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Últimas investigaciones
en el diagnóstico y el
tratamiento del glaucoma
Dr. Javier Paz Moreno-Arrones
- Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de H.)
- Corporación Oftalmológica VISSUM (Madrid)
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¿Qué es el glaucoma?
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GLAUCOMA
Causa mayor de ceguera irreversible
mundial.
Ceguera prevenible.
Detección temprana.
Apropiado manejo.
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Dos conceptos básicos
Mecanismo de regulación de
la PIO
El Nervio Óptico
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-PIO normal: 10-21 mmHg.
- Ritmo circadiano: 2-6 mmHg.
¿¿¿¿ PRESIÓN INTRAOCULAR
NORMAL ????
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Glaucoma de tensión normal
PIO <21 mmHg.
Factores de riesgo:
Enfermedades cardiovasculares
Migraña
Diabetes, hipotiroidismo
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PIO sin cambios en el nervio óptico o los campos visuales
Hipertensión ocular
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Nervio óptico
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Aumento de la Presión intraocular
Degeneración Nervio óptico
Defectos en el campo visual
Disminución visión irreversible progresiva
CEGUERA
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Campo Visual
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Cifras del glaucoma
España:2.000.000 de personas padecen glaucoma
50% bien tratados
Incidencia: > 40 años: 2 %
> 80 años: 15 %
- 21%pacientes glaucoma, ceguera de un ojo
600.000 diagnosticadas
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Asintomático e indoloro !!!!! Hasta
fases muy avanzadas
Visión borrosa.
Visión en túnel.
Pronóstico depende del grado de daño Dx.
Síntomas:
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Factores predisponentes:
>45 años, varón. Historia familiar.
Miopías >5D. Diabétes.
Traumatismos, quemaduras.
Uso corticoides (pastillas, gotas, inhalados...)
Predisposición genética
Razas africana y asiática.
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¿Cómo se
diagnostica
el glaucoma?
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¿Porqué es tan importante el
diagnóstico precoz del glaucoma?
Asintomático hasta fases muy
evolucionadas, (paciente no es consciente
del peligro).
Incidencia aumenta >40 años.
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Toma aislada de PIO lamentablemente, tiene muy escaso valor .
50% glaucoma inicial, pueden tener PIO normalen momento de medida.
PIO normal no excluye glaucoma.
“Screening” → PIO + FO + CV.
¿Porqué es tan importante el
diagnóstico precoz del glaucoma?
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¿Porqué es tan importante el
diagnóstico precoz del glaucoma?
Pérdida visión es permanente
Prevención: Dx precoz y tratamiento adecuado.
Diagnóstico → tto de por vida.
Paciente no puede saber si está controlado.
Visitas al oftalmólogo constituyen el control.
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- Toma de la PIO
- FO: estudio del nervio óptico
- Gonioscopia
- Campos Visuales
- Otros: HRT, OCT, GDx
Diagnóstico:
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Toma de la PIO
•Valor PIO normal: 16-21 mmHg.
•Seguimiento periódico.
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Estudio del nervio óptico
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Gonioscopia
Estudio ángulo drenaje.
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Campo visual
Representación en papel del área de visión
Mide visión periférica.
Estímulos luminosos que varían en intensidad.
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ANÁLISIS CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS
Mide las neuronas del NO.
OCT, HRT, GDx
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OCT, HRT, GDx
Identifican objetivamente daño y progresión
glaucomatosa de forma más precisa.
Detección cambios estructurales pueden
predecir la progresión del CV.
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El diagnóstico precoz del
glaucoma es esencial para
evitar daños irreversibles
en la visión por lo que se
recomienda revisiones
oftalmológicas a partir de
los 40 años, cada año.
Revisiones y
Cumplimiento del
tratamiento
Son las mejores armas para
luchar contra la enfermedad.
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¿Cómo se trata el glaucoma?
“La constancia en el cumplimiento del
tratamiento es fundamental"
- La enfermedad es progresiva y evoluciona
hacia la ceguera.
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Opciones de tratamiento
Reducción de PIO.
Mejoría del flujo sanguíneo ocular.
Neuroprotección?
Otras.
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Fármacos disponibles Alfa2 agonistas
Betabloqueantes
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Mióticos
Prostaglandinas
¿Cómo actuan? ↓ producción de H. Acuoso
↑ facilidad de salida
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Efectos secundarios de las
gotas
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Trabeculectomía
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Válvulas
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Implantes
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Canaloplastia
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Trabectomo
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Nuevas perspectivas en el
tratamiento médico del glaucoma
Fármacos distintos a disminución de PIO.
Dos nuevos conceptos:
Neuroprotección
Células madre
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Neuroprotección
Ausencia datos clínicos relevantes en humanos.
Enfermedad neurodegenerativa. Muerte neuronal.
PIO único factor modificable.
A pesar de bajar PIO, pacientes progresan.
¿Porqué?
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Neuroprotección
Neuronas en ambiente hostil:
Pérdida factores protectores
Toxicidad
Autoinmunidad
Estrés oxidativo
Ocurren con PIO alta o también con PIO normal o
baja??
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Neuroprotección
De la neurona dañada y
de las de alrededor
Neuroprotección
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Neuroprotección
Prevención daño neuronas vecinas de lesionadas.
Factores †: glutamato, radicales libres, etc. sobre los que podríamos actuar.
Fármacos con efecto neuroprotector:
Betaxolol?
Brimonidina?.
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Neuroprotección
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Neuroprotección
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Neuroprotección
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Marihuana
Disminuye la PIO durante 4 horas.
Posología: 4-8 veces al día
Fumada, ingerida o inhalada.
No tópica.
Efecto psicotropo.
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Conclusiones de la protección
Neuroprotección
↓PIO
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Células madre
Terapia para enfermedades neurodegenerativas.
Debate ético ha limitado la investigación.
Modelo Enfermedad de Parkinson.
Céls madre embrionarias-fetales a céls neuronales
Neuroprotección de células madre con moduladores
para facilitar la proliferacion.
Objetivo: Lograr que los paciente vean con 60 o 70
años como cuando tenían 20
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Células madre
Pueden parar y parcialmente revertir
progresión glaucoma en ratas.
Médula ósea a nervio óptico dañado.
“Revertir la ceguera no es tan ciencia ficción”
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Células madre
Tratamientos potenciales para glaucoma:
Células madre en malla trabecular:
↓PIO reparando céls dañadas.
Células madre reemplazando neuronas retina:
Localización correcta y adaptación cortical. Riesgos.
Células madre para reparar el nérvio óptico:
Repoblar neuronas.
Células madre ayudarían al nérvio óptico a dirigir axones hacia el CGL.
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Células madre Limitaciones:
Coste-efectividad.
Ética (embiones vs. Médula ósea).
Conexiones neuronales
Invasividad
Control reproducción neuronal (Tumores)
Reentrenamiento cerebral de usar un ojo (“vago”).
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Terapia Génica
Compleja interacción genética-ambiente.
Historia familiar positiva es factor de riesgo.
Varios tipos de herencia: AD (implica a más de 1 gen)
Penetrancia (puede heredar gen glaucoma, no
padecerlo).
Transmisión poligénica o multifactorial.
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Terapia Génica
Reemplazar o inactivar el gen
mutado o introducir un nuevo gen.
Modelos animales:
Buena función malla trabecular al
inyectar virus en cámara anterior.
Virus provocan expresión de
factores neuroprotectores tras
inyecciones intravítreas.
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Terapia Génica
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Terapia Génica
Carencia de método infalible que permita efectuar un diagnóstico precoz.
AF positivos:
x2 si es uno de los padres
x4 si afección de hermanos.
Mayoría pacientes con glaucoma crónico son de edad avanzada, sin AF.
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Terapia Génica
Mapa genético, localización de genes, conocimiento de mutaciones que inducen→ comprensión enfermedad.
En un futuro,
Dx precoz glaucoma, mediante pruebas genéticas.
Fármacos o tipos específicos de terapia génica: Sustitución del ADN, modificación de transmisores, reemplazo
de proteínas defectuosas.
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Terapia Génica
Futuro:
Descenso de PIO o mejoría de la neuropatía óptica.
Glaucomas monogénicos: Facilitan el dx precoz y asesoramiento genético).
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- Nuevos conocimientos contribuyen a
mejorar el diagnóstico precoz y permitir
aparición de nuevos tratamientos
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FELIZ NAVIDAD Y FELIZ 2012
Muchas gracias a todos por su atención…
A Diego Paz, por todas sus sonrisas…
A Vanesa Núñez, por ser como eres…