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Choque sépticoDr. Omar Espinosa Hernández R2PM
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Infección: Proceso patológico causado por la invasión de un tejido normalmente estéril o de algún líquido o cavidad por patógenos o microorganismos potencialmente patógenos.
Sepsis: La respuesta sistémica a la infección. La Sepsis se define como la presencia de algunas variable clínicas, hematológicas, bioquímicas e inmunológicas asociadas a la infección.
Sepsis severa: Sepsis complicada por disfunción orgánica.
Choque Séptico: Estado de falla circulatoria aguda caracterizado por hipotensión arterial a pesar de la reanmimación adecuada con líquidos, siendo necesaria la terapéuticca vasopresora para restaurar a un mínimo aceotable la TA. La Hipotensión se define como una TAS< 90mmHg o una reducción de > 40mmHg sobre la línea de base, asociada con signos de alteración de la perfusión tisular como oliguria, alteración del estado neurológico, alteración de la perfusión cutánea y marcadores metabólicos como por ejemplo el incremento del lactato sérico.
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SIRS
presencia de 2 de los siguientes criterios, de los cuáles alguno debe ser temperatura o cuenta leucocitaria anormales:• Temperatura > 38.3 o < 36°C• FC > 2DE del normal, en ausencia de estímulos externos• FR > 2DE del normal• Leucocitosis o leucopenia para la edad (no secundaria a
quimioterapia) o bandas ≥ 10%
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Shock, Falla Organica
DEFINICIONES
Disfunción
Falla Orgánica Múltiple
Muerte
Disfunción Mitocondrial
Coagulación MicrovascularTrombosis
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CHOQUE
• Situación clínica en donde el flujo sanguíneo es inadecuado para cubrir las demandas metabólicas.
• Produce hipoperfusión e hipoxia de órganos y tejidos, que si no se corrige lleva a FOM y finalmente a la muerte.
• La definición de choque no exige disminución de la presión arterial.
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PREVENCION
• Prevención primaria
• La vacunación sistemática contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Meningococo, disminuyen el riesgo de sepsis comunitaria.
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Iniciar manejo en las primeras 6 horas, lo que disminuye la mortalidad en 16.5%; idealmente en la primera hora del diagnóstico.
• Transferir al paciente a un área de choque. El manejo de la primera hora es en la sala de urgencias.
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Metas de la primera hora:
• mantener vía aérea permeable mejorar la oxigenación y la ventilación.
• Mantener y restaurar la circulación, perfusión y TA.
• Optimizar el contenido de oxígeno
• Mejorar el volumen y distribución del GC
• Disminuir la demanda de oxígeno
• Corregir los trastornos metabólicos.
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Metas terapéuticas en la primera hora de manejo:
• Llenado capilar < 2 seg• Pulsos normales• Extremidades tibias• Gasto urinario > 1 ml/kg/h
• Estado mental normal
• TA normal para edad• Glucosa normal• Calcio ionizado normal
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Vía aérea y respiración• Abordaje de la vía aérea con dispositivos de alto flujo de
oxígeno: mascarillas de no reinhalación, CPAP, ventilación no invasiva, ventilación mecánica, acorde a necesidades del paciente.
• Valore las siguientes condiciones para decidir intubación y VM: necesidad de procedimientos invasivos y trastornos de la coagulación, pacientes refractarios a líquidos e inotrópicos, pacientes con bajo gasto cardiaco.
• Ketamina (previa atropina) y benzodiacepinas postintubación.
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Circulación• Obtener inmediatamente 2 accesos venosos periféricos de
gran calibre. Acceso intraóseo si 3 intentos fallidos de punción periférica o > 90 seg de intentos.
• Reanimación hídrica oportuna y adecuada:• Cargas rápidas de cristaloides isotónicos en bolos de 20
ml X kg en 5 a 20 min• Repetir hasta normalizar TA y perfusión
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Los niños usualmente requieren 40-60 ml x kg en la primer hora
• En ausencia de sobrecarga hídrica se puede administrar hasta 200 ml x kg
• Después de > 60 ml, si se requiere más volumen, considere coloides
• Vigilar signos de sobrecarga: incremento del trabajo respiratorio, estertores, hepatomegalia, galope.
• En caso de neumonía la reanimación debe ser cuidadosa.
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Soporte hemodinámico• Si choque refractario a líquidos o sobrecarga hídrica,
iniciar dopamina. Considere catéter venoso central.• Si choque refractario a líquidos y dopamina inicie:• Epinefrina 0.05 – 0.3 mcg/kg/min si choque frío• Norepinefrina 0.01 – 2 mcg/kg/min si choque caliente
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Trastornos metabólicos• Mantener la homeostasis metabólica y hormonal.
Tratamiento inmediato de hipoglucemia. Garantice el aporte de glucosa con SG 10%, requerimientos mínimos:
• 8 mg/kg/min en RN• 5 mg/kg/min en niños• 2 mg/kg/min en adolescentes
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• Antibióticos• Iniciar tempranamente antibióticos empíricos, dentro de la primera
hora para disminuir la mortalidad. La selección depende de la flora normal, susceptibilidad, situación clínica.
• Control del foco infeccioso.• Selección del antibiótico óptimo: sitio anatómico, estado
imunológico, flora microbiológica local y patrón de resistencias. Antibiótico bactericida de amplio espectro, buena penetrancia y a dosis máximas.
• Ajustar AMB a las 48 a 72 horas de acuerdo a respuesta clínica y datos microbiológicos considerando el desescalamiento terapéutico
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CHOQUE SÉPTICO. TRATAMIENTO
• ESTABILIZACIÓN POSTERIOR A LA PRIMERA HORA• Traslado a UTIP y establezca las siguientes metas:• Perfusión normal• Llenado capilar < 2 seg• Disminución paulatina de la FC• Pulsos normales sin diferencia central:periféricos• Extremidades tibias• GU > 1 ml/kg/h• Estado mental normal• Presión de perfusión normal para edad (PP = PAM – PVC)
• Saturación venosa central de O2 > 70%
• IC > 3.3 L/min/m2 y < 6• Anion gap, INR y lactato normales
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¿QUE MONITORIZAR?
• Oximetría de pulso - glucosa• EKG continuo - calcio• TA intraarterial - INR• Temperatura - lactato• GU - anion gap
• PVC - SvcO2
• Presión arteria pulmonar• Gasto cardiaco
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BIBLIOGRAFIA
• GPC Diagnostico y tratamiento de sepsis grave y choque septico en el adulto. CENETEC. 2009
• Rev Chil Pediatr 2013 Shock séptico en pediatría I. Enfoque actual en el diagnóstico y tratamiento.
• PALS 2011