CHOROBY WEWNĘTRZNE
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
Dariusz Moczulski
Klinika Chorób Wewnętrznych i NefrodiabetologiiUniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM
90549 Łódź, ul. Żeromskiego 113
Niewydolność nerek
Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek
Usuwanie produktów przemiany materii mocznik, kreatynina, kwas moczowy
Usuwanie nadmiaru kwasówRegulacja stężenia elektrolitów
sodupotasufosforanów nieorganicznychwapniamagnezu
Regulacja gospodarki wodnej
Usuwanie metabolitów leków
Niewydolność nerek
Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek
Regulacja ciśnienia tętniczegorenina
Regulacja tworzenia komórek układu czerwonokrwinkowegoerytropoetyna
Metabolizm witaminy Dnerki są główną lokalizacją 1hydroksylazy witaminy D
Metabolizm hormonów – insulina, prolaktyna
Usuwanie toksyn bakteryjnych
Niewydolność nerek (termin stary)
Ostre uszkodzenie nerek odwracalne
Przewlekła choroba nerek nieodwracalna
Ostre uszkodzenie nerek
Nagłe pogorszenie funkcji wydzielniczej nerekw ciągu godzin lub dni
Spadek wydzielania toksyn mocznicowych
Zaburzenia elektrolitowe, kawasowozasadowe i wodne
Może być odwracalne!!!
Ostre uszkodzenie nerek
Przednerkowe Nerkowe Pozanerkowe
Zaburzenia ukrwienia Uszkodzenie Zaburzony Hipowolemia toksyczne odpływ
moczu
Należy jak najszybciej znaleźć przyczynę i ją usunąćNerki mogą wrócić do swojej pierwotnej funkcji
Ostre uszkodzenie nerekPrzyczyna przednerkowa
Najczęstsza przyczyna to hypowolemia
Nieprawidłowym nawodnieniem organizmu
Odwodnieniem organizmu
Wymioty, biegunka
Szczególnie u ludzi starszych
Ostre krwawienie, operacje chirurgiczne
Ostre uszkodzenie nerekPrzyczyna przednerkowa
Leczenie
Zapewnić prawidłowe nawodnienie!!!Uzupełnić utratę krwiW miarę możliwości leczenie zachowawcze bez hemodializLeczenie nerkozastępcze hemodializa – do 6 tygodni
Kontrola Diurezy – (bilans płynów)Ciśnienia tętniczegoKreatyninyLektrolitów – sód, potasGospodrki kwasowozasadowej – gazometria, HCO3
Ostre uszkodzenie nerekPrzyczyna nerkowa
Uszkodzenie toksyczneLekiSubstancje toksyczne Nefropatia pokontrastowa
Zespół zmiażdżenia
Usunięcia przyczyny
Postępowanie jak w ostrej przednerkowej niewydolności nerek
Nefropatia kontrastowa jest najważniejszym kliniczniepowikłaniem stosowania środków kontrastowych zawierających jod.
Wykazuje ona związek ze zwiększoną śmiertelnościąoraz z koniecznością stosowania terapii nerkozastępczej
Klinicznie nefropatia kontrastowa objawia siępogorszeniem funkcji nerek pojawiającym sięw ciągu 3 dni od podania środka kontrastowego
Zwykle objawia się to wzrostem stężenia kreatyniny we krwi o co najmniej 0,5 mg/dl (44 µmol/l)lub względnym wzrostem o co najmniej 25% wartości wyjściowej
Większość epizodów nefropatii kontrastowejnie wymaga leczenia i zanika po 10 dniach
Istnieją jednak dowody, że nawet niewielki wzroststężenia kreatyniny w surowicy krwi ma związekze zwiększoną śmiertelnością
Patomechanizm powstania nefropatii kontrastowej nie jest dobrze znany
Najprawdopodobniej powstaje ona wskutek zmniejszenia perfuzji nerkowej powodującej lokalne niedokrwienie oraz wskutek toksycznego uszkodzenia kanalików nerkowych
Środki kontrastowe dzieli się w zależności od ichosmolarności na:
wysokoosmolarne 2000 mOsm/kg
niskoosmolarne 600800 mOsm/kg niejonowe monomery [iohexol, iopromide,
•iopamidol, iomeprol jonowe dimery [ioxaglate]
izoosmolarne 290 mOsm/kg [iodixanol]
Osoby z prawidłową funkcją nerek i bez rozpoznanych czynników ryzyka nefropatii kontrastowej nie wymagają dodatkowych badań lubinterwencji profilaktycznych przed angiografią
U chorych z prawdopodobnym upośledzeniem funkcji nerekzaleca się wykonanie pomiaru stężenia kreatyniny w surowicy krwi, oszacowanie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR)
Przy GFR mniejszym niż 50 ml/minutę/1,73 m2, szczególnie przy innych czynnikach ryzyka, należy rozważyć zastosowanie innych badań obrazowych
CZYNNIKI RYZYKA NEFROPATII KONTRASTOWEJ
Związane z chorymPrzewlekła niewydolność nerekCukrzycaProcedura nagła/planowanaZastoinowa niewydolność krążeniaWiekNadciśnienie tętnicze lub niskie ciśnienie tętniczeNiedokrwistośćFrakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 40%
Nie związane z chorymOsmolarność środka kontrastowegoJonowy środek kontrastowyObjętość środka kontrastowego
Jeżeli konieczne jest użycie środka kontrastowego, należy użyć środka niskoosmolarnego stosując możliwie najniższą dawkę
Pomiary stężenia kreatyniny w surowicy krwi powinny zostać powtórzone 24 do 48 godzin po podaniu środka kontrastowego
Zwiększyć spożycie spożywanych płynów doustnie!!!
U osób z podwyższonym ryzykiem nefropatii kontrastowejnależy rozważyć podaż0,9% soli fizjologicznej w dawce 1 ml na kilogram masy ciała na godzinę dożylnie 12 godzin przed podażą środka kontrastowegooraz do 12 godzin po podaży, z uważną obserwacją gospodarki wodnoelektrolitowej.
Ostre uszkodzenie nerek Przyczyna pozanerkowa
Zaburzony odpływ moczuKamica nerkowaPrzerost prostatyRak szyjki macicy
Diagnostyka USG
Leczenie: przekazanie do urologa w celu zapewnieniaodpływu moczu
Ostre uszkodzenie nerekPrzebieg
Do 6 tygodni, po 6 tygodniach mówimy o przewlekłej niewydolności nerek
Anuria < 100 ml/24 hOliguria < 400 ml/24 h– oddawanie małej ilości moczuPoliuria > 3 l/24 h
W stadium poliurii chory oddaje duże ilości rozcieńczonego moczu.
Poliuria jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym, choćmoże nadal istnieć konieczność wyrównywania zaburzeńwodnoelektolitowych łącznie z hemodializą
Ostre uszkodzenie nerek
Leczenie nerkozastępcze hemodializa – do 6 tygodni
WskazaniaHiperkalemia > 6,0 mmol/lWysokie trudne do opanowania nadciśnienie tętniczePrzewodnienie, Obrzęk płuc Kwasica metaboliczna HCO3 < 15 mmol/l
Ostre uszkodzenie nerekLeczenie zachowawcze
Niebezpieczeństwo krwawienia z górnego odcinka przewodupokarmowego – inhibitory pompy protonowej Losec, Controloc i.v.
Upośledzona funkcja płytek krwi przez toksyny mocznicowe
Niebezpieczeństwo infekcji bakteryjnejKontrolować wystąpienie infekcji, poprzez posiewyKrwi, moczu, plwocinyAntybiotykoterapia
Ostre uszkodzenie nerek
Leczenie zachowawcze
Hiperkalemia Wlew 20% glukozy + 16 jednostek insuliny i.v. W przypadkach krytycznych 10 ml 10% glukuronianiu wapnia
i.v. przez 2 – 5 minut.Żywice jonowymienne – Resonium 1 x 30 g doustnie
(wlewka doodbytnicza)Furosemidum i.v. 1 amp. = 20 mg, 1 – 5 ampułek
(Hemodializa)
Ostre uszkodzenie nerekLeczenie zachowawcze
Obrzęk płucChory spocony, wystraszony, szybki oddech, duży wysiłek oddechowy, szybka akcja serca, osłuchowo świsty, furczenia,rzężenia na całymi polami płucnymi
Zmniejszona saturacja krwi tlenemW rtg zacienienia pęcherzykowe
Posadzić chorego, wstrzymać podawanie wlewów dożylnychTlen do oddychania duży przepływ 6l/min Morfina 2,5 – 5 mg przeciwlękowoNitrogliceryna dożylnie 2 – 10 mg/h i.v. (RR > 90 mmHg)Furosemid 12 amp. i.v.(Hemodializa, wentylacja mchaniczna)
Ostre uszkodzenie nerek
Leczenie zachowawcze
HiperfosfatemiaOgraniczyć spożycie potasu w diecieZwiązanie potasu w przewodzie pokarmowym
Calcium carbonicum 3 x 13 g/dobę do posiłków
HipokalcemiaRzadko objawowa w ostrej niewydolności nerekKwasica metaboliczna zmienia stosunek wapnia
zjonizowanego do nie zjonizowanegoCalcium carbonicum 3 x 13 g/dobę do posiłków
Ostre uszkodzenie nerek
Leczenie zachowawcze
Kwasica metabolicznaJeżeli HCO3 < 15 mmol/l – hemodializa
NiedokrwistośćErytropoetynaKrwawienia!!!Zaostrzenie choroby wieńcowej
Przetoczyć koncentrat krwinek czerwonychOcenić adaptację chorego do niedokrwistości
Ostre uszkodzenie nerek
Leczenie zachowawczeOdżywianie i nawodnienieOsoba dorosła potrzebuje 2500 ml nawodnienia na dobę
1500 mocz1000 oddychanie, pot
Nawodnienie dojelitowe jest preferowaneJeżeli nie można nawadniać dojelitowe – nawodnienie dożylne
1000 ml płynem bezelektrolitowym – 2 x 500 ml 10% glukozyPłyny elektrolitowe w zależności od diurezy
Ograniczyć podaż sodu i płynów d diecie przy zmniejszonej durezie
Przewlekła niewydolność nerek
Powolne pogorszenie funkcji wydzielniczej nerekw ciągu lat
Spadek wydzielania toksyn mocznicowychZaburzenia elektrolitowe, kawasowozasadowe i wodne
Przewlekła niewydolność nerek jest nieodwracalna!!!
Przewlekła choroba nerek
Przyczyny
CukrzycaKłębuszkowe zapalenie nerekOdmiedniczkowe zapalenie nerek
nefropatia refluksowakamica nerkowa
Nadciśnienie tętniczeWielotorbielowatość nerek (7%)
Przewlekła choroba nerek
Objawy
PNN pozostaje długo bezobjawowaObjawy zaczynają się późnoOsłabienieObrzęki podudziPodwyższone RRDuszność
Rozpoznanie
Stężenie kreatyniny (mocznika) we krwimężczyźni mają wyższą wartość kreatyniny, którazależy od masy mięśniowej
Przewlekła choroba nerek
Stadium GFR ml / min / 1,73 m2
1 > 902 60893 3059 umiarkowana
4 1529 ciężka
5 <15 terminalna niewydolność nerekwymaga leczenia nerkozastępczego
Przewlekła choroba nerek
CockcroftGault
1,2 x (140wiek) x masa ciałaeGFR =
stężenie kreatyniny w surowicy krwi ( mol/l)
Dla kobiet x 0,85
Stężene kreatyniny w surowicy krwi 120 mol/l70 letnia kobieta ważąca 60 kg eGFR = 36 ml / min30 letni mężczyzna ważący 90 kg eGFR = 99 ml / min
Przewlekła niewydolność nerek
Stadium GFRml / min / 1,73 m2
1 > 90 992 60893 3059 umiarkowana
4 1529 36 ciężka
5 <15 terminalna niewydolność nerekwymaga leczenia nerkozastępczego
Przewlekła choroba nerek
PNN wiąże się z dużą śmiertelnością z powodówsercowonaczyniowych
Śmiertelność ta rośnie z każdym stadium niewydolnościnerek i jest najwyższa u chorych wymagającychleczenia nerkozastępczego.
Przewlekła choroba nerek
Dzięki wczesnemu rozpoznaniu PchN można zapobiec postępowi do terminalnej niewydolności nerek
1) Jeżeli jest to możliwe należy usunąć przyczynę PNN
2) Leczenie nadciśnienia tętniczego zwalnia postęp PNNRola ACE inhibitorów – zmniejszenie białkomoczu – Zwolnienie progresji PNN
3) W cukrzycy dobre wyrównanie gospodarki Węglowodanowej zwalnia postęp nefropatii cukrzycowej
Przewlekła choroba nerek
U kogo należy wykonywać badania przesiewowe w kierunkuprzewlekłej niewydolności nerek?
Pomiar stężenia kreatyniny eGFR
Osoby ze znaną chorobą nerekOsoby z nadciśnieniem tętniczymOsoby z niewyjaśnionymi obrzękamiChoroby związane z miażdżycą – udar, choroba wieńcowa,
obwodowe zmiany miażdżycoweCukrzycaChoroby układowe: toczeń układowy, szpiczakZaburzenia odpływu moczu, kamica nerkowa
Przewlekła choroba nerek
Leczenie
Farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego
Leczenie przewodnienia
Leczenie niedokrwistości – erytropoetyna
Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowofosforanowejCalcium carbonicumPreparaty witaminy D3nerki są główną lokalizacją 1hydroksylazy witaminy D
Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego
Przewlekła choroba nerek
Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego
eGFR < 15 ml / min / 1,73 m2
Hiperkalemia K > 6,0 mmol/lKwasica metaboliczna HCO3 < 15 mmol/l
Objawy kliniczneOsłabienieDuszność ObrzękiTrudne do opanowania nadcisnienie tętnicze
Przewlekła choroba nerek
Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego
Należy rozpoczynać leczenie nerkozastępcze nie za późno (wyniszczenie organizmu mocznicą)Ale i nie za wcześnie (jakość życia, powikłania leczenia
nerkozastępczego)
Wybór metody leczenia nerkozastępczego
HemodializaDializa otrzewnowa(Transplantacja nerki)
Jeżeli jest kilka metod leczenia jednej choroby, to oznacza to, że żadna z nich nie jest idealna.
Przewlekła choroba nerek
Leczenie nerkozastępcze
Niewiele osób przeżywa 10 lat leczenia nerkozastępczego
Najlepsze rokowanie mają chorzy po przeszczepie nerki!!!
Przeżycie chorych dializowanych jest krótsze u chorych nacukrzycę typu 1 i 2.
Przewlekł choroba nerek
Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego
Hemodializa 3 x 4 h w tygodniuPasywność – lekarz i pielęgniarka zrobią to za mnieStrata czasuMusi być wytworzona przetoka tętniczo żylna – powikłaniaMusi być podawana heparyna, wkłuciePrzez 4 godziny usuwa się to gromadzi się przez 48 hHemodializa prowadzi do zmniejszenia diurezy nerkowej
Przewlekła choroba nerek
Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego
Dializa otrzewnowa4 wymiany na dobę po 2000 ml roztworu glukozyAktywne podejście – wizyta u lekarza raz na 6 tygodniPłyn w jamie otrzewnej, cewnik do dializy otrzewnowejCały czas usuwane są toksyny mocznicoweDłużej utrzymuje się własna diureza Przybór masy ciała – glukoza w płynie dializacyjnymNie trzeba stosować heparynyZapalenie otrzewnej jako powikłanie dializoterapii!!!
Przewlekła niewydolność nerek
Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego
Przeszczep nerkiRyzyko związane z zabiegiem
kwalifikacjaRyzyko związane z stosowaniem immunosupresji
wykluczenie ognisk zapalnychDostępność dawców
zgodność grupy krwi i układu HLA – AHLA – BHLA – DR
Przeszczep rodzinny – problemy etyczneZwiększone przeżycie i wyższa jakość życiaKonieczność stałego stosowania immunosupresji
– cyklosporyna A