Choque
▪ Estado de hipoperfusão celular generalizada no qual a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender as necessidades metabólicas.
▪ Falência do sistema cardiocirculatório em manter a distribuição de sangue oxigenado para os tecidos.
▪ Extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem parte da abordagem primaria da vítima.
Classificação do Choque
▪ Os determinantes principais de perfusão celular:
▪ O coração – que atua como bomba ou motor do sistema.
▪ O volume de líquidos – que atua como fluído hidráulico.
▪ Os vasos sanguíneos – que servem como os condutos ou encanamentos.
Classificação do Choque
▪ HIPOVOLÊMICO –hemorrágico no paciente traumatizado. É a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.
▪ DISTRIBUTIVO ou vasogênico -relacionado com as alterações do tônus vascular decorrentes de várias causas diferentes. Ex: choque séptico, choque neurogênico, choque psicogênico.
▪ CARDIOGÊNICO – relacionado com a interferência na função de bombeamento do coração.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
▪ Quando ocorre perda aguda de sangue em virtude de desidratação (perda de plasma) ou de hemorragia (perda de plasma e hemácias), há desequilíbrio entre o volume de líquido e o tamanho do continente. O continente continua com o seu tamanho normal, mas o volume de líquido é diminuído.
Hipoperfusão
▪ Resulta de: Perda de sangue – externa ou interna
▪ Insuficiência no bombeamento de sangue
▪ Dilatação dos vasos sanguíneos -aumento do espaço vascular
▪ O resultado final é a diminuição do volume circulante e das hemácias que circulam no leito capilar, levando oxigênio para as células
▪ A falta de oxigênio prejudica o metabolismo
Cada hemácia é importante!!!
▪ Consequência – diminuição da produção de ATP (energia) – o paciente não produz calor. O pouco ATP produzido é usado para tremer.
Fisiopatologia
▪ Todas as células precisam de energia para funcionar e essa energia é armazenada na forma de moléculas de ATP (energia).
▪ Metabolismo aeróbico – é necessário oxigênio para a produção eficiente de ATP.
▪ Metabolismo anaeróbico – a oferta inadequada de oxigênio resulta em diminuição da produção de ATP e acúmulo de acido lático.
▪ Lembrar: sem O2 = Aumento de ácido lático, ou seja, sangue fica acido= morte!!!
Fisiopatologia
▪ Eventos
▪ Alterações hemodinâmicas
A perfusão dos tecidos precisa de: bomba eficiente, vasos intactos para transportar do sangue no seu volume adequado e resistência vascular, para manter PA.
▪ Alterações celulares ( metabólicas)
▪ Alterações da microcirculação
▪ Os mecanismos compensatórios são de curta duração.
Tolerância à HIPOXIA
Órgãos Tempo
Cérebro – coração -pulmões
4 a 6 minutos
Rins – Fígado - TGI 45 a 90 minutos
Músculos – ossos – pele 4 a 6 horas
Choque hipovolêmico
AVALIAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO COMPENSADO E DESCOMPENSADO Sinal Vital Compensado Descompensado Pulso
Aumentado, taquicardia
Muito aumentado; taquicardia acentuada que pode evoluir para bradicardia.
Pele Pálida, fria e úmida Pálida, fria e cérea Pressão Arterial Normal Baixa Nível de Consciência Inalterado Alterado, indo da
desorientação ao coma
Importante
▪ Quando há perda de sangue, a razão de reposição com soluções de eletrólitos deve ser de 3 L para cada litro de sangue perdido.
▪ No choque moderado e grave, a reposição com solução de eletrólitos e sangue é melhor do que a reposição apenas com sangue.
▪ A melhor solução cristaloide para tratar o choque hemorrágico é o Ringer Lactato.
▪ EM TODO O ATENDIMENTO EM CHOQUE, A CAUSA É HEMORRÁGICA, ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO!!!!
CHOQUE DISTRIBUTIVO
▪ O continente vascular aumenta sem aumento proporcional do volume de líquido. Com relação ao volume do continente, haverá menos líquido. Isto diminui o volume que chega ao coração como pré-carga, e o débito cardíaco cai. Na maioria das vezes, não houve perda de líquido do sistema vascular.
▪ Dilatação do vaso sanguíneo, com pouco volume.
▪ Causas: devido à perda do controle do sistema nervoso autônomo sobre a musculatura lisa que controla o tamanho dos vasos sanguíneos ou à liberação de substâncias químicas que causam vasodilatação periférica.
▪ Essa perda de controle pode ser devida a um trauma de medula espinhal, simples desmaio, infecções graves ou reações alérgicas.
CHOQUE DISTRIBUTIVO
▪ Choque séptico – que ocorre em pacientes com infecções graves.
▪ Choque neurogênico – que ocorre quando há lesão da medula no local de saída dos nervos simpáticos (que controlam a musculatura lisa da parede dos vasos sanguíneos).
▪ Choque psicogênico – (perda de consciência) que é mediado pelo sistema nervoso parassimpático, provocando bradicardia, vasodilatação periférica e hipotensão transitória.
CHOQUE CARDIOGÊNCICO
▪ Falha na atividade de bombeamento do coração.
▪ Causas, no trauma
▪ Intrínsecas - lesão direta do próprio coração: infarto, lesão contusa do coração, arritmias, disfunção valvar
▪ Extrínsecas - problemas fora do coração: tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo
Complicações do choque
▪ Se não tratado, o choque progride, então o reconhecido precocemente e tratado de forma agressiva.
▪ Insuficiência renal aguda
▪ Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
▪ Insuficiência hematológica
▪ Insuficiência hepática
▪ Falência de múltiplos órgãos
Choque: avaliação do paciente
▪ Avaliar:
▪ 1) Hemorragia – interna / externa
▪ 2) Nível de consciência – assumir que a alteração do nível de consciência é devida ao choque e tratar como tal.
▪ 3) Pele – cor, Tª, umidade, enchimento capilar
▪ 4) Pulso – frequência, qualidade, localização
▪ 5) Respiração – aumento da frequência respiratório pode ser o primeiro sinal de choque
Choque: avaliação do paciente
▪ 6)Pressão arterial - não é um bom indicador de choque, pois pode cair só após perda de 30% do volume sanguíneo.
▪ O objetivo do tratamento não é normalizar a pressão arterial. Então, se basear: nos sinais e sintomas + cinemática do trauma.
▪ 7) Fatores de confusão – idade (criança) , medicamentos ( B-bloqueadores) , gravidez ( tem mais volume circulante), antecedentes pessoais ( confusão aguda, cardiopatia).
Resumo- sinais associados aos tipos de choque
Hemorrágico Cardiogênico Neurogênico
Causas: traumas, fraturas Coração não bombeia adequadamente
Tem volume e pressão, porém Vaso Aumentado
PA - Baixa PA - Baixa PA - Baixa
FC: Alta Fc: normal/alta FC: normal
FR: RápidaNível de consciência: Alterado
FR: RápidaNível de consciência: alterado
FR: normal dependendo da lesão cervical C1 e C2 alteradoNível de consciência: lúcido
Pele: fria/sudoreica Pele: pálida ou cianótica/ fria
Pele: normal, quente e seca, rosada
Choque sem causa evidente
▪ ASSUMIR
▪ O paciente está sangrando em algum lugar, mesmo que você não possa ver.
▪ Hemorragia interna – tórax e abdome pode acumular grandes volumes de sangue.
▪ Fraturas – fêmur, bacia, múltiplas.
▪ Ossos longos: a perda de sangue as partes moles à volta da fratura pode ser significativa
▪ Fratura de bacia: a perda de sangue para o espaço retroperitoneal de pelve e abdome pode ser maciça.
Mecanismo de trauma e choque
▪ Ferimento penetrante: um objeto penetra no tórax, no abdome ou em uma extremidade. Lesa órgãos, tecidos, vasos sanguíneos, que sangram internamente para as cavidades ou tecidos vizinhos. À medida que sangue aumenta, surgem os sinais de choque.
▪ Trauma fechado: o trajeto é menos evidente, é aplicada força no tronco e nas extremidades, que é transmitida para os órgãos.
▪ Compressão e desaceleração podem romper e esganar órgãos, fraturar ossos e romper vasos sanguíneos.
Lesões mais frequentes associados a choque hemorrágico
▪ Ruptura traumática de aorta (esgarçamento): ocorre geralmente na junção das porções móvel e fixa da aorta.
▪ 80% a 85% dos pacientes morrem no pré-hospitalar. Dos que sobrevivem, 50% morrem nas primeiras 48H, se não tratados.
Hemotórax
▪ Trauma fechado ou penetrante
▪ Sangramento para cavidade pleural
▪ Cada hemitórax pode contem 3.000 a 4.000 ml de sangue
Lesão de órgão abdominal
▪ Trauma fechado ou penetrante
▪ A lesão de órgãos sólidos – como fígado, baço, rim, pâncreas, geralmente resulta em hemorragias, que pode variar desde leve até hemorragia com risco de vida
▪ Também se associa a extravasamento de enzimas, bile ou ruina para o abdome.
Lesão de órgão abdominal
▪ A lesão de órgãos ocos – como delgado ou cólon, geralmente não causa perda de grande quantidade de sangue; por outro lado, esses órgãos derramam o seu conteúdo no abdome e causa peritonite.
Fraturas
▪ Fraturas de grande ossos ou múltiplas podem levar a perda significativa de sangue.
▪ Fraturas de pelve ou de fêmur são as que mais sangram.
▪ Fraturas de costelas: lesão torácica frequente, mais comum nas costelas 4 a 8, lateralmente. Pode associar-se a lesão de vaso intercostais, fígado, baço ou pulmão.
Fraturas Perda de sangue (ml)
Uma única costela 125
Rádio ou ulna 250-500
Úmero 750
Tíbia ou fíbula 500-1000
Fêmur 1000-2000
Pelve Maciça
Lesões mais frequentes associados a choque distributivo
▪ Choque neurogênico: secundário a lesão de medula, geralmente na região cervical (acima de T6)
▪ Perda do tônus vascular do sistema simpático
▪ Ocorre vasodilatação
▪ Diminui retorno venoso e débito cardíaco cai
▪ A perfusão e a oxigenação tecidual geralmente estão preservadas – pele quente e seca.
Lesão mais frequente associadas a choque cardiogênico
▪ Pneumotórax: devido traumas fechado ou penetrante, comprometimento hemodinâmico, desconforto respiratório intenso.
▪ Lesão cardíaca contusa: trauma fechado, lesionando diretamente musculo cardíaco: arritmias, ruptura valvar, morte súbita.
▪ Tamponamento de pericárdio: comum em ferimento penetrante. Sangue no saco pericárdico, irá comprimir o coração, impedindo o enchimento adequado e diminuindo debito cárdico.
Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico
▪ Identificar a causa, o tratamento da causa e o suporte da circulação.
▪ Assegurar as vias aéreas e fornecer ventilação para manter a oxigenação. Instalar máscara de Venturi 10 a 15 l/m.
▪ Administrar O2 o mais próximo possível de 100%.
▪ Monitorar com oximetria de pulso.
▪ Controlar a hemorragia externa com compressão direta aplicada sobre o local do sangramento.
▪ Uso de torniquetes que deve ser aplicado imediatamente proximal ao ferimento hemorrágico (10 cm acima da lesão) e deve ser apertado o suficiente para bloquear o fluxo de sangue (4 a 6 horas).
Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico
▪ Manter a vítima aquecida.
▪ Estabelecer acesso venoso periférico com jelco 18,16 ou 14. Colher amostra de sangue.
▪ Reposição de volume: Adulto – 1.000 a 2.000 ml Soluções Cristaloides Isotônicas (expansores de volume) aquecidas à T = 39°, 1ª escolha Ringer lactato , 2ª escolha Soro Fisiológico.
▪ Criança – 20ml/kg, em bolus
▪ Verificar sinais vitais.
Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico
▪ Instalar monitor cardíaco.
▪ Passar sonda vesical de demora , caso não haja contraindicação.
▪ Passar sonda nasogástrica, caso não haja contraindicação.
▪ Preparar o paciente para cirurgia caso houver indicação e encaminhar ao CC o mais rápido possível.