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CHIRURGIE DE LA RCH :modalités, résultats, suites
Séminaire DES du 20 novembre 2010
Thème : Rectocolite hémorragiqueCoordinateur Pr Marteau
Johann DREANIC - DES
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RCH et l’heure de la chirurgie
3 indicatons diférentes :
1.La colite grave,
2.La colite chronique invalidante, ou résistant au traitement médical optmal,
3.La dysplasie ou le cancer.
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Indicatons à la chirurgie immédiate
•Hémorragie massive
•Péritonite sur perforaton colique
•Mégacôlon toxique
Traitement médicaux : cortcoïdes, ciclosporine, exsufaton endoscopique
Ne pas retarder la chirurgie
Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in infammatory bowel disease. Am J Surg 2002;184:45—51
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RCH : colite aiguë grave
Diagnostc ?1.Critères clinico-biologiques de Truelove & Wits (Hb, CRP/VS, FC, température, selles)
2.Critères anatomiques (coloscopie sauf colectasie : ulcératons metant à nu la musculeuse, décollement muqueux avec ou sans puits, >1/3 de segment colique)
3.Critères histologiques
Urgence médico-chirurgicale à reconnaître !
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RCH : colite aiguë grave
Rechercher systématquement :
Pneumopéritoine ou colectasie au minimum par ASP,
Si suspicion de perforaton TDM
Equipe médico-chirurgicale spécialisée !
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Techniques
4 interventons possibles :
1.Proctocolectomie + AIA
2.Proctocolectomie + iléostomie (Kock)
3.Colectomie subtotale + iléostomie et sigmoïdostomie
4.Colectomie subtotale + AIR
les indicatons dépendent des circonstances
Lofus EV Jr, Friedman HS, Delgado DJ, Sandborn WJ. Colectomy subtypes, follow-up surgical procedures, postsurgical complicatons..., Infamm Bowel Dis. 2009 Apr;15(4):566-75.
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Coloproctectomie totale avec réservoir iléal et anastomose iléo anale (AIA)
Meilleur traitement préventf de la rechute
Lofus EV Jr, Friedman HS, Delgado DJ, Sandborn WJ. Colectomy subtypes, follow-up surgical procedures, postsurgical complicatons..., Infamm Bowel Dis. 2009Wheeler et al.DCR2005
Functonal outcome and quality of life following r... Int J Colorectal Dis. 2010Functonal outcome afer restoratve panproctocole... Br J Surg. 2000
98% des opérés ayant > 10 ans de recul recommanderaient cete opératon aux autres malades
Améliore netement la qualité de vie, en limitant impériosité et incontnence
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Cas de la RCH en poussée sévère
1ère étape : colectomie subtotale + iléostomie2ème étape : réalisaton d’une IPAA
Avantages :
• Procédure standardisée• Taux de mortalité faible 0,6%• Permet l’étude histologique (exclusion d’un Crohn : 36,5% de correcton diagnostc)
Inconvénients :
• Morbidité 25%• Chirurgie additonnelle : 62 % IPAA• Durée d’hospitalisaton prolongée
Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, et al. Subtotal colectomy for severe acute colits: a 20-year experience of a tertary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in infammatory bowel disease. Am J Surg 2002
Hyman NH, Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe infammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 2005
Si : - pas de réponse au traitement médical,- prise de 20mg ou plus de prednisolone sur plus de 6 semaines.
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Anastomose iléo anale avec réservoir en J
McKee RF, Keenan RA, Munro A. Colectomy for acute colits: is it safe to close the rectal stump? Int J Colorectal Dis 1995Carter FM, McLeod RS, Cohen Z. Subtotal colectomy for ulceratve colits: complicatons related to the rectal remnant. Dis Colon Rectum 1991
Maartense S, Dunker MS, Slors JF, et al. Hand-assisted laparoscopic vs open restoratve proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a randomized trial. Ann Surg 2004Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short- term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007
Conservaton du rectum enter : fstule muqueuse ouverte à privilégier (1er temps)
Extériorisaton Hartmann Positon sous
cutanée
Infecton pelvienne 7 % 12 % 4 %
Dissecton difcile 4 % 20 % 0 %
Rectte 27 % 41 % 27 %
(2ème temps) Longueur de muqueuse rectal entre anastomose et ligne ano-cutanée < 2 cm
Laparotomie VS cœlioscopie : pas de bénéfces additonnels
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Inconvénients de l’AIA
•Une chirurgie longue (2-3 tps) et difcile
•Diminuton par 3 de la fécondité chez la femme
•Résultat fonctonnel parfois moyen
•Possible reprise d’un processus infammatoire intestnal
•Taux élevé de complicatons postopératoires
- fuite anastomotque iléostomie de décharge
- sepsis pelvien 30% - fstule chronique- sténose de l ’anastomose (10 à 20%)- Troubles sexuels : éjaculaton rétrograde 2 à 15%, dysérecton 5 à 15%
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Fécondité & anastomoses
•Adhérences post opératoires ++
•Réducton de 30 à 70% de la fécondité
•Alternatve : Anastomose iléo rectale (AIR)
1. Conditons : pas de rectte sévère, micro rectum, dysplasie ou cancer
2. Circonstances pouvant faire recommander l’AIR :
- désir de grossesse ++
- risque opératoire élevé
- foncton sphinctérienne correcte
- maladie tardive cancérisaton
- colite indéterminée
Surveillance du rectum risque d’adénocarcinomeOlsen KO, Joelsson M, Laurberg S, Oresland T. Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis. Br J Surg 1999
Johnson P, Richard C, Ravid A, et al. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2004Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Biol 2006
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Enttés pathologiques après AIA
• la « cufte »
• la pochite :- aiguë
- récidivante ou chronique actve
• la maladie de Crohn secondaire
• le syndrome de la poche irritable (diarrhée + douleurs >12 sems/an)
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Pathologies après AIA et FR
IC95%
Shen B, Fazio VW, Remzi FH, et al. Risk factors for diseases ofleal pouch-anal anastomosis afer restoratve proctocolect- omy for ulceratve colits. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
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Pochite
Infammaton non spécifque du réservoir iléal
Incidence augmente avec la durée de suivi (50% à 10 ans)
Facteurs de risques :- Colite étendue et manifestatons extra intestnales- Non fumeurs- p-ANCA +- AINS
Diagnostc porté sur :
- présence de symptômes- caractéristques endoscopiques- anomalies histologiques
Score composite PDAI
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Pochite : symptomatologie
•Augmentaton de la fréquence des selles
•Douleurs abdominales
•Inconfort pelvien
•Impériosités
•Ténesme
Plus rarement :
•Rectorragies (cufte?)•Fièvre•Manifestatons extra intestnales
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Pochite : endoscopie
•Permet de confrmer le diagnostc
•Signes non spécifques :
-Erythème difus ou « patchy »
-Muqueuse œdémateuse, friable, hémorragique
-Saignement spontané ou au contact
-Perte du réseau vasculaire
-Exsudat muqueux
-Érosions et ulcératons
•Biopsies systématques ++
•Elimine diagnostc diférentel :Crohn, ischémie, pochite collagène, infecton à C. difcile/CMV
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Pochite : Histologie
•Non spécifque
•Retrouve :- infltrat infammatoire chronique- abcès cryptques- ulcératons
•Survenue d’une métaplasie colique 12 à 18 mois après chirurgie
•Rôle de la fore bactérienne ?
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2 types de pochite
Score composite PDAI (Pouchits disease actvity index) > 7 pochite
Pochites aiguës : épisodes aigus répondant aux antbiotques
50% au moins 1 épisode33% 2 à 3 épisodes
Pochites chroniques (durée > 4sems):
•non réponse au traitement antbiotque•récidive à l’arrêt•présence de > 6 épisodes en < 6 mois•pochite hémorragique chronique
5 à 15%
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Pochite aigue : traitement
Repose sur antbiotques : metronidazole ou ciprofoxacine (4sems)Essai randomisé (Shen B et al. Combined ciprofoxacin and tnidazole therapy in the treatment of chronic refractory pouchits. Dis Colon Rectum 2007)
Suivi sur PDAI score
Score PDAI Metronidazole Ciprofoxacine
Avant traitement 9,7 +/- 2,3 10,1 +/- 2,3
Après traitement 5,8 +/- 1,7 3,3 +/- 1,7
P=0,0002 P=0,0001
Symptomatque : ant diarrhéique
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Pochite chronique : traitement
Associaton d’antbiotques : metronidazole + ciprofoxacine (4sems)
•Réducton du score PDAI (p<0,002) : 12 à 3 •Amélioraton de la qualité de vie•Taux de rémission 82 à 87,5%
Alternatves :
1.Budesonide oral : 75 % de rémission
2.Rifaximine + ciprofoxacine : score PDAI 11 4 (p<0,002), taux d’amélioraton de 88,8%
3.Ciclosporine en lavement, infiximab intérêt dans pochites réfractaires
Shen B et al. Combined ciprofoxacin and tnidazole therapy in the treatment of chronic refractory pouchits. Dis Colon Rectum 2007Gionchet P et al. Antbiotc combinaton therapy in patents with chronic, treatment-resistant pouchits. Aliment Pharmacol Ther1999
Mimura T et al. Four week open-label trial of metronidazole and ciprofoxacin for the treatment... Aliment Pharmacol Ther 2002GionchetP,RizzelloF,MorselliC,etal.Oralbudesonideinthe treatment of chronic refractory pouchits. Aliment Pharmacol Ther 2007
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Pochite & Probiotques
VSL#3
Intérêts :
1.mainten de la rémission
Taux de rémission à 1 an :
•85% avec VSL#3
•6% avec placebo (p<0,001)
2.Préventon de la pochite
Incidence de pochite aigue de 10% avec VSL#3 contre 40% avec placebo, à un an (p<0,05)
Mimura T, Rizzello F, Helwig U, et al. Once daily high dose probiotc therapy (VSL#3) for maintaining remission in recur- rent or refractory pouchits. Gut 2004 Gionchet P, Rizzello F, Helvig U, et al. Prophylaxis of pouchits onset with probiotc therapy: a double-blind placebo con- trolled trial. Gastroenterology 2003
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Cufte
Due à la présence de muqueuse rectale résiduelle en aval de l’anastomose
Symptômes similaires à la pochiteRectorragies ++
Traitement : 5-ASA topique
« Cufts actvity index » : 11,9 à 6,21 (p<0,001)
Shen B, Lashner BA, Bennet A, et al. Treatment of rectal cuf infammaton (cufts) in patents with ulceratve colits follow- ing restoratve proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomo- sis. Am J Gastroenterol 2002
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En résumé…
Interventon de référence : coloproctectomie avec AIA
« Guérit » de la RCH
Supprime tout risque évolutf (cancer)
Discuter l’AIR chez la femme désireuse de grossesse
Bons résultats fonctonnels (5s/24h)
Complicaton : « pochite »