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CETOACIDOSIS DIABETICACOMA HIPEROSMOLAR
Dra. Miriam Villada Mena
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CETOACIDOSIS DIABETICA
Es una complicación de la Diabetes mellitusCifras de glucosa < 800 mg/dlBicarbonato bajo < 15 mEq/LpH bajo < 7.3Cetonemia y cetonuria INFECCIÓN es el gatillo en la mayoría de las vecesHay producción de cetonas
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CETOACIDOSIS DIABETICA
DEFICIENCIA DE INSULINA+
EXCESO DE HORMONAS CONTRAREGULADORAS Utilización de glucosa Lipólisis Gluconeogénesis en músculo hepática
Transporte de ácidos grasos
PRODUCCION DE CETONAS
Cetonuria / vómito
Acidosis metabólica
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CETOACIDOSIS DIABETICA
FACTORES PRECIPITANTESAbuso de drogas y alcoholIAMEVCPancreatitisTraumaEsteroides y altas dosis de TiazidasDeshidratación y calor excesivo en ancianos
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CETOACIDOSIS DIABETICA
DATOS CLINICOS
Aliento a frutas Hepatomegalia Taquipnea Náusea, vómito Dolor abdominal (asociado con acidosis) Deshidratación severa
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CETOACIDOSIS DIABETICA
PRESENTACION CLINICA– Poliuria ( diuresis osmotica)– Deshidratación– Hipotensión DIURESIS
OSMOTICA – Taquicardia
Pérdida de Na, K, Cl Ca, Mg.
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CETOACIDOSIS DIABETICA
LABORATORIOSHIPERGLICEMIA
ACIDOSIS METABOLICA(anion Gap alto)
Elvación de BUN y CrNatriuresis
1meq/L por cada 62 mg/dl de glucosa (3.5 mmol/L)
2.4 meq/L por cada 100mg/dl de glucosa
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COMA HIPEROSMOLAR
Paciente con alteracion del estado mentalOsmolaridad plasmática >330 mosm/kgGlucosa > 1000 mg/dlAusencia de cetoacidosis
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CETOACIDOSIS DIABETICACOMA HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD
Osm = 2 ( PNa ) + (glucosa / 18)
DEFICIT DE AGUA
0.4 x Kg x ( [PNa/140] – 1 )
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COMA HIPEROSMOLAR
PATOGENESIS Deficiencia de insulina
Utilización de Induce hiperglucagonemia hepática glucosa en músculo
Salida de glucosa
Glucosuria Diuresis osmótica
Deshidratación
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COMA HIPEROSMOLAR
CUADRO CLINICO
SedNáuseaDeshidrataciónLetargia y confusión (osm > 310 mosm / dl )Coma ( osm 320 – 330 mosm / dl )
25 – 50 % de los casos
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Que laboratiorios son útiles:
Orina: Glucosa / Cetonas / EGOSangre: Química sanguínea
Gases arteriales Na / K / Cl / Ca Biometría hemática
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LABORATORIO
Hipercalemia / hipocalemia Hiponatremia Acidosis metabólica Leucocitosis
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TRATAMIENTO
Corregir las H H H
HiperglicemiaHiperosmolaridadHipovolemia
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Déficit de Na
( Na ideal - Na medido ) x 0.60 x peso
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TRATAMIENTO
Iniciar el ABCMonitoreo hemodinámicoColocar catéter central Colocar sonda foleyTomar EKG de 12 derivacionesSi es posible colocar línea arterial
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TRATAMIENTO
LIQUIDOS INSULINA
ELECTROLITOS
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RESTITUCION DE LIQUIDOS ELECTROLITOS
Déficit de 3 – 6 litros en CADDéficit de 8 – 10 litros en CHIniciar con soluciones : Salinas / Hartman* Corrigen la depleción de volúmen extracelular* Reducen la glucosa plasmática* Disminuyen la osmolaridad plasmática
Después de cada litro de solución, tomar gases arteriales
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LIQUIDOS
Pasar 1 litro en carga500 ml/h las primeras 4 hrs250 ml/hr las siguientes 4 hrs
* Medir PVC horaria
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TRATAMIENTOHIPERGLICEMIA
- Iniciar infusión de INSULINA RÁPIDA -
• Bolo de 15 - 20 unidades IV• Infusión : 8 – 15 ui / hr
• No bajar muy rápido la glucosa ni osmolaridad
– Menos de 200 mg /dl / hr ó 11 mosm / kg / hr• Iniciar soluciones mixtas o glucosadas, cuando los niveles
de glucosa esten bajando rápidamente ó en límite normal
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INSULINA
• Disminuye la producción de glucosa hepática• Disminuye la producción de cetonas
– Reduciendo la lipólisis y producción de glucagon• Baja la glucosa 65 – 125 mg/dl ( 3.6 – 7 mmol/L ) / Hr• Con Líquidos la glucosa baja
35 – 70 mg/dl ( 2 –4 mmol/l ) / Hr
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CETOACIDOSIS DIABETICACOMA HIPEROSMOLAR
TRATAMIENTO
Hipercalemia: Se corrige con volúmenHipocalemia: Administrar cargas de 40 mEq por catéter central en 1hrBicarbonato : no se recomienda hasta no reponer líquidos
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TRATAMIENTODéficit de bicarbonato
HCO3 = ( déficit de base ) ( peso ) 4 - Se pasa la tercera parte en
bolo
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TRATAMIENTOCETONAS (cetoacidosis diabetica)
Romper círculo de cetonas
Insulina en infusión de 1 – 2 u / hr • A pesar de que los niveles de glucosa esten
normales• No retirar hasta que las cetonas en orina sean
negativas
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CETOACIDOSIS DIABETICACOMA HIPEROSMOLAR
ANTIBIOTICOS - Solo si se identifica foco infeccioso
COMPLICACIONES
EDEMA CEREBRAL
• Cefalea 24 hrs después del tratamiento• Mortalidad alta