Hco3 >20meq/l
1. El manejo manejo inicial la
cetoacidosis diabética es :
a. Solo hidratación
b. Solo insulina
c. Hidratación + insulina
d. Insulina + potasio
Epidemiologia
• Se asocia típicamente con diabetes tipo 1. • La cetoacidosis diabética es responsable de mas 145.000 hospitalizaciones por año. Con un costo de US$ 17.500 por paciente • Costo anual de 2,4 billones de dólares
• Mortalidad< 1% .
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Fisiopatología
• Situación de riesgo fatal
• Déficit de insulina: Hiperglucemia , Lipolisis y cetosis
• Acidosis, deshidratación y déficit de electrolitos
• Con respuesta exagerada de hormonas contrarreguladoras
• Glucagón: Aumento de glucogenólisis y gluconeogénesis
Cohen; et al; Diabetic Ketoacidosis in the Pediatric Population with Type 1 Diabetes
Deficiencia absoluta o relativa de insulina
hiperglucemia
Glucosuria, perdida urinaria de agua y electrolitos
Deshidratación y hipovolemia Incremento de lactato
Acidosis Incremento de hormonas contra-reguladoras: glucagón,
cortisol, hormona de crecimiento, y epinefrina
Tejido adiposo: Disminucion de consumo de
glucosa Aumento de lipolisis
Triglicéridos
Musculo: Disminución del
consumo de glucosa Aumento de proteólisis
Cuerpos cetonicos:
B- hidroxibutirato Acetona
Umpierrez, et al; Treat Endocrinol 2003; 2 (2): 95-108
Deficiencia de insulina relativa o absoluta
Incremento de hormonas contra-reguladoras
hígado Tejido periférico
Incremento de la producción hepática de
glucosa
Disminucion de la utilización de glucosa
hiperglucemia
Glucosuria (diuresis osmótica)
Depleción de volumen
Tejido adiposo hígado
Liberación de ácidos grasos libres
Incremento de cetogenesis
Disminucion de reserva alcalina
Acidosis metabólica
cetoacidosis
Kitabchi A, et al; Chapter 6: Hyperglycemic Crises
CAUSAS PRECIPITANTES DE CETOACIDOSIS DIABETICA
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Inadecuada dosis de insulina
Estrés mayor quirúrgico o medico
Diagnostico de Novo
Otras causas
FACTORES PREDISPONENTES O PRECIPITANTES DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA
• TRATAMIENTO INADECUADO CON INSULINA O NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
• DIABETES DE NUEVA APARICIÓN ( 20 a 25 PORCIENTO)
• ENFERMEDAD GRAVE
Infección ( 30 a 40 %)
Accidente cerebro vascular
Infarto del miocardio
Pancreatitis aguda
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
• DROGAS
Corticoesteroides
Tiazidas
Agentes simpaticomiméticos
Nutrición parenteral total
• Glucosuria asociado a CAD
- Inicialmente reduce al mínimo el aumento de glucosa en suero
Depleción de volumen y una reducción en la tasa de
filtración glomerular
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
DIURESIS OSMOTICA
Acidosis metabólica
Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
• Anión gap elevado • Causado por la producción y
acumulación de ácidos beta-hidroxibutirico y acetoacético
-La velocidad y la duración de la producción de cetoacido -La velocidad del metabolismo de los cetoacido -La tasa de perdida de aniones cetoacido en la orina
Su gravedad depende
• Estudios han demostrado que una parte de la brecha de aniones en pacientes con CAD es debido a
Acido D- láctico
Aumento de 8 a 10 mEq/L de la elevación de anión gap y reducción de bicarbonato en pacientes con CAD severa
Clin Chim Acta, 2011 Jan;412(3-4):286-91.
Clin Chim Acta2011 Jan;412(3-4):286-91.
Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6
Otros estados hiperglucemicos
Diabetes Mellitus
Estado hiperosmolar
Coma Intolerancia a la glucosa
Otros estados de acidosis metabólica
Acidosis láctica Acidosis hipercloremica
Acidosis urémica Acidosis inducida por medicamentos
Otros estados cetósicos:
Hipoglucemia cetósica Inanición
Hiperglucemia
Cetosis DKA Acidosis
Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6
PRESENTACIÓN CLINICA DKA
Desarrollo de los síntomas Horas a días
Polidipsia/poliurea +
Nausea/ vomito +
Dolor abdominal +
anorexia +
Fatiga/malestar +
Anormalidades neurológicas +
Hiperventilación +
Deshidratación +
• Síntomas neurológicos
• Pacientes con osmolaridad plasmática efectiva por encima de 320 a 330 mOsmol/kg
Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6
Se asocia con la gravedad de la acidosis metabólica 86% bicarbonato < 5
13% >15 mEq/L
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Nat Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
• Anión gap: [Na (mEq/L) – [Cl (mEq/L) + HCO3 (mEq/L)]
• Osmolaridad sérica: [ 2x Na medido (mEq/L)] + [ glucosa (mg/dl)/18] + [BUN (mg/dl) /2.8]
• Corrección Na (mEq/L)+ 0.016 x [glucosa (mg/dl ) – 100] para glucosa < 400 mg/dl
• Corrección Na (mEq/L) +0.024 x [glucosa (mg/dl) – 100 ] para glucosa > 400 mg/dl
Misra S, et al; BMJ 2015;351:h5660 doi: 10.1136/bmj.h5660
CARACTERISTICAS ORINA CON TIRA REACTIVA
SANGRE CAPILAR LABORATORIO SERICO
Medición de cuerpos cetónicos
Acetoacetato 3- hidroxibutirato 3- hidroxibutirato
Metodología Nitropusiato Enzimático Enzimático
Disponibilidad Extendido cuantitativo cuantitativo
Resultado Semicuantitativo cuantitativa cuantitativa
Ventajas Barato; refleja cetonas durante muchas horas
Refleja niveles de cetonas en tiempo real
Refleja niveles de cetonas en tiempo real
Desventajas Falsamente baja en el momento del diagnostico
Costoso, no disponible ampliamente No corte diagnostico
Pocos laboratorios ofrecen pruebas
TEST DE CETONAS
• Los pacientes con CAD suelen presentar una anión gap en suero a 20 mEq/L
• Hiperventilación compensatoria reduce la presión parcial de dióxido de carbono y mitiga la caída en el PH arterial.
Misra S, et al; BMJ 2015;351:h5660 doi: 10.1136/bmj.h5660
TRATAMIENTO
• Objetivos terapéuticos son:
- Mejorar el volumen circulatorio y la perfusión tisular
- Administración de insulina
- Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
- Determinar y tratar las causas subyacentes de la CAD
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.
TERAPIA CON FLUIDOS
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Reducción de la osmolalidad en plasma Reducción de la vasoconstricción
Infusión de solución salina isotónica
Terapia con fluidos
• Solución isotónica ( solución salina 0.9%) de 15 a 20 ml/kg por hora hipovolémicos sin shock
• Restablecer el volumen intravascular
- Solución salina ( 0.45%) a 4 a 14 ml/kg por hora
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
http://dx.
Líquidos IV
Deacuerdo al estado de hidratación y comorbilidades(ICC,IRC)
Severa leve Choque cardiogénico
1 a 1,5 L durante la primera hora
SSN 0,9% 15 a 20ml/kg/ h
Monitorización hemodinámica/soport
e vasopresor
Monitorización de los niveles de Na, gasto urinario ,cardiaco, estado mental
Corrección 1ras 24 h
Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343. Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Corrección de potasio
POTASIO SERICO (mEq/L) CORRECCIÓN
< 5.3 No corregir, repetir prueba en una hora
4.0- 5.3 Adicionar 10 mEq/L KCL/h al fluido IV
3.5 - < 4.0 Adicionar 20 mEq/L KCL/h al fluido IV
< 3.5 Mantener la insulina. Adicionar 20-60 mEq/L/h al fluido IV. Monitorización cardiaca
Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
SODIO
ELEVADO NORMAL DISMINUIDO
SSN 0,45% (200-250 ml/h)
Dependiendo del estado de volumen
SSN 0.9% (200-250 ml/hr)
Dependiendo del estado de volumen
Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343.
INSULINA
• Insulina en infusión continua.(vida media, titulación).
• Insulina subcutánea.
• Estudios aleatorizados y controlados han demostrado que la terapia con insulina es efectiva independiente de su sitio de administración.
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
INSULINA REGULAR
Bolo 0.1 UI/ kg Infusión 0,1 UI/kg/h
Infusión a 0.14 UI/kg/h
Reducción de los niveles de glucosa de 50 a 75 mg x hora
Niveles de glucosa 200mg Dextrosa +titular infusión 0.02-0.05 ui /kg x h
(cetoacidosis)
Entre el cambio de insulina regular IV a insulina sc debe ser de 2 horas
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343.
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
ADMINISTRACIÓN INSULINA SUBCUTANEA
Insulina acción rápida 0.3 U/kg bolo , luego 0.2 U/kg una
hora después
Insulina acción rápida: 0.2 U/kg sc cada 2 horas
Reducción de los niveles de glucosa de 50 a 75 mg x hora
Umpierrez, et al; Diabetes Care. 2009;32(7):1164.
Umpierrez, et al; Diabetes Care. 2009;32(7):1164.
• Administración de bicarbonato
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Estudios controlados no han podido demostrar beneficio en pacientes con CAD y PH arterial entre 6.9 y 7.1
Pacientes con acidosis metabólica grave ( PH <6.9-7.0)
Debo añadir 50 mEq de bicarbonato de sodio a un litro de solución salina hipotónica PH 7.0
Criterios de resolución
• Glucosa menor 200 mg/dl*
• HCO3 > 15 meq/L*
• PH > 7.3*
• Anión gap < 12 mEq/L
• Corrección de la osmolaridad.*
• Normal estatus mental (ingesta de alimentos )*
• Cetona capilar < 0.3 mmol/l**
Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6
Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6
Ensayo prospectivo, abierto , aleatorizado
Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.
La duración del tratamiento hasta la corrección de la hiperglucemia y la resolución de la cetoacidosis en pacientes tratados con insulina
lispro no fue diferente que los tratados con insulina regular
Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.
Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.
No hubo muertes en ninguno de los grupos
No hubo diferencias en la estancia hospitalaria
No hubo diferencias en la tasa de hipoglucemia entre los dos grupos
Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.
Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2014:7
Lista de verificación en el manejo de la cetoacidosis diabética
Seguimiento cada 2-4 horas
• Electrolitos,bun,creatinina.
• Gases arteriales( PH).
• Glucosa.
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Recordar que se debe iniciar manejo subcutáneo dos horas antes de suspender infusión de insulina
• Los pacientes con diabetes conocida:
- Inicio insulina a la dosis que recibían antes
• Los pacientes con diabetes de novo:
- Un régimen de insulina debe iniciarse a una dosis de 0.5 a 0.8 unidades/kg/por día incluyendo bolo e insulina basal
Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Conclusiones
• Restablecer la volemia
• Insulina
• Monitoria
• Tratar la causa precipitante