Christian RichardChristian Richard
CHU BicêtreCHU Bicêtre
Université PARIS SUDUniversité PARIS SUD
CHOC CARDIOGENIQUECHOC CARDIOGENIQUE
CHOC CARDIOGENIQUEDéfinition
Manifestation d’une détérioration aiguë et durable de l’oxygénation tissulaire en rapport avec une défaillance prépondérante et le plus souvent exclusive de la pompe
cardiaque.
Survenue brutale sans mise en jeu efficace des mécanismes d’adaptation cardiaque et périphérique
CAUSES DU CHOC CARDIOGENIQUE
Infarctus du myocarde
choc primaire en rapport avec la taille de la nécrose infarctus du ventricule droit complications mécaniques :
- dysfonction ou rupture d’un pilier de la mitrale- communication inter ventriculaire - rupture de la paroi libre du ventricule
cardiopathie dilatée idiopathique contusion myocardique myocardite (infection, médicaments) rétrécissement aortique, cardiopathie
hypertrophique insuffisance aortique, insuffisance mitrale rétrécissement mitral, prothèse sténosante post-opératoire de chirurgie cardiaque
CAUSES DU CHOC CARDIOGENIQUE
Goldberg RJ et al N Engl J Med 1999, 340: 1162
Goldberg RJ et al N Engl J Med 1999, 340: 1162
CHOC CARDIOGENIQUE: DC, PA, PAPO
Activation sympathiqueSRA, endothéline, AVP
OAP cardiogénique Perfusion coronaire
Vasoconstrictionpériphérique tachycardie PIT W respiratoire PaO2
Post- charge VG
Augmentation de la demande myocardique en O2 Diminution de l’apport myocardique d’O2
Aggravation de l’ischémie myocardique
Hochman JS, Circulation 2003;107: 2998
troubles du rythme et de la conduction médicaments dépresseurs myocardiques et
bradycardisants arrêt d’un traitement à visée cardiologique hypoxémie hypovolémie, anémie aiguë sepsis ischémie myocardique Acidose ?
FACTEURS FAVORISANTS
Diagnostic/ choc primaire
Echocardiographie:• Étendue de la nécrose myocardique
– Cinétique de la paroi ventriculaire indemne– Critères évocateurs d’hypovolémie
Hémodynamique
– Index cardiaque bas (<2,2l/min/m2)– Pression artérielle pulmonaire d’occlusion élevée (>18 mmHg)– Différence arterio- veineuse en oxygène augmentée (>5,5 ml/dl)
Infarctus du VD
Absence d’oédème pulmonaire, turgescence spontanée des jugulaires.
ECG: sus décalage ST, précordiales droites, V4R Echocardiographie: tamponnade, VG, Hémodynamique
– Égalisation des pressions diastoliques de l’oreillette droite aux veines pulmonaires.
– POD> 10 mmHg et POD/PAPO> 0,8
Choc secondaire/complications mécaniques
• Rupture de la paroi libre du VG
• Rupture d’un pilier de la valve mitrale
• Rupture septale
PRISE EN CHARGE Oxygénothérapie, ventilation mécanique soulager la douleur appréciation de la volémie correction d’un trouble du rythmemédicaments inotropes positifs , vasoactifs contre pulsion diastolique par ballon intra-
aortique surveillance hémodynamique (clinique,
échocardiographique) et respiratoire cathétérisme artériel pulmonaire (SO2)
choc cardiogéniquechoc cardiogénique
hypoxémie hypoxémie WWrespresp diminution exagérée diminution exagérée de la Ppl de la Ppl
à l’inspirationà l’inspiration
risques risques ischémie ischémie
myocardique myocardique
risquesrisquesréduction réduction
VES VES
réduction réduction CaOCaO22
risquesrisqueshypoperfusionhypoperfusion
organes critiquesorganes critiques
La VM en rompant le cercle vicieux La VM en rompant le cercle vicieux prévient l’aggravation de la dysfonction cardiaque prévient l’aggravation de la dysfonction cardiaque
et de la défaillance circulatoireet de la défaillance circulatoire
VM dans le choc cardiogéniqueVM dans le choc cardiogénique
hypoxémie hypoxémie WWrespresp diminution exagérée diminution exagérée de la Ppl de la Ppl
à l’inspirationà l’inspiration
risques risques ischémie ischémie
myocardique myocardique
risquesrisquesréduction réduction
VES VES
réduction réduction CaOCaO22
risquesrisqueshypoperfusionhypoperfusion
organes critiquesorganes critiques
La VM en rompant le cercle vicieux La VM en rompant le cercle vicieux prévient l’aggravation de la dysfonction cardiaque prévient l’aggravation de la dysfonction cardiaque
et de la défaillance circulatoireet de la défaillance circulatoire
Ventilation Mécanique Corriger l’hypoxémie secondaire à l’effet shunt Mettre au repos les muscles respiratoires
(diminution de la consommation d’oxygène) Réduire l’importance de la dépression
inspiratoire intra thoracique observée en ventilation spontanée
Diminuer le retour veineux et la post- charge du ventricule gauche
Contre pulsion diastolique par ballon intra- aortique
Positionnement au niveau de l’aorte thoracique
Gonflement diastolique, rapide réduction de la post- charge VG après déflation en systole
Amélioration de la survie en association avec la reperfusion coronaire
CATECHOLAMINES ET EFFET INOTROPE POSITIF
• Dobutamine
• Dopamine
• Adrénaline
• Noradrénaline
• Association de catécholamines
DOBUTAMINE
Effet inotrope privilégiant la force sur la fréquence
5 à 30 μg/kg/mn: augmentation de 20 à 60 % du DC; effet modeste sur la pression artérielle moyenne
Augmentation du débit hépato splanchnique et de la perfusion de la muqueuse gastrique
Cardiac index vs oxygen-derived parameters for rational Cardiac index vs oxygen-derived parameters for rational
use of dobutamine Teboul et al. use of dobutamine Teboul et al. Chest 1993; 103:81-85Chest 1993; 103:81-85
in patients with in patients with
congestive heart congestive heart
failurefailure
0 5 10 150 5 10 15
Dobutamine dose Dobutamine dose (µg/kg/min)(µg/kg/min)
33
2.52.5
22
1.51.5
11
Cardiac Cardiac IndexIndex
**
**
**(L/min/m(L/min/m22))
DOPAMINEStimulation beta 1 et alpha 1 adrénergique
( > 5 μg/kg/mn)Correction de l’hypotension artérielle du choc.Augmentation du travail ventriculaire gaucheAugmentation de la fréquence cardiaqueRéduction du débit hépato- splanchnique et
muqueux gastrique
ADRENALINE
Stimulation des récepteurs beta 1 cardiaques et alpha 1 vasculaires
Effet inotrope puissant et effet vasoconstricteur à fortes doses
Doses habituelles : 0,1- 0,5 micro.g/kg/mnAugmentation majeure de la FCMajoration de l’hyperlactatémie Réduction du débit hépato-splanchnique
NORADRENALINE
Stimulation alpha 1 vasculaire et beta 1 cardiaque
Effet inotrope faible (pas d’effet sur le débit cardiaque, augmentation du travail ventriculaire)
Risque de chute du débit cardiaque?Aucun effet sur la circulation hépato-
splanchnique et la lactatémie
Reperfusion coronaire
• Thrombolyse
• Angioplastie coronaire
• Pontage aorto- coronaire
AHA/ Class1 recommandations
• 1. Intra-aortic balloon counterpulsation is recommended for STEMI patients when cardiogenic shock is not quickly reversed with pharmacological therapy. The IABP is a stabilizing measure for angiography and prompt revascularization. (Level of Evidence: B)
• 2. Intra-arterial monitoring
is recommended for the management of STEMI patients with cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)
AHA/ Class1 recommandations
• 3. Early revascularization either PCI or CABG, is recommended for patients less than 75 years old with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless further support is futile because of the patient’s wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. (Level of Evidence: A)
• 4. Fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with cardiogenic shock who are unsuitable for further invasive care and do not have contraindications to fibrinolysis. (Level of Evidence: B)
AHA/ Class1 recommandations
• 5. Echocardiography should be used to evaluate mechanical complications unless these are assessed by invasive measures. (Level of Evidence: C)
AHA/ Class IIa recommandations
• 1. Pulmonary artery catheter monitoring can be useful for the management of STEMI patients with cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)
• 2. Early revascularization, either PCI or CABG, is reasonable for selected patients 75 years or olderwith ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock.
Patients with good prior functional status who agree to invasive care may be selected for such an invasive strategy. (Level of Evidence: B)
CC Primaire, nécrose étendue
Coronarographie sous contrepulsion
Angioplastie coronaire
Succès
Correction du CC
oui non
Traitement médical
Échec ou absence d’indication
Discuter pontage Aorto- coronaire
Échec ou absence d’indication
Assistance circulatoire en vuede transplantation
PCI: percutaneous coronary intervention, IRA: infarct related artery