HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM
CHIẾN LƯỢC
QUẢN LÝ BỆNH HÔ HẤP MẠN TÍNH
PGS. TS. TTND. ĐINH NGỌC SỸ
CHỦ TỊCH HỘI
CHIẾN LƯỢC P.A.L
QUẢN LÝ BỆNH PHỔI MẠN TÍNH
PAL LÀ GÌ?
Practical Approach to Lung Health
• Là Chiến lược của TCYTYTG nhằm cải thiện
chẩn đoán các bệnh phổi thông qua tiếp cận
các triệu chứng hô hấp sớm trong cộng đồng từ
tuyến y tế cơ sở.
– Phù hợp với phương châm y tế Việt nam
– Tích hợp tốt với hệ thống y tế Việt nam
– Thực tế của các quốc gia thu nhập thấp
4/18/2015 ĐINH NGOC SY-VNPI 3
TẠI SAO CÓ CHIẾN LƯỢC PAL?
• Tính phổ biến của bệnh hô hấp:Thực trạng hiện nay, tại các cơ sở y tế ban đầu có tới hơn 30% số người đến khám sức khỏe vì lí do liên quan đến các triệu chứng như ho, khạc, khó thở...
• Tính đặc trưng của bệnh:Các triệu chứng ho khạc là biểu hiện trung thành của bệnh hô hấp, trong đó có lao phổi. Vậy việc phát hiện bệnh lao cần sớm được sàng lọc từ những triệu chứng hô hấp ngay từ y tế cơ sở.
• Tính kinh tế:Tại các cơ sở y tế đa số những người bệnh đến khám có các biểu hiện hô hấp ( kể cả bệnh lao) đều được dùng kháng sinh. Đây là một sự lạm dụng nguy hiểm cho người bệnh và trở thành gánh nặng cho bảo hiểm y tê.
4/18/2015 ĐINH NGOC SY-VNPI 4
4/18/2015 ĐINH NGOC SY-VNPI 5
Người đến khám
70% có triệu chứng
nội ngoại khoa khác30% có triệu
chứng HH
90% có các triệu
chứng hô hấp cấp
10% Ho kéo dài
(ho>2 tuần)
Tìm MTB
(-)
Chăm sóc chuẩn các bệnh HH
gồm chẩn đoán, theo dõi, điều trị
(PAL)
90% không phải
lao
Chụp XQ, XN đờm
Chỉ có
0,3% số người
đến khám có
thể mắc lao
10% có
MTB
4/18/2015 ĐINH NGOC SY-VNPI 6
KHỞI NGUỒN “PAL VIỆT NAM”
“Chỉ có nắm vững được tình hình bệnh phổi trong
nước mới chẩn đoán bệnh lao ít sai lầm”
BS.Phạm Ngọc Thạch
7
NỘI DUNG CỦA PAL • Chiến lược PAL tập trung vào phát hiện, chẩn đoán, chăm sóc
và quản lí 4 loại bệnh cơ bản:
– Lao,
– Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ( viêm phổi cộng đồng),
– Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
– Ung thư phổi
• Yêu cầu chung trong quản lí 4 loại bệnh cơ bản này là:
– Cải thiện một bước tốt hơn việc kiểm soát bệnh
– Chất lượng chăm sóc các bệnh hô hấp khác.
• Thành phần cơ bản của chiến lược PAL là :
– Chuẩn hóa các dịch vụ chăm sóc y tế thông qua phát triển, cải thiện các hướng dẫn thực hành lâm sàng
– Điều phối hoạt động y tế cơ sở các cấp cũng như trong CTCL thuộc hệ thống y tế chung .
4/18/2015 ĐINH NGOC SY-VNPI 8
BỆNH NHÂN ĐẾN VÌ CÓ TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP
CHẨN ĐOÁN ĐÚNG
ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ
CHĂM SÓC TỐT BỆNH
PHỔI KHÔNG LAO
PHÁT HIỆN VÀ CHĂM SÓC
BỆNH LAO TỐT HƠN
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH
PHỔI HIỆU QUẢ
ĐÁNH GIÁ CHÍNH XÁC
COPD: Phá hủy
cấu trúc phổi do
phản ứng viêm
mạn tính tăng
BCĐNTT
HEN: Viêm mạn tính
đường thở tăng bạch
cầu ái toan
LAO: Viêm mạn
tính phổi do vi
khuẩn lao
Viêm phổi:
Viêm cấp
tính nhu mô
phổi do vi
khuẩn
TIẾP CẬN TỪ
GÓC ĐỘ
BỆNH HỌC
Khạc
đàm
Nặng
ngực
Ho
Kh
ó
thở
Sốt
Tiếp cận thực hành
(Pratical approach):
- Phân tích logic
- Từ đơn giản tới phức tạp
- Theo hướng dẫn kiểu sơ đồ
nhánh
- Với các điều kiện cơ sở vật chất
sẵn có
Triệu chứng:
Ho, Sốt, Đau ngực và Khạc đờm
Triệu chứng:
Ho, Sốt, Đau ngực và Khạc đờm
- Khởi phát cấp tính < 4 ngày
- Tiền sử sức khỏe bình thường
- Nghe phổi có tiếng ran nổ
Quyết định: Cần chụp xquang
và các xét nghiệm khác
- Khởi phát mạn tính 15 ngày
- Kèm theo mệt mỏi và sụt cân
- Nghe phổi có tiếng ran nổ
-Gia đình có người ho khạc tương tự
Quyết định: Cần xét nghiệm
đờm và xquang ngực
VÍ DỤ
Nghĩ tới Viêm phổi Nghĩ tới : Lao phổi
NƠI NGƯỜI BỆNH ĐẾN KHÁM BỆNH ĐẦU TIÊN BHYT
(XÃ, HUYỆN, PKĐK…)
Triệu chứng:
Ho, Khó thở, Khạc đờm
Triệu chứng:
Ho, Khó thở Khạc đờm
- Khởi phát đột ngột, thành cơn
- Tiền sử dị ứng,viêm mũi
- Phổi có tiếng ran rít lan tỏa
Quyết định: Cần Đo chức
năng hô hấp
- Khởi phát mạn tính ở người trên 40
tuổi
- Tiền sử hút thuốc lá
- Phổi nhiều ran ẩm, ran FQ
Quyết định: Cần Đo chức
năng Hô hấp
VÍ DỤ
Nghĩ tới HEN PHẾ
QUAN Nghĩ tới : COPD
HIỆU QUẢ CỦA PAL
• Phát hiện đúng và phân loại sớm các bệnh hô
hấp mạn tính
• Giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên
• Giảm lạm dụng kháng sinh
• Giảm chi phí điều trị các bệnh phổi mạn tính
TRIÊN KHAI TỔ CHỨC MÔ HÌNH tại 16
tỉnh lông ghep trong chiến lược PAL
(Practical Approach to Lung health)
Danh sách 16 tỉnh VỚI NGUỒN QTC:
1. Vĩnh phúc
2. Ninh Thuận
3. Nam định
4. Hà nam
5. Phú thọ
6. Cần Thơ
7. Quảng Nam
8. Hải Dương
XÂY DƯNG HỆ THỐNG MẠNG LƯỚI
QUẢN LÍ BỆNH PHỔI TẠI CỘNG ĐỒNG
9. Hưng Yên
10. Thái Bình
11. Yên Bái
12.Khánh Hoa
13. Thái Nguyên
14.Thanh Hóa
15.Lâm Đồng
16.Đồng Nai
VAI TRÒ CỦA CHỨC NĂNG HÔ HẤP
TRONG QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH
MUỐN BIẾT
SỨC KHỎE,
HÃY ĐO CHỨC
NĂNG HÔ HẤP
ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Inspiratory
capacity
Inspiratory reserve
volume
Tidal volume
Expiratory reserve
volume
Vital Capacity
Residual Volume
Functional Residual Capacity
Total lung capacity
PHÂN BIỆT LÂM SÀNG
HEN VÀ COPD COPD
• Bệnh xuất hiện ở tuổi trung niên
• Có tiền sử hút thuốc nhiều năm
• Thường không có trạng thái dị ứng
• Bệnh tiến triển nặng dần với những đợt bùng phát cấp tính
• Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục.<12-15% hoặc<200ml sau tét dãn phế quản
• Khả năng khuyếch tán giảm
HEN PHẾ QUẢN
• Bệnh xuất hiện ở tuổi trẻ, hoặc bất cứ tuổi nào
• Có thể ở những người hút hoặc không hút
• Có trạng thái dị ứng(viêm mũi,chàm..)
• Bệnh thay đổi hàng ngày, có cơn và hết cơn
• Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn , tự nhiên , sau dùng thuốc hoặc sau tét dãn phế quản
• Khả năng khuyếch tán bình thường
VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
HEN TÁC NHÂN KÍCH THÍCH
COPD TÁC NHÂN GÂY ĐỘC
VIÊM ĐƯỜNG THỞ VỚI
CD4 + LYMPHOCYTE T
+ BẠCH CẦU ÁI TOAN
VIÊM ĐƯỜNG THỞ VỚI
CD8 + LYMPHOCYTE T+
ĐẠI THƯC BÀO VÀ ĐA NHÂN T.TÍNH
HẠN CHẾ LUỒNG
KHÍ THỞ RA
KHÔNG HỒI
PHỤC HOÀN
TOÀN
HỒI PHỤC
HOÀN
TOÀN
COPD HEN
CHẨN ĐOÁN COPD
LÂM SÀNG COPD • Bệnh xuất hiện ở tuổi trung
niên • Có tiền sử hút thuốc nhiều năm • Thường không có trạng thái dị
ứng • Bệnh tiến triển nặng dần với
những đợt bùng phát cấp tính • Rối loạn thông khí tắc nghẽn
không hồi phục.<12-15% hoặc<200ml sau tét dãn phế quản
• Khả năng khuyếch tán giảm
XQUANG COPD
HÌNH ẢNH PHẾ DUNG KÍ TỶ LỆ FEV1/FVC < 70% SO VỚI SỐ LÍ
THUYẾT
SAU NGHIỆM PHÁP HỒI PHỤC PHẾ QUẢN.
I: Nhẹ FEV1/FVC <0.70 FEV1 80% được chẩn đoán
II: TB FEV1/FVC <0.70 50%< FEV1 <80% được chẩn
đoán
III: Nặng FEV1/FVC <0.70 30%<FEV1 <50% được chẩn
đoán
IV: Rất nặng FEV1/FVC <0.70 FEV1 <30% được chẩn đoán hoặc
FEV1 <50% được chẩn đoán kèm theo suy hô hấp mãn tính
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ COPD (tập hợp triệu chứng, CNHH, nguy cơ của đợt cấp)
• Đánh giá triệu chứng trước, sau đó nguy cơ đợt cấp, chọn mức cao nhất trong phân loại
GOLD hoặc tiền sử đợt cấp
• Xếp BN vào 1 trong 4 nhóm sau đây:
(C)
Ít triệu chứng
Nguy cơ cao
(B)
Nhiều triệu chứng
Ít nguy cơ
(D)
Nhiều triệu chứng
nguy cơ cao
(A)
Ít triệu chứng,
Ít nguy cơ 1
2
3
4
mMRC ≥2 CAT ≥10
mMRC 01 CAT <10
Triệu chứng
Nguy
cơ
Gia
i đ
oạ
n G
OL
D –
FE
V1
Nguy
cơ
Đợt cấp / năm
≥2
0
1
Tiền
sử đ
ợt cấ
p
MỨC
ĐỘ
Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
and/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD
I: Mild – Nhẹ FEV1/FVC <0.70
FEV1 80% được chẩn
đoán
II: Moderate -TB FEV1/FVC <0.70
50%FEV1 <80% được
chẩn đoán
III: Severe – nặng FEV1/FVC <0.70
30%FEV1 <50% được chẩn
đoán
IV: Very severe – rất
nặng FEV1/FVC <0.70
FEV1 <30% được chẩn đoán hoặc
FEV1 <50% được chẩn đoán kèm
theo suy hô hấp mãn tính
Giảm các yếu tố nguy cơ: cai thuốc lá, tiêm phòng vaccine cúm, giáo dục bệnh nhân
Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh SABA (short-acting) khi cần
Thêm vào 1 hay nhiều thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài LABA trong trị liệu thông thường
Thêm PHCNHH
Thêm glucocorticosteroids dạng hít Nếu đợt
cấp lặp lại
Thêm oxygen kéo dài
nếu suy hô hấp mạn
tính Cân nhắc việc phẫu
thuật
GOLD 2014 Các bậc điều trị COPD dưạ trên phân loại FEV1
hủ yếu dựa vào mức độ giới hạn luồng khí (mức độ tắc nghẽn)
HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP
(Asthma COPD Overlap Syndrome)
ACOS
ĐỊNH NGHĨA ACOS http://www.goldcopd.org
• Hội chứng chồng lấp Hen –
BPTNMT được đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng khí thở dai dẳng cùng với một số đặc trưng thường liên quan với Hen và một số đặc trưng thường liên quan với BPTNMT. Vì vậy, ACOS được xác định bằng các đặc trưng chia sẻ cho cả Hen và BPTNMT.
XQUANG PHỔI TRONG CƠN HEN
XQUANG PHỔI TRONG COPD
DẠNG LÂM SÀNG
• Tình trạng bệnh lý cùng mang những đặc tính
Hen và COPD trên một người bệnh được gọi là
hội chứng chồng lấp Hen – COPD (ACOS).
• Nên hiểu ACOS như là một dạng lâm sàng
(kiểu hình, phenotype) của Hen và COPD mà
sự hình thành của dạng lâm sàng này chịu sự
tác động đồng thời của yếu tố môi trường và
cơ địa (gen).
ĐIỀU TRỊ
• Lâm sàng của hội chứng ACOS thường biểu hiện bằng nhiều triệu chứng và đợt cấp hơn so với COPD đơn thuần cùng mức độ tắc nghẽn và tình trạng tắc nghẽn cải thiện đáng kể sau sử dụng thuốc dãn phế quản
• Tiếp cận điều trị ACOS giống như Hen với vai tro quan trọng của ICS có kết hợp hay không với LABA và LAMA. Trong khi các điều trị khác yêu cầu giống như COPD.
Thuốc Giãn phế quản (GPQ) là trung tâm của điều trị triệu chứng.
Không chỉ định corticoid hít đơn độc
Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng cho bn COPD nguy cơ cao đợt
cấp (vd: GOLD 3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập viện/năm)
Không corticoid uống
Roflumilast, ức chế PDE4: COPD nặng, rất nặng + đợt cấp + viêm PQ mãnGPQ
dạng hít TD kéo dài hiệu quả hơn thuận tiện hơn so với GPQ TD ngắn.
Thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài giảm nguy cơ đợt cấp, nguy cơ nhập viện,
cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Phối hợp thuốc GPQ với cơ chế khác nhau giúp nâng cao hiệu quả và giảm TD
phụ so với việc tăng liều một thuốc GPQ .
QUAN ĐIÊM ĐIỀU TRỊ
Phối hợp ICS/LABA hiệu quả hơn từng thành
phần riêng lẻ trong việc cải thiện CNHH , giảm
nguy cơ đợt cấp từ trung bình đến rất nặng.
Phối hợp ICS/LABA cũng làm tăng nguy cơ viểm
phổi
Phối hợp kháng Cholinergic tác dụng kéo dài
( Tiotropium) và ICS/LABA mang lại thêm nhiều
lợi ích cho BN .
PHỐI HỢP THUỐC
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CÁC BIỆN PHÁP KHÁC
• Vaccin phòng cúm và phế cầu
• Kháng sinh
• Oxy liệu pháp
• Thở máy không xâm lấn
• Thủ thuật - Stent
• Phẫu thuật
– Cắt các kén khí
– Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi
– Ghép phổi
4/18/2015 ĐINH NGOC SY-VNPI 39
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA
NGƯỜI BỆNH LÀ MỤC ĐÍCH CỦA
CHÚNG TA!